Гіпоальдостеронізм

Гіпоальдостеронізм – Це захворювання, що супроводжується недостатністю продукції альдостерону. Характеризується гіпогідратