Гіпертрофічний рубець

Гіпертрофічний рубець – це надмірне розростання фіброзної сполучної тканини при патологічному загоєнні шкірної рани. Косметичний дефект утворюється при великих ураженнях шкіри з нерівними краями, вродженої схильності, неадекватної хірургічної допомоги та надмірного натягу тканин. Рубець виступає на кілька міліметрів над шкірою, має червоний або рожевий колір, за формою та розмірами відповідає рані. Діагностика проводиться шляхом огляду, у сумнівних ситуаціях призначається патоморфологічне дослідження. Корекцію гіпертрофічних шрамів виконують ін’єкціями, методами кріо- та лазерної деструкції, пластичної хірургії.

Фізіологічна регенерація повинна завершуватися утворенням нормотрофічного рубця, який не виступає над рівнем шкіри та згодом стає майже непомітним. Однак у багатьох пацієнтів спостерігаються порушення регенераторних процесів, тому гіпертрофічні рубці – серйозна проблема всім напрямів сучасної хірургії. Видимий естетичний недолік і складності корекції пояснюють високу актуальність гіпертрофічних шрамів, вимагають від лікарів розробки нових методів їх ефективного маскування і видалення.

Характер рубцювання і зовнішній вигляд рани, що загоїлася, багато в чому визначається етіологією шкірного пошкодження. З причин появи рубці бувають посттравматичні, післяопераційні, що утворилися дома патологічних шкірних елементів чи внаслідок променевої терапії. Формуванню патологічного гіпертрофічного шраму дома рани сприяють такі чинники:

• Характер ушкодження. Патологічні рубці частіше виникають при рваних, розміжених та укушених ранах, коли травматизація шкіри відповідає лініям Лангера. Сприяючим фактором є загоєння вторинним натягом, нагноєння та запалення місця травми.
• Надлишковий натяг тканин. Така ситуація зустрічається при ушиванні та пластичній корекції рубця без пересадки шкіри, коли власні тканини пацієнта стягуються для закриття дефекту. У місці натягу порушується утворення структурної сполучної тканини, виникають гіпертрофічні явища.
• Небезпечна локалізація. Патологічні рубці в основному утворюються по передній поверхні шиї в області мочки вуха. Це різними механічними властивостями шкіри різних ділянках тіла, що надає значну роль процеси регенерації.
• Схильність до патологічного рубцювання. Доведено генетичні та імунні варіанти схильності до утворення гіпертрофічних та келоїдних рубців. У таких пацієнтів патологічні шрами утворюються навіть за відсутності інших факторів, що провокують.

Класичне загоєння рани триває до 1 року, завершується утворенням рубця. У перші 10 діб спостерігається гостре запалення, яке наступного місяця призводить до активного фібринолізу та утворення пухкої сполучної тканини. Протягом 2-3 місяців після шкірного пошкодження тканини ущільнюються, утворюється міцний шрам. Остаточна перебудова рубця відбувається 4-12 місяців, саме в цей період з’являються гіпертрофічні зміни.

При гіпертрофічному процесі незріла сполучна тканина розташовується у субепідермальному шарі. Патоморфологічно вона представлена ​​тонкими пучками колагену, окремими еластиновими волокнами, надмірною кількістю позаклітинного матриксу. Спостерігається велика кількість плазматичних клітин, але гігантські фібробласти відсутні. Зверху освіта вкрита рівним шаром епідермісу.

Гіпертрофічний рубець – один із класичних варіантів шрамів, згідно з клініко-морфологічною систематизацією. У практичній дерматології використовуються інші види класифікації, щоб найбільш точно описати особливості шкірної регенерації і підібрати методи корекції патологічних випадків. Існує кілька критеріїв систематизації рубцевих змін:

• За вікомДозвілля: незрілі (до 3 місяців), помірно зрілі (3-12 місяців), зрілі (старші 1 року).
• За конфігурацією: лінійні, дугоподібні, зигзагоподібні, зірчасті та інші варіанти неправильної форми
• За кольором: рожеві, багряно-червоні, ціанотичні, білуваті, пігментовані.
• По розміру: малі (до 1 см), середні (1-2 см), великі (до 4,5 см), великі (більше 4,5 см).

Такий тип шраму починає зростати через 3-4 тижні після травми, його збільшення у розмірах продовжується в середньому 5-6 місяців. Гіпертрофічний рубець має червонуватий або синюшний відтінок, за розміром і формою відповідає межам рани, що піднімається над поверхнею здорової шкіри не більше ніж на 4 мм. Згодом освіта набуває світло-рожевого або тілесного відтінку, через 12-18 місяців можлива його часткова спонтанна регресія.

Поверхня гіпертрофічного рубця нерівна з ділянками, що виступають, шкіра над ним матова. Його контури чітко окреслені, проте краї плавно переходять на оточуючі покриви шкіри і поступово зливаються з ними. У місцях постійного тертя шрам покривається орогів нашаруваннями і невеликими виразками. При цьому пацієнта турбує болючість, сильний свербіж, мокнутий або виділення сукровиці.

