Гіпертрофія піднебінних мигдаликів

Гіпертрофія піднебінних мигдаликів – Збільшення розмірів лімфоїдних утворень, розташованих між передніми і задніми дужками м’якого піднебіння, без ознак запальних змін. Клінічні прояви – дискомфорт при ковтанні, погіршення носового та ротового дихання, хропіння, гугнявість, спотворення мови, дисфагія. До основних діагностичних критеріїв відносяться анамнестичні відомості, скарги, результати фарингоскопії та лабораторних тестів. Терапевтична тактика залежить від вираженості гіпертрофії і полягає у медикаментозному, фізіотерапевтичному лікуванні або виконанні тонзилектомії.

Гіпертрофія піднебінних мигдаликів – поширене захворювання, яке зустрічається у 5-35% від населення. Близько 87% всіх пацієнтів становлять діти та підлітки віком від 3 до 15 років. Серед людей середнього та старшого віку подібні зміни трапляються вкрай рідко. Часто цей стан поєднується зі збільшенням носоглоткової мигдалини – аденоїдами, що свідчить про загальну гіперплазію лімфоїдної тканини. Поширеність патології в дитячій популяції асоційована з високою захворюваністю на ГРВІ. Гіперплазія лімфоїдної тканини глотки з однаковою частотою виявляється серед представників чоловічої та жіночої статі.

У сучасній отоларингології гіпертрофію піднебінних мигдаликів розглядають як компенсаторну реакцію. Розростання лімфоїдної тканини може передувати стану, що супроводжуються імунодефіцитом. Як правило, збільшення мигдалин обумовлено:

• Запальними та інфекційними захворюваннями. Піднебінні мигдалики – це орган, у якому відбувається первинний контакт з антигеном, його ідентифікація, а також формування місцевої та системної імунної відповіді. Найчастіше гіпертрофію викликають ГРВІ, рецидивуючий перебіг запальних патологій рота та глотки (аденоїдиту, стоматиту, карієсу, фарингіту тощо), інфекційні хвороби дитячого віку (кір, кашлюк, скарлатина та інші).
• Зниження імунітету. Сюди відносяться всі захворювання та фактори, здатні знижувати місцевий імунітет та загальні захисні сили організму – гіповітаміноз, нераціональне харчування, погана екологічна обстановка, переохолодження мигдалин при ротовому диханні та ендокринні захворювання. Серед останньої групи найбільшу роль відводять недостатності кори надниркових залоз та вилочкової залози.
• Лімфатико-гіпопластичний діатез. Цей варіант аномалії конституції проявляється схильністю до дифузної гіперплазії лімфоїдної тканини. Також для цієї групи пацієнтів характерний імунодефіцит, порушення реактивності та адаптації організму до впливу факторів довкілля.

Для дітей віком до 3-4 років властива недостатність клітинного імунітету як дефіциту Т-хелперов. Це, у свою чергу, перешкоджає трансформації В-лімфоцитів у плазматичні клітини та виробленні антитіл. Постійний контакт із бактеріальними та вірусними антигенами призводить до надмірної продукції функціонально незрілих Т-лімфоцитів лімфоїдними фолікулами мигдаликів та їх гіперплазії. Інфекційні та запальні захворювання носоглотки супроводжуються посиленою продукцією слизу. Вона, стікаючи по задній стінці глотки, подразнює на піднебінні мигдалики, викликаючи їх гіпертрофію. При лімфатико-гіпопластичному діатезі, крім стійкої гіперплазії всієї лімфоїдної тканини організму, спостерігається її функціональна недостатність, що зумовлює підвищену схильність до алергії та інфекційних захворювань. Важливу роль патогенезі захворювання грають алергічні реакції, які викликають дегрануляцію мастоцитів, скупчення в паренхімі піднебінних мигдаликів великої кількості еозинофілів.

Відповідно до діагностичних критеріїв Преображенського Б. С., виділяють 3 ступеня збільшення піднебінних мигдаликів:

• І ст. – тканини мигдаликів займають менше 1/3 відстані від краю передньої піднебінної дужки до язичка або серединної лінії зіва.
• ІІ ст. – гіпертрофована паренхіма заповнює 2/3 вищезгаданої відстані.
• ІІІ ст. – мигдалики доходять до язичка м’якого піднебіння, стикаються між собою або заходять один за одного.

За механізмом розвитку виділяють такі форми захворювання:

• Гіпертрофічна форма. Зумовлена ​​віковими фізіологічними змінами чи конституційними аномаліями.
• Запальна форма. Супроводжує інфекційні та бактеріальні захворювання порожнини рота та носоглотки.
• Гіпертрофічно-алергічна форма. Виникає і натомість алергічних реакцій.

Перші прояви захворювання – відчуття дискомфорту при ковтанні та відчуття стороннього тіла у горлі. Так як збільшення піднебінних мигдаликів часто поєднується з аденоїдами, виникає утруднення носового дихання, особливо під час сну. Подальше розростання лімфоїдної тканини проявляється свистячим шумом при вдиху та видиху через ніс, нічним кашлем та хропінням, погіршенням ротового дихання.

