Гіпервітаміноз D

Гіпервітаміноз D – патологічний стан, викликаний D-вітамінною інтоксикацією, що супроводжується гіперкальціємією та відкладенням солей кальцію у багатьох внутрішніх органах. Гострий гіпервітаміноз D протікає з ознаками токсикозу та ексікозу (зниженням апетиту, спрагою, блюванням, зневодненням, запорами); хронічна інтоксикація вітаміном D характеризується порушенням сну, болями у суглобах, передчасним закриттям тім’ячків, порушенням функції нирок та серця. При діагностиці гіпервітамінозу D досліджується концентрація фосфору та кальцію крові та сечі, кальцитоніну, ПТГ. Лікування гіпервітамінозу D вимагає призначення дієти, вітамінів А, В, С, Е, інфузійної терапії, кортикостероїдів та ін.

Гіпервітаміноз D – тяжке захворювання, пов’язане з токсичною дією на організм підвищених доз вітаміну D, кальцифікацією тканин та життєво важливих органів (серця, судин, нирок, печінки та ін.). Гіпервітаміноз D переважно зустрічається у дітей перших 2-х років життя, проте наслідки D-вітамінної інтоксикації можуть залишатися на все життя у вигляді різних уражень серцево-судинної, нервової, сечовивідної систем, порушення імунітету. Діти, які перенесли гіпервітаміноз D, довго відстають у фізичному розвитку, страждають на вегето-судинну дистонію за гіпертонічним типом, кардіоміопатією, кардіосклерозом, хронічним пієлонефритом. Точні дані про поширеність гіпервітамінозу D відсутні; за деякими даними він зустрічається у 1,5-2,5% дітей, які отримують вітамін D.

Розвиток гіпервітамінозу може бути пов’язано з двома причинами: передозуванням або підвищеною індивідуальною чутливістю дитини до вітаміну D.

Передозування вітаміну D частіше виникає при його призначенні з метою профілактики рахіту в літню пору (у період інтенсивної інсоляції), у поєднанні із загальним УФО; одночасним прийомом препаратів риб’ячого жиру, надлишком кальцію та фосфору в їжі, дефіцитом вітамінів А, В, С, повноцінного білка. Нетоксичними для дитини вважаються дози вітаміну D від 1000 до 30000 ME на добу, однак у деяких дітей клінічні ознаки гіпервітамінозу спостерігаються вже при прийомі 1000-3000 МО на добу.

Підвищена чутливість до вітаміну D може бути обумовлена ​​??сенсибілізацією організму дитини попереднім введенням препарату в рамках повторних профілактичних курсів. І тут гіпервітаміноз D розвивається навіть за прийомі фізіологічних доз вітаміну. Гіпервітаміноз D у дитини може бути наслідком надмірного одержання вітаміну D вагітної, призводити до передчасного окостеніння скелета плода та утруднення пологів. Реакції гіперчутливості найчастіше спостерігаються у дітей, які мають в анамнезі внутрішньоутробну гіпоксію, внутрішньочерепну родову травму, ядерну жовтяницю, стреси, дисфункцію ШКТ, тяжку гіпотрофію, ексудативний діатез тощо.

Основною патогенетичною ланкою гіпервітамінозу D виступає порушення мінерального (насамперед фосфорно-кальцієвого) обміну, що тягне за собою зрушення в білковому, вуглеводному, жировому обмінах, метаболічний ацидоз, пошкодження клітинних структур.

Порушення обміну кальцію супроводжується його підвищеним всмоктуванням у кишечнику з розвитком гіперкальціємії та гіперкальціурії, метастатичної кальцифікації стінок судин та внутрішніх органів. Кальциноз органів при гіпервітамінозі D носить генералізований характер: найбільш інтенсивно кальцій накопичується в нирках, серці, судинах, лімфовузлах, слизовій оболонці ШКТ, м’язах, зв’язках, хрящах.

Іншим аспектом порушення мінерального обміну при гіпервітамінозі D є гіперфосфатемія, обумовлена ​​підвищенням реабсорбції фосфору в нирках під впливом вітаміну D. Однак у розпал клінічних проявів гіпервітамінозу D, внаслідок порушення функції нирок, відбувається зниження реабсорбції фосфору, а також глюкози та бікарбонату, що супроводжується гіпоглікемією, метаболічним ацидозом. У той же час знижується рівень магнію та калію крові, наростає вміст лимонної кислоти. На тлі цих процесів відзначається посилене вимивання солей кальцію та фосфору з кісток із формуванням остеопорозу. Одночасно при гіпервітаміноз D посилюється відкладення кальцію і фосфору в новоствореній кістковій тканині, що призводить до потовщення кортикального шару, появі нових ядер окостеніння.

Токсична дія вітаміну D на клітини пов’язана з посиленням перекисного окислення ліпідів та утворенням вільних радикалів, що ушкоджують клітинні мембрани. У першу чергу при гіпервітаміноз D страждають клітини нервової системи, ШКТ, нирок і печінки. Гіперкальціємія та пошкодження клітин вилочкової залози призводять до інволюції тимусу та лімфоїдної системи, різкого зниження захисних сил організму та приєднання різних вторинних інфекцій.