Гіпертрофічні рубці не загрожують життю та здоров’ю людини. Їх основною проблемою є косметичний дефект, особливо при локалізації на обличчі та відкритих ділянках тіла. Великі та помітні шрами позначаються на психологічному стані пацієнтів, викликають проблеми із соціалізацією, стають перешкодою для побудови стосунків із протилежною статтю.

Неприємні наслідки спостерігаються при розташуванні рубця у місці постійної травматизації. Внаслідок механічного тертя на його поверхні, що піднімається, виникають рани і виразки, які можуть інфікуватися з розвитком вторинних бактеріальних ускладнень. Також виникають явища гіперкератозу, які посилюють неестетичний вигляд рубцевої тканини.

При утворенні гіпертрофічних рубців показано обстеження у лікаря-дерматолога та хірурга. У більшості ситуацій діагноз встановлюють виходячи з фізикального огляду: визначаються зовнішні характеристики шраму, умови його появи, наявність суб’єктивної симптоматики. За згодою пацієнта проводиться фотографування ураженої ділянки тіла для відстеження динаміки змін. Додаткові методи діагностики:

• УЗД м’яких тканин. Сонографія призначається, щоб оцінити товщину та глибину залягання рубцевої тканини, дослідити характер та повноту загоєння рани, виключити ускладнення.
• Патоморфологічне дослідження. Для вивчення структури гіпертрофічного рубця проводиться світлова та електронна мікроскопія, мікроскопічна морфометрія. Дослідження потрібні при труднощах диференціювання різних видів шрамів, необхідності виключити інші шкірні патології.

Диференційна діагностика

У клінічній практиці необхідно відрізняти гіпертрофічні та келоїдні рубці, які мають велику зовнішню схожість та патоморфологічні ознаки. На келоїдний тип шраму вказує поширення сполучної тканини за межі ушкодження, що продовжується зростання протягом багатьох місяців і навіть років, інтенсивні суб’єктивні відчуття (свербіж, печіння, болючість). Патоморфологічно келоїд характеризується атиповими гігантськими фібробластами.

Консервативна терапія

Немає загальноприйнятого протоколу корекції патологічної рубцевої тканини. Програма лікування підбирається індивідуально для кожного пацієнта, виходячи з клінічних особливостей, локалізації, давності освіти та інших характеристик гіпертрофічного рубця. Невеликі освіти вдається скоригувати нехірургічними методиками, найефективніші з яких:

• Локальна компресійна терапія. Силіконові пластини, що тиснуть, і еластичні бинти уповільнюють розростання рубцевих тканин, сприяють утворенню шрамів нормотрофічного типу.
• Ін’єкції кортикостероїдів. При невеликих нових шрамах гормони пригнічують надмірне утворення фібробластів і колагену, уповільнюють темпи зростання сполучної тканини. Уколи глюкокортикоїдів проводяться, поки рубець не зрівняється по висоті з поверхнею шкіри.
• Фізіотерапія. Для скорочення обсягу сполучнотканинних волокон застосовуються фібринолітичні ферменти (лідаз, колагеназ), які вводяться методами електрофорезу та ультрафонофорезу.
• Кріодеструкція. Для неінвазивного видалення гіпертрофічного рубця застосовується рідкий азот, який наноситься на осередок ураження, заморожує патологічні тканини та руйнує їх. Досягнення хорошого косметичного ефекту проводиться кілька сеансів.
• Лазерне шліфування. Корекція гіпертрофічних розростань виконується абляційними лазерами, які видаляють неструктурну сполучну тканину та згладжують контури шраму. В основному застосовується фракційний метод лазерного шліфування, який відрізняється коротким періодом реабілітації.

Хірургічне лікування

Оперативна корекція рубцевих тканин показана при неефективності лікарських та малоінвазивних методів лікування. Хірургічне втручання спрямовано висічення патологічних розростань сполучної тканини, ліквідацію надмірного натягу шкіри. Побічні ранові дефекти закриваються за допомогою місцевих або переміщених шкірних клаптів, дермотензії із застосуванням тканинних еспандерів.

Невеликі за розміром гіпертрофічні рубці успішно коригуються ін’єкційними, апаратними чи хірургічними методиками. При великих шрамах та генетичній схильності до патологічної регенерації прогноз менш сприятливий: комплексна терапія зменшує розміри та бугристість рубця, проте досягти нормотрофії та повністю приховати дефект часто не вдається.

Профілактика патологічного рубцювання полягає у своєчасній та кваліфікованій допомозі хірургів при серйозних травмах, адекватній іммобілізації в ранньому періоді загоєння, дотриманні етапності хірургічного лікування. При великих пошкодженнях шкірного покриву від початку лікування потрібна консультація пластичного хірурга для вибору оптимального методу закриття дефектів, щоб мінімізувати формування шрамів.