При гіпертрофії ІІ-ІІІ ст. відбувається порушення резонуючої властивості надставної труби (порожнин глотки, носа та рота) та зниження рухливості м’якого піднебіння. В результаті виникає дисфонія, яка характеризується закритою гугнявістю, нерозбірливістю мови та спотворенням вимови звуків. Носовий подих стає неможливим, хворий змушений переходити на дихання з відкритим ротом. Внаслідок недостатнього надходження кисню в легені розвивається гіпоксія, що проявляється погіршенням сну та пам’яті, нападами нічного апное. Яскраво виражене збільшення мигдаликів призводить до закриття просвіту глоткового отвору слухової труби та погіршення слуху.

Розвиток ускладнень гіпертрофії піднебінних мигдаликів пов’язане з порушенням прохідності носоглотки та ротоглотки. Це призводить до блокування відтоку секрету, що продукується келихоподібними клітинами носової порожнини та порушенням дренажної функції слухової труби, що викликає розвиток хронічного риніту і гнійного середнього отиту. Дисфагія супроводжується втратою маси тіла, авітамінозами та патологіями шлунково-кишкового тракту. З огляду на хронічної гіпоксії розвиваються нервові розлади, оскільки клітини мозку найбільш чутливі до нестачі кисню.

Для встановлення діагнозу гіпертрофії мигдалин отоларингологом проводиться комплексний аналіз, зіставлення анамнестичних даних, скарг пацієнта, результатів об’єктивного огляду, лабораторних тестів та диференціація з іншими патологіями. Таким чином, в діагностичну програму входить:

• Збір анамнезу та скарг. Для гіперплазії мигдаликів характерно порушення дихання, дискомфорт під час акту ковтання без супутнього інтоксикаційного синдрому та розвитку ангін у минулому.
• Фарінгоскопія. З її допомогою визначаються симетрично збільшені піднебінні мигдалики яскраво-рожевого кольору з гладкою поверхнею та вільними лакунами. Їхня консистенція – щільноеластична, рідше – м’яка. Ознаки запалення відсутні.
• Загальний аналіз крові. Визначені зміни в периферичній крові залежать від етіопатогенетичного варіанта збільшення мигдаликів і можуть характеризуватись лейкоцитозом, лімфоцитозом, еозинофілією, підвищенням ШОЕ. Найчастіше отримані дані використовують для диференціальної діагностики.
• Рентгенографія носоглотки. Застосовується за наявності клінічних ознак супутньої гіпертрофії глоткових мигдаликів та низької інформативності задньої риноскопії. Дозволяє визначити ступінь обтурації просвіту носоглотки лімфоїдною тканиною та виробити тактику подальшого лікування.

Диференціальна діагностика проводиться з хронічним гіпертрофічним тонзилітом, лімфосаркомою, ангіною при лейкемії та холодним внутрішньоминдаликовим абсцесом. Для хронічного тонзиліту характерні епізоди запалення мигдаликів в анамнезі, гіперемія та гнійні нальоти при фарингоскопії, інтоксикаційний синдром. При лімфосаркомі, як правило, виникає ураження тільки однієї піднебінної мигдалини. Ангіна при лейкозі характеризується розвитком виразково-некротичних змін на всіх слизових оболонках ротової порожнини, наявністю великої кількості бластних клітин у загальному аналізі крові. При холодному абсцесі одна з мигдаликів набуває округлої форми, а при натисканні визначається симптом флюктуації.

Терапевтична тактика залежить від ступеня розростання лімфоїдної тканини, а також тяжкості захворювання. При мінімальній вираженості клінічних проявів лікування може не проводитися – з віком відбувається інволюція лімфоїдної тканини, і мигдалики самостійно зменшуються обсягом. Для корекції гіпертрофії І-ІІ ст. використовуються фізіотерапевтичні заходи та фармакологічні засоби. Збільшення II-III ступеня у поєднанні з вираженим порушенням дихання та дисфагією є показанням до хірургічного видалення піднебінних мигдаликів.

• Медикаментозне лікування. Як правило, передбачає обробку піднебінних мигдаликів антисептичними препаратами в’яжучої дії на основі срібла та імуномодуляторами на рослинній основі. Останні можуть використовуватися для промивання носа. Для системної дії застосовуються лімфотропні препарати.
• Фізіотерапевтичні засоби. Найбільш поширені методи – озонотерапія, короткохвильове ультрафіолетове опромінення, інгаляції вуглекислими мінеральними водами та грязьовими розчинами, електрофорез, грязьові аплікації на підщелепну ділянку.
• Тонзилектомія. Її суть полягає в механічному видаленні паренхіми піднебінних мигдаликів, що розрослася, за допомогою тозилотома Матьє. Операція проводиться під місцевою аплікаційною анестезією. У сучасній медицині набирають популярності діатермокоагуляція та кріохірургія, які ґрунтуються на коагуляції тканин мигдаликів під впливом високочастотного струму та низьких температур.

Прогноз при гіпертрофії мигдаликів сприятливий. Тонзилектомія призводить до повного усунення дисфагії, відновлення фізіологічного дихання, нормалізації мовлення. Помірна гіперплазія лімфоїдної тканини зазнає самостійної вікової інволюції, починаючи з 10-15-річного віку. Специфічних превентивних заходів немає. Неспецифічна профілактика ґрунтується на своєчасному лікуванні запальних та інфекційних захворювань, корекції ендокринних порушень, мінімізації контактів з алергенами, санаторно-курортному оздоровленні та раціональній вітамінотерапії.