Гіпертонічна хвороба та вагітність жінок

Небезпека виношування вагітності при гіпертонічній хворобі в першу чергу пов’язана з ризиком поєднаного пізнього гестозу. Останній суттєво погіршує стан здоров’я жінки та може призвести до виникнення порушення мозкового кровообігу, тяжкої ретинопатії та відшарування сітківки, хронічної та гострої ниркової недостатності, набряку легень. На тлі приєднання пізнього гестозу часто спостерігаються пізнє переривання вагітності та передчасні пологи, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, внутрішньоутробна гіпоксія, гіпотрофія та загибель плода.
Поєднаний пізній гестоз зустрічається у 20-90% жінок із гіпертонічною хворобою. У хворих з високою стабільною гіпертензією гестоз, що приєднався, проявляється, як правило, ще більшим підвищенням АТ іноді досягає високих рівнів, як при злоякісній гіпертензії, і вкрай погано піддається терапії, тоді як набряки, а спочатку і протеїнурія, виражені незначно.
При гіпертонічній хворобі у матері рівень дитячої перинатальної патології та смертності дуже високий.
Виникнення важких ускладнень вагітності у хворих на гіпертонічну хворобу значною мірою пояснюється особливостями нейрогуморальної регуляції кровообігу та змінами гемодинаміки, що призводять до порушення стану матково-плацентарного комплексу. Як показали наші дослідження (І.М.Мелліна, 1992), у хворих на гіпертонічну хворобу, у порівнянні зі здоровими жінками, у період вагітності відбувається збільшення активності судинозвужувальних речовин: підвищується вміст реніну, ангіотензину II та простагландинів групи F2α у крові. Рівень біологічно активних речовин, що мають депресорну активність (простагландини групи Е), такий самий або навіть нижчий. Концентрація альдостерону в крові – гормону, що визначає об’ємні параметри кровообігу, також відповідає рівню у здорових вагітних або нижча, ніж у здорових.
Дисбаланс у системі простагландинів зі збільшенням вмісту речовин пресорної групи, чому на біохімічному рівні відводиться першорядна роль у розвитку пізнього гестозу, спостерігається у хворих з ІІ стадією хвороби, а також при помірній та тяжкій гіпертензії вже в першій половині вагітності. У жінок з І стадією захворювання та м’якою гіпертензією він виникає у другій половині вагітності.
У хворих на гіпертонічну хворобу, на відміну від здорових жінок, у міру збільшення терміну вагітності МОС зменшується, досягаючи найнижчих цифр на 28—32-му тижні, ОПСС значно зростає, зумовлюючи підвищення артеріального тиску в другій її половині.
У другій половині вагітності приблизно в однієї половини хворих спостерігається нормокінетичний тип кровообігу, а в іншої гіпокінетичний. Значне зниження МОС, що спостерігається у вагітних із гіпертонічною хворобою, призводить до зменшення кровопостачання плаценти. Поряд із зниженням МОС підвищення .ОПСС, дисбаланс у системі простаноїдів обумовлюють розлади мікроциркуляції. І те, й інше призводить до гіпоксії плаценти, яка, як відомо, є основою розвитку пізнього гестозу. Функціональні та структурні зміни плаценти є причиною гіпоксії та гіпотрофії плода.
Динамічний контроль за показниками центрального кровообігу, який може бути здійснений у клініці за допомогою методу реографії, що є доступним для лікаря, безпечним та необтяжливим для пацієнтки, дає можливість прогнозувати виникнення ускладнень вагітності у хворих на гіпертонічну хворобу, індивідуально підбирати лікування та здійснювати контроль за його адекватністю.
Ризик несприятливого результату вагітності для матері та плода залежить від тяжкості гіпертонічної хвороби, що визначає в ранні терміни вагітності допустимість її виношування.
Вагітність слід вважати допустимою (І група ризику) при гіпертонічній хворобі І стадії, м’якої гіпертензії, якщо в І триместрі спостерігається гіпотензивний вплив вагітності.
