Гіпертонічний криз

Гіпертонічний криз – це стан, що супроводжується раптовим критичним підвищенням артеріального тиску, на фоні якого можливі нейровегетативні розлади, порушення церебральної гемодинаміки, розвиток гострої серцевої недостатності. Гіпертонічний криз протікає з головними болями, шумом у вухах і голові, нудотою та блюванням, порушеннями зору, пітливістю, загальмованістю, розладами чутливості та терморегуляції, тахікардією, перебоями в серці і т. д. Діагностика гіпертонічного кризу ґрунтується на показниках клінічних проявів , даних аускультації, ЕКГ Заходи з усунення гіпертонічного кризу включає постільний режим, поступове контрольоване зниження артеріального тиску з використанням медикаментів (антагоністів кальцію, інгібіторів АПФ, вазодилататорів, сечогінних засобів тощо).

Гіпертонічний криз розцінюється в кардіології як невідкладний стан, що виникає при раптовому, індивідуально надмірному стрибку артеріального тиску (систолічного та діастолічного). Гіпертонічний криз розвивається приблизно у 1% пацієнтів із артеріальною гіпертензією. Гіпертонічний криз може тривати від кількох годин до кількох діб і призводити не лише до виникнення минучих нейровегетативних розладів, а й порушень церебрального, коронарного та ниркового кровотоку.

При гіпертонічному кризі суттєво зростає ризик тяжких життєзагрозних ускладнень (інсульту, субарахноїдального крововиливу, інфаркту міокарда, розриву аневризми аорти, набряку легень, гострої ниркової недостатності та ін.). При цьому пошкодження органів-мішеней може розвиватися на висоті гіпертонічного кризу, так і при швидкому зниженні АТ.

Зазвичай гіпертонічний криз розвивається на фоні захворювань, що протікають з артеріальною гіпертензією, проте може виникати без попереднього стійкого підвищення АТ. Гіпертонічні кризи виникають приблизно у 30% пацієнтів із гіпертонічною хворобою. Найчастіше вони зустрічаються:

За наявності вищезгаданих умов спровокувати розвиток гіпертонічного кризу можуть емоційне збудження, метеорологічні чинники, переохолодження, фізичні навантаження, зловживання алкоголем, надмірне споживання з їжею кухонної солі, порушення електролітного балансу (гіпокаліємія, гіпернатріємія).

Механізм розвитку гіпертонічних кризів за різних патологічних станів неоднаковий. В основі гіпертонічного кризу при есенціальній гіпертензії лежить порушення нейрогуморального контролю змін судинного тонусу та активізація симпатичного впливу на систему кровообігу. Різке підвищення тонусу артеріол сприяє патологічному приросту артеріального тиску, що створює додаткове навантаження на механізми регуляції периферичного кровотоку.

Гіпертонічний криз при феохромоцитомі зумовлений підвищенням рівня катехоламінів у крові. При гострому гломерулонефриті слід говорити про ниркові (зниження ниркової фільтрації) та позаниркові фактори (гіперволемія), що зумовлюють розвиток кризу. У разі первинного гіперальдостеронізму підвищена секреція альдостерону супроводжується перерозподілом електролітів в організмі: посиленим виведенням калію з сечею та гіпернатріємією, що зрештою призводить до підвищення периферичного опору судин тощо.

Таким чином, незважаючи на різні причини, загальними моментами механізму розвитку різних варіантів гіпертонічних кризів є артеріальна гіпертензія і порушення регуляції судинного тонусу.

Гіпертонічні кризи класифікуються за кількома принципами. З урахуванням механізмів підвищення АТ виділяють гіперкінетичний, гіпокінетичний та еукінетичний типи гіпертонічного кризу:

• Гіперкінетичні кризи характеризуються збільшенням серцевого викиду при нормальному чи зниженому тонусі периферичних судин – у разі відбувається підвищення систолічного тиску.
• Механізм розвитку гіпокінетичного кризу пов’язаний зі зниженням серцевого викиду та різким збільшенням опору периферичних судин, що призводить до переважного підвищення діастолічного тиску.
• Еукінетичні гіпертонічні кризи розвиваються при нормальному серцевому викиді та підвищеному тонусі периферичних судин, що спричиняє різкий стрибок як систолічного, так і діастолічного тиску.

За ознакою оборотності симптомів розрізняють неускладнений та ускладнений варіант гіпертонічного кризу. Про останнє говорять у тих випадках, якщо гіпертонічний криз супроводжується поразкою органів-мішеней і є причиною геморагічного або ішемічного інсульту, енцефалопатії, набряку мозку, гострого коронарного синдрому, серцевої недостатності, розшаровування аневризми аорти, гострого інфаркту міокарда, еклам д. Залежно від локалізації ускладнень, що розвинулися на тлі гіпертонічного кризу, останні поділяються на кардіальні, церебральні, офтальмологічні, ренальні та судинні. З урахуванням переважаючого клінічного синдрому розрізняють нейровегетативну, набряклу та судомну форму гіпертонічних кризів.

Нейро-вегетативна форма

Гіпертонічний криз з величезним переважанням нейро-вегетативного синдрому пов’язані з різким значним викидом адреналіну і зазвичай розвивається внаслідок стресової ситуації. Нейро-вегетативний криз характеризується збудженою, неспокійною, нервозною поведінкою хворих. Відзначаються підвищена пітливість, гіперемія шкіри обличчя та шиї, сухість у роті, тремор рук. Перебіг даної форми гіпертонічного кризу супроводжується яскраво вираженими церебральними симптомами: інтенсивними головними болями (розлитими або локалізованими в потиличній або скроневій ділянці), відчуттям шуму в голові, запамороченням, нудотою та блюванням, погіршенням зору («завіса») .

При нейро-вегетативної формі гіпертонічного кризу виявляється тахікардія, переважне підвищення систолічного артеріального тиску, збільшення пульсового тиску. У період розв’язання гіпертонічного кризу відзначається прискорене сечовипускання, у процесі якого виділяється підвищений обсяг світлої сечі. Тривалість гіпертонічного кризу становить від 1 до 5 годин; загроза життю пацієнта зазвичай немає.

Набрякова форма

Набрякла, або водно-сольова форма, гіпертонічний криз частіше зустрічається у жінок з надмірною вагою. В основі кризу лежить дисбаланс ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, що регулює системний та нирковий кровотік, сталість ОЦК та водно-сольового обміну. Пацієнти з набряковою формою гіпертонічного кризу пригнічені, апатичні, сонливі, погано орієнтовані в обстановці та часі. При зовнішньому огляді звертає увагу блідість шкірних покривів, одутлість обличчя, набряклість повік та пальців рук.

Зазвичай гіпертонічному кризу передує зменшення діурезу, м’язова слабкість, перебої у роботі серця (екстрасистоли). При набряковій формі гіпертонічного кризу відзначається рівномірне підвищення систолічного та діастолічного тиску або зменшення пульсового тиску за рахунок великого приросту діастолічного тиску. Водно-сольовий гіпертонічний криз може тривати від кількох годин до доби і також має відносно сприятливий перебіг.

Нейро-вегетативна та набрякова форми гіпертонічного кризу іноді супроводжуються онімінням, відчуттям печіння та стягування шкіри, зниженням тактильної та больової чутливості; у важких випадках – минущими геміпарезами, диплопією, амаврозом.

Судомна форма

Найбільш важкий перебіг властивий судомній формі гіпертонічного кризу (гострої гіпертонічної енцефалопатії), що розвивається при порушенні регуляції тонусу мозкових артеріол у відповідь на різке підвищення системного артеріального тиску. Набряк мозку, що виникає при цьому, може триматися до 2-3 діб. На висоті гіпертонічного кризу у хворих відзначаються клонічні та тонічні судоми, непритомність. Деякий час після закінчення нападу хворі можуть залишатися в несвідомому стані або дезорієнтовані; зберігається амнезія і минущий амавроз. Судомна форма гіпертонічного кризу може ускладнюватися субарахноїдальним або внутрішньомозковим крововиливом, парезами, комою та летальним кінцем.

Про гіпертонічний криз слід думати при підйомі АТ вище індивідуально переносимих значень щодо раптового розвитку, наявності симптомів кардіального, церебрального і вегетативного характеру. При об’єктивному обстеженні може виявлятися тахікардія або брадикардія, порушення ритму (частіше екстрасистолія), перкуторне розширення меж відносної тупості серця вліво, аускультативні феномени (ритм галопу, акцент або розщеплення II тону над аортою, вологі хрипи у легенях, тверде).

Артеріальний тиск може підвищуватися різною мірою, як правило, при гіпертонічному кризі воно вище 170/110-220/120 мм рт. ст. Вимірювання артеріального тиску проводиться кожні 15 хвилин: спочатку на обох руках, потім на руці, де воно вище. При реєстрації ЕКГ оцінюється наявність порушень серцевого ритму та провідності, гіпертрофії лівого шлуночка, осередкових змін.

Для здійснення диференціальної діагностики та оцінки тяжкості гіпертонічного кризу до обстеження пацієнта можуть залучатись фахівці: кардіолог, офтальмолог, невролог. Обсяг та доцільність додаткових діагностичних досліджень (ЕхоКГ, РЕГ, ЕЕГ, добове моніторування АТ) встановлюється індивідуально.

Гіпертонічні кризи різного типу та генезу потребують диференційованої лікувальної тактики. Показаннями до госпіталізації в стаціонар служать гіпертонічні кризи, що не купуються, повторні кризи, необхідність проведення додаткових досліджень, спрямованих на уточнення природи артеріальної гіпертензії.

При критичному підйомі артеріального тиску хворому забезпечується повний спокій, постільний режим, спеціальна дієта. Чільне місце в усуненні гіпертонічного кризу належить екстреній медикаментозній терапії, спрямованій на зниження артеріального тиску, стабілізацію судинної системи, захист органів-мішеней.

1. Зниження артеріального тиску. Для зниження значень артеріального тиску при неускладненому гіпертонічному кризі використовуються блокатори кальцієвих каналів (ніфедипін), вазодилататори (нітропрусид натрію, діазоксид), інгібітори АПФ (каптоприл, еналаприл), β-адреноблокатори (лабеталолід) і агоналідінзолін (абетонілов), агоніоблокатори (лабеталол) і ін. . Надзвичайно важливо забезпечити плавне, поступове зниження артеріального тиску: приблизно на 20-25 % від вихідних значень протягом першої години, протягом наступних 2-6 ​​годин – до 160/100 мм рт. ст. В іншому випадку, при надмірно швидкому зниженні, можна спровокувати розвиток гострих судинних катастроф.
2. Симптоматичне лікування. Включає кисневу терапію, введення серцевих глікозидів, діуретиків, антиангінальних, протиаритмічних, протиблювотних, заспокійливих, знеболювальних, протисудомних засобів. Доцільно проведення сеансів гірудотерапії, що відволікають процедур (гарячі ванни для ніг, грілка до ніг, гірчичники).

Можливими наслідками лікування гіпертонічного кризу є:

• покращення стану (70%) – характеризується зниженням рівня АТ на 15-30% від критичного; зменшенням вираженості клінічних проявів. Необхідність у госпіталізації відсутня; потрібний підбір адекватної гіпотензивної терапії в амбулаторних умовах.
• прогресування гіпертонічного кризу (15%) – проявляється наростанням симптоматики та приєднанням ускладнень. Потрібна госпіталізація до стаціонару.
• відсутність ефекту від лікування – відсутня динаміка зниження рівня артеріального тиску, клінічні прояви не наростають, але й не купіруються. Необхідна зміна лікарського препарату чи госпіталізація.
• ускладнення ятрогенного характеру (10-20%) – виникають при різкому або надмірному зниженні АТ (артеріальна гіпотонія, колапс), приєднанні побічних ефектів від лікарських препаратів (бронхоспазм, брадикардія та ін.). Показано госпіталізації з метою динамічного спостереження або проведення інтенсивної терапії.

При наданні своєчасної та адекватної медичної допомоги прогноз при гіпертонічному кризі умовно сприятливий. Випадки летального результату пов’язані з ускладненнями, що виникають і натомість різкого підйому АТ (інсульт, набряк легень, серцева недостатність, інфаркт міокарда та інших.).

Для попередження гіпертонічних кризів слід дотримуватись рекомендованої гіпотензивної терапії, регулярно контролювати АТ, обмежити кількість споживаної солі та жирних продуктів, стежити за масою тіла, виключити прийом спиртного та куріння, уникати стресових ситуацій, збільшити фізичну активність.

При симптоматичній артеріальній гіпертонії потрібні консультації вузьких фахівців – невролога, ендокринолога, нефролога.