Гіпервітаміноз В12 (Гіперкобаламінемія)

Гіпервітаміноз В12 – це перевищення допустимого рівня вітаміну В12 у крові. На відміну від інших гіпервітамінозів, крім передозування лікарськими препаратами, гіпервітаміноз В12 має й інші причини – злоякісні новоутворення, гемобластози, захворювання печінки та ін. Яких-небудь специфічних симптомів гіпервітаміноз не має. Можуть спостерігатися дерматологічні прояви. Діагноз ставиться виявлення високої концентрації В12 в сироватці. Лікування ґрунтується на обмеженні надходження в організм вітаміну В12 та корекції основного захворювання.

Гіпервітаміноз В12 (син. Гіперкобаламінемія) і в суспільстві, і в клінічній практиці часто недооцінюється. Як правило, увага націлена на дефіцит вітаміну В12. Однак небезпека гіпервітамінозу В12 полягає в тому, що частіше він виступає не як самостійний патологічний стан, а індикатор інших, нерідко дуже важких захворювань з високою летальністю. Дані про загальну поширеність цього стану досить мізерні. За результатами різних епідеміологічних досліджень серед стаціонарних хворих гіпервітаміноз В12 відзначався у 18%.

Клінічних ситуацій, коли вміст у крові вітаміну В12 перевищує норму, досить багато. Гіпервітаміноз В12 внаслідок прийому пероральних або ін’єкційних форм вітаміну (з профілактичною метою, для лікування злоякісної анемії, у комплексній терапії радикулопатій) становлять лише невелику частку серед усіх етіологічних факторів. Інші причини гіпервітамінозу В12 можуть включати:

• Солідні пухлини. Найчастіше високий рівень вітаміну В12 спостерігається при гепатоцелюлярній карциномі, раку молочної залози, пухлинах ШКТ (товстої кишки, шлунка, підшлункової залози). Причому рівень підвищення концентрації вітаміну корелює з ризиком метастазування. Механізм розвитку гіпервітамінозу полягає у збільшеному синтезі транскобаламіну (білка-переносника) пухлинними клітинами та зниженим печінковим кліренсом вітаміну В12.
• Гемобластози. Гіпервітаміноз В12 може також зустрічатися при мієлопроліферативних захворюваннях – хронічному мієлолейкозі, гострому промієлоцитарному лейкозі, первинній поліцитемії (хвороби Вакеза). Це пояснюється гіперпродукцією транскобаламіну та гомоцистеїну пухлинними гранулоцитами та їх попередниками. При лімфопроліферативних захворюваннях гіпервітаміноз В12 практично не зустрічається.
• Захворювання печінки. Підвищення вмісту вітаміну В12 при хворобах печінки обумовлено зниженим кліренсом та вивільненням кобаламіну з пошкоджених гепатоцитів. Найчастішою причиною є алкогольний гепатит, рідше – вірусні, токсичні гепатити.
• Рідкісні причини. Гіпервітаміноз В12 може відзначатись при хворобах нирок, аутоімунних захворюваннях (ревматоїдному артриті, хворобі Стілла), лізосомних хворобах накопичення (хвороба Гоше). Механізм виникнення підвищеного рівня кобаламіну при цих патологіях залишається нез’ясованим.

Саме собою збільшення концентрації вітаміну В12 не надає практично ніякого патологічного чи токсичного впливу організм, крім дерматологічних змін. Кобаламін здатний стимулювати транскрипційну активність епідермальної мікрофлори, через що можливе виникнення запалення та вугрової висипки (акне).

Також ін’єкції вітаміну В12 підвищує синтез порфіринів у шкірі. Порфірини під дією ультрафіолетового випромінювання індукують перекисне окислення ліпідів в епідермісі, що веде до пошкодження базальної мембрани та судин дерми. Це лежить в основі виникнення у пацієнтів із гіпервітамінозом В12 фульмінантної розацеа.

Найчастіше гіпервітаміноз В12 парадоксально супроводжується його функціональним дефіцитом. Це може бути пояснено надмірним виробленням білків, що зв’язують кобаламін, що погіршує його надходження всередину клітин, через що концентрація В12, що циркулює в крові, стає високою. Метаболіти, що виступають показниками функціонального дефіциту В12, – метилмалонова кислота та гомоцистеїн.

Враховуючи різноманітність етіологічних факторів, клінічні прояви можуть сильно змінюватись. Іноді відзначається почервоніння шкіри обличчя, вугрові висипання, болючі зливні пустули. Можливі алергічні реакції типу анафілаксії.

У багатьох хворих внаслідок функціонального дефіциту досить часті випадки повноцінної клінічної картини недостатності вітаміну В12. Через мегалобластну анемію пацієнти скаржаться на слабкість, сонливість, запаморочення. У важких випадках внаслідок ураження нервової тканини розвивається картина фунікулярного мієлозу – парестезії (відчуття поколювання, повзання мурашок у ногах), зниження вібраційної чутливості, хиткість ходи.

Але найчастіше у клінічній картині переважають симптоми основного захворювання, і натомість якого розвинувся гипервитаминоз В12. При солідних пухлинах присутні загальні ознаки пухлинної інтоксикації – зниження апетиту, безпричинна слабкість, втрата ваги. Для гострих лейкозів характерні болі в кістках, спонтанне виникнення синців на різних ділянках тіла, збільшення розмірів печінки та селезінки. У пацієнтів із захворюваннями печінки відзначаються тяжкість та біль у правому підребер’ї, жовтяничність шкіри та склер, збільшення живота за рахунок асциту.

Сам собою гіпервітаміноз не несе ніяких важких несприятливих наслідків. У поодиноких випадках фунікулярний мієлоз може призвести до парапарезу або тетрапарезу. Дуже рідко через ін’єкції ціанкобаламіну може настати летальний кінець від анафілактичного шоку. Усі ускладнення зумовлені основним захворюванням. Вкрай високий вміст вітаміну В12 найчастіше асоційовано з метастазуванням злоякісних новоутворень.

Первинною курацією хворих з гіпервітамінозом В12 займаються лікарі-терапевти та гастроентерологи. У першу чергу при зборі анамнезу уточнюється, чи пацієнт приймає вітамін В12 в якому-небудь вигляді. Якщо ні, то хворий передається під нагляд онкологів та гематологів. Достатньо багато інформації можна отримати вже під час огляду хворого. Шкірні покриви, склери та слизові можуть бути блідими або іктеричними.

При пальпації може спостерігатися збільшення периферичних лімфатичних вузлів, гепатоспленомегалія. Для хворих з тяжким ураженням печінки з розвитком асциту характерні позитивний симптом флуктуації, велика кількість телеангіектазій, розширені підшкірні вени на животі. Через ураження задніх та бічних кантиків спинного мозку при фунікулярному мієлозі виявляється знижений тонус м’язів, ослаблення чи відсутність рефлексів.

Лабораторно визначається підвищений рівень вітаміну В12. При його функціональному дефіциті підвищується гомоцистеїн, метилмалонова кислота. Крім цього, призначаються додаткові обстеження, що включають:

• Загальний аналіз крові. У клінічному аналізі крові може визначатися нормо-або гіперхромна анемія, зниження числа тромбоцитів, гіперлейкоцитоз із присутністю незрілих форм гранулоцитів до бластних клітин. Для онкологічних захворювань характерне стійке виражене збільшення ШОЕ.
• Біохімічний аналіз крові. На патологію печінки вказують високі значення трансаміназ (АЛТ, АСТ), білірубіну, лужної фосфатази. Маркером вираженої пухлинної прогресії є різке підвищення рівня лактатдегідрогенази.
• УЗД. При проведенні УЗД черевної порожнини у пацієнтів із хворобами печінки виявляється гепатомегалія, у хворих із гемобластозами – гепатоспленомегалія.
• Онкопошук. Виявлення гіпервітамінозу В12 потребує прояву онкологічної настороженості. Виконується аналіз на онкомаркери (АФП, СА 19-9, РЕА), мамографія, аналіз калу на приховану кров та ін.
• Гістологічні дослідження. Якщо відома локалізація новоутворення, уточнення конкретного виду пухлини проводиться біопсія з наступним морфологічним дослідженням. При підозрі на гемобластоз виконується трепанобіопсія.

Консервативна терапія

У тому випадку, якщо надлишок В12 виник унаслідок його надлишкового прийому, то для лікування дуже часто достатньо відміни препарату. При функціональному дефіциті, особливо у розвитку фуникулярного мієлозу, попри гіпервітаміноз, вдаються до ін’єкцій вітаміну В12. Для оцінки ефективності вітамінотерапії орієнтуються кількість ретикулоцитів – воно має різко зрости на 7-10 день. Залежно від клінічних проявів та причин виникнення, можуть бути призначені такі види лікування:

• Боротьба із висипаннями. У разі розвитку розацеа або акне може знадобитися використання місцевих антибіотиків, ретиноїдів та топічних глюкокортикостероїдів.
• Відмова від алкоголю. У структурі захворювань печінки алкогольний гепатит посідає перше місце. Головна умова лікування алкогольної поразки печінки – повне припинення вживання спиртного.
• Противірусна терапія. При вірусних гепатитах застосовуються пелігований інтерферон, аналоги нуклеозидів, інгібітори протеази.
• Гепатопротекторна терапія. З метою цитопротекції гепатоцитів призначаються препарати урсодезоксихолевої кислоти та похідні метіоніну.
• Боротьба з асцитом. Для зниження портальної гіпертензії використовуються бета-адреноблокатори, тіазидні діуретики, антагоністи альдостерону.
• Хіміотерапія. При злоякісних новоутвореннях та мієлопроліферативних захворюваннях застосовуються курси цитостатичних препаратів – алкілуючих агентів, антиметаболітів, протипухлинних антибіотиків. Для лікування гемобластозів до схем хіміотерапії додатково включають глюкокортикоїди.

Хірургічне лікування

Основне місце у лікуванні більшості онкологічних захворювань посідає оперативне видалення первинної пухлини та регіонарних лімфовузлів. При гемобластоз виконується трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин. Хворим на цироз печінки може бути виконана пересадка печінки.

Сам гіпервітаміноз має досить сприятливий прогноз. Припинення використання ЛЗ із вітаміном призводить до швидкої нормалізації його рівня. Основну небезпеку несуть захворювання, що спричинили розвиток гіпервітамінозу В12 (онкологія, хвороби крові). Було встановлено, що онкологічні хворі, у яких було виявлено дуже велике збільшення вмісту В12, мали більшу частоту летальності порівняно з тими, у кого рівень вітаміну знаходився в межах норми.

Деякі дослідники з метою оцінки прогнозу пропонують використовувати індекс вітамін В12/СРБ. При значенні індексу понад 40 000 людей з онкологією спостерігається 90% смертність протягом 3 місяців. Випадкове виявлення гіпервітамінозу В12 у результатах аналізів потребує ретельної діагностики для з’ясування причини. Профілактика може зводитися лише до контрольованого застосування ЛЗ, що містять В12.