Клінічні варіанти гіпервітамінозу D класифікуються за ступенем тяжкості, періодами розвитку та перебігу. За критерієм тяжкості розрізняють легку, середню та важку міру гіпервітамінозу D; з розгортання клінічної картини – початковий період, період розпалу та період залишкових явищ (реконвалесценції).

Перебіг гіпервітамінозу D може бути гострим (тривалістю до 6 місяців), хронічним (понад 6 місяців). Результатом гіпервітамінозу D нерідко є кальциноз і склероз внутрішніх органів з розвитком стенозу легеневої артерії, сечокам’яної хвороби, хронічної ниркової недостатності та ін.

Гострий гіпервітаміноз D зазвичай розвивається в дітей віком першого півріччя життя. При гострій інтоксикації у дитини настає різке зниження апетиту аж до анорексії, порушення сну, спрага, поліурія, завзяте блювання, чергування запорів з проносами, втрата ваги. На тлі зневоднення язик стає сухим, шкіра нееластичною, тургор тканин – зниженим. Характерний субфебрилітет, тахікардія, збудження, що змінюється загальмованістю, судомний синдром.

На висоті гострого гіпервітамінозу D може спостерігатися збільшення печінки та селезінки, ниркова недостатність, анемія, кардіомегалія, кальциноз коронарних судин, нефрокальциноз, розвиток інтерстиціального пієлонефриту та гломерулонефриту. На тлі гіпервітамінозу D легко розвиваються різні інтеркурентні захворювання – ГРВІ, пневмонії. У важких випадках гіпервітаміноз D може закінчитись загибеллю дитини.

При хронічному перебігу гіпервітаміноз D ознаки інтоксикації виражені помірно; у дітей відзначається поганий сон, слабкість, дратівливість, артралгії, прогресуюча дистрофія. Може виявлятися раннє закриття великого джерельця та зарощення черепних швів; хронічний пієлонефрит. Перенесений дитиною гіпервітаміноз D несприятливо позначається на її подальшому інтелектуальному та фізичному розвитку.

Діагноз гіпервітамінозу D підтверджується клінічними та біохімічними показниками. Лабораторна діагностика гіпервітамінозу D включає визначення рівнів кальцію та фосфату в крові та сечі, лужної фосфатази, рівня метаболізму кісткової тканини. Біохімічними маркерами гіпервітамінозу D служать гіперкальціємія, гіпофосфатемія, гіпокаліємія, гіпомагніємія, підвищення концентрації кальцитоніну та зниження паратиреоїдного гормону; гіперкальціурія, гіперфосфатурія, позитивна проба Сулковіча.

Рентгенографія трубчастих кісток при гіпервітамінозі D характеризується інтенсивним відкладенням кальцію в епіфізах трубчастих кісток, підвищеною порізністю діафізів. При біопсії м’язів, нирок, печінки, шлунка, судин серця виявляється відкладення солей кальцію. Диференціальна діагностика гіпервітамінозу D проводиться з гіперпаратиреозом та ідіопатичним кальцинозом, пухлинами кісток, лейкозом.

Лікування дітей з гіпервітамінозом D має здійснюватися у стаціонарі. Виняток можуть становити легкі форми гіпервітамінозу D, які можуть спостерігатись амбулаторно лікарем-педіатром.

Терапію гіпервітамінозу D починають із відміни вітаміну D, виключення інсоляції, призначення дієти з обмеженням кальцію та підвищеною кількістю калію. Для зняття D-вітамінної інтоксикації використовуються вітаміни А, В, С, Е; проводяться внутрішньовенні інфузії глюкози, бікарбонату натрію, альбуміну, сольових розчинів, введення аскорбінової кислоти, кокарбоксилази. У комплексній медикаментозній терапії гіпервітаміноз D застосовується форсований діурез, глюкозо-інсулінова терапія, кортикостероїди. Токоферол, ретинол, преднізолон є фізіологічними антагоністами вітаміну D, тому їх застосування у лікуванні гіпервітамінозу D є обов’язковим.

Результатом гострої D-вітамінної інтоксикації може бути токсичний гепатит, міокардит, гостра ниркова недостатність і летальний кінець. Хронічний гіпервітаміноз D у дітей становить небезпеку в плані розвитку нефрокальцинозу, раннього атеросклерозу, хронічного пієлонефриту та наступної ХНН.

Профілактичні заходи включають обґрунтоване призначення та точне дотримання дозувань лікарських форм вітаміну D, лікарський контроль за прийомом препарату, лабораторний моніторинг рівня кальцію та фосфору в крові, кальцію у сечі 1 раз на 7-10 днів. У разі появи ознак гіпервітамінозу D необхідно негайно скасувати вітамін D та відповідним чином обстежити дитину.

Про тяжкість та небажаність D-вітамінної інтоксикації в дитячому віці свідчить приказка, що існує серед педіатрів: «Краще невеликий рахіт, ніж гіпервітаміноз D».