Вагітність умовно допустима (ІІ група ризику) у жінок з І або ІІ стадією хвороби, м’якою гіпертензією, але за відсутності гіпотензивного впливу вагітності у ранні терміни.
За умови постійного висококваліфікованого спостереження та лікування таких хворих можливий сприятливий результат вагітності.
Вагітність категорично протипоказана (III група ризику) при: 1) помірній та тяжкій гіпертензії; 2) гіпертонічної хвороби ІІІ стадії; 3) злоякісному перебігу гіпертензії.
Показаннями до переривання вагітності в пізні терміни є:
1) злоякісний перебіг гіпертонічної хвороби;
2) перехід захворювання під час вагітності до III стадії або прогресування органних уражень при III стадії хвороби (поява або прогресування енцефалопатії, порушень мозкового кровообігу, гіпертонічної ангіопатії сітківки та ін.);
3) тяжка артеріальна гіпертензія, що не піддається медикаментозній корекції;
4) повторні гіпертонічні кризи під час вагітності;
5) важкий пізній гестоз, що не піддається терапії;
6) виражена внутрішньоутробна гіпоксія та (або) гіпотрофія плода, що не піддається лікуванню, у вагітних з гіпертензією.
Для забезпечення задовільного самопочуття, запобігання прогресу хвороби та виникнення її ускладнень, а також зниження ризику розвитку пізнього гестозу та порушення стану плода та новонародженого вагітні з гіпертонічною хворобою потребують постійного лікування. Гіпотензивні препарати, що використовуються, не повинні викликати тяжких побічних реакцій у матері, негативно впливати на плід, погіршувати матково-плацентарний кровотік, а також порушувати нормальний перебіг вагітності та пологів. Зважаючи на патогенетичні особливості артеріальної гіпертензії у вагітних, при проведенні тривалої терапії необхідно застосовувати гіпотензивні засоби, механізм дії яких пов’язаний зі зниженням ОПСС, а не МОС. Важливо враховувати індивідуальну гемодинамічну реакцію хворої на препарати, а також підходити до лікування диференційовано залежно від типу гемодинаміки – нормо- чи гіпокінетичного.
Хоча оцінки безпеки для плода тривалого призначення різних гіпотензивних засобів у світі не зовсім однакові, однозначно визнано, що найменш небезпечним для вагітних є використання метилдофи (допегіту), тоді як застосування блокаторів ангіотензинперетворюючого ферменту (каптоприлу, лізиноприлу, еналаприлу та їх аналогів) ІІІ триместрах вагітності пов’язано з великим ризиком порушення стану або загибелі плода, у зв’язку з чим не можна призначати їх. У вагітних не слід також довго використовувати такі широко застосовувані в терапії препарати, як некардіоселективні без внутрішньої симпатоміметичної активності β-адреноблокатори (пропранолол, або обзидан, або анаприлін), сечогінні засоби (салуретики, верошпірон), резерпін, оскільки їх гіпотензивна дія переважно зі зниженням МОС. До того ж, пропранолол може спричинити загрозу переривання вагітності. Резерпін, маючи безліч побічних ефектів для організму матері, при застосуванні незадовго до пологів може негативно впливати на плід, викликаючи тяжке порушення стану новонародженого (резерпіновий симптомокомплекс).
Беручи до уваги вплив препаратів на організм матері та плода, ступінь їх вивченості, а також доступність, з величезної кількості гіпотензивних препаратів, що існують в даний час, ми рекомендуємо для тривалого застосування у вагітних з гіпертонічною хворобою метилдофу (допегіт), клофелін (клонідин, гемітон), апресин (гідралазин), ніфедипін (корінфар, адалат, кордафен).
При лікуванні вагітних із нормокінетичбським типом гемодинаміки (МОС = 6-9 л/хв) гіпотензивними препаратами I лінії є допегіт або клофелін. У тих випадках, коли при їх використанні зниження артеріального тиску відбувається внаслідок зменшення МОС або гіпотензивний ефект недостатній, їх доцільно поєднувати з апресином чи коринфаром.
У вагітних з гіпокінетичним типом кровообігу (МОС<6 л/хв) крім зазначеної гіпотензивної терапії необхідно застосовувати засоби, що покращують органний кровотік та мікроциркуляцію (реополіглюкін у поєднанні з гепарином, курантил або дипіридамол).
З метою профілактики розвитку пізнього гестозу та порушень стану плода у хворих з гіпертонічною хворобою, крім раціональної ранньої гіпотензивної терапії, слід також проводити заходи щодо нормалізації обміну простагландинів. Для цього використовують малі дози ацетилсаліцилової кислоти (0,125 г 1 раз на добу) у поєднанні з курантилом (75-25 мг 3 рази на добу). При тяжкій гіпертензії, ІІ стадії хвороби вказану терапію слід починати з 14 тижнів вагітності, а при м’якій гіпертензії, І стадії хвороби – з 28 тижнів вагітності і проводити її постійно до пологів.
Для усунення гіпертонічного кризу або швидкого зниження значно підвищеного АТ у вагітних з гіпертонічною хворобою показано сублінгвальне застосування клофеліну (0,075-0,15 мг), а потім коринфару (10 мг). Можливе внутрішньовенне введення дибазолу (1 % розчину від 2 до 8 мл), внутрішньовенне або внутрішньом’язове введення магнію сульфату (10-20 мл 25 % розчину), внутрішньовенне застосування еуфіліну (2,4 % розчину – 10 мл), внутрішньовенне або внутрішньом’язове введення клофеліну (1 % розчину 0,5-1 мл), призначення гангліоблокаторів (5 % розчину пентаміну від 0,1 до 1 мл внутрішньовенно титровано), аміназину (2,5 % розчину від 0,1 до 1 мл внутрішньовенно титровано).
Терапія поєднаних пізніх гестозів на тлі гіпертонічної хвороби полягає у проведенні заходів щодо покращення мікроциркуляції, реологічних властивостей крові та поповнення ОЦК, для чого використовують рефортан або реополіглюкін у поєднанні з гепарином; призначають курантил перорально або внутрішньовенно крапельно, а також паралельно прийом гіпотензивних препаратів, що знижують ОПСС і седативну дію (клофелін або метилдофа, їх поєднання з коринфаром, апресином). У ряді тяжких випадків призначають також внутрішньовенно або внутрішньом’язово нейролептичні засоби – аміназин або дроперидол. При дуже високому АТ (діастолічний АТ вище 130 мм рт.ст.), що погано піддається корекції, доцільно внутрішньовенне краплинне введення натрію нітропрусиду, дозування та швидкість введення якого ретельно контролюють з урахуванням рівня АТ.
Лікування пізнього гестозу проводять лише за умов стаціонару. Вибір тих чи інших засобів, їхню дозу, тривалість призначення визначають у кожному конкретному випадку індивідуально. Лікування тяжких поєднаних форм гестозу необхідно проводити в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії.
Розродження у хворих на гіпертонічну хворобу при доношеній вагітності слід планувати через природні родові шляхи самостійно при невираженій тяжкості хвороби (гіпертонічна хвороба I або II стадії, м’яка гіпертензія) та хорошій корекції АТ (коливання АТ у межах норми — прикордонної зони), а також за відсутності ознак приєднання гестозу або мінімальної їхньої вираженості та відсутності явищ внутрішньоутробного страждання плода.
Показаннями до розродження шляхом операції кесаревого розтину при доношеній вагітності є III стадія хвороби, помірна та тяжка гіпертензія навіть при адекватній корекції АТ, некоригований АТ при м’якій гіпертензії, тяжкий гестоз, внутрішньоутробне страждання плоду, акушерська ситуація, що не дозволяє розраховувати на природні родові шляхи.
При передчасних пологах план їхнього ведення вирішується індивідуально у кожної хворої з урахуванням ступеня тяжкості стану жінки, терміну вагітності та стану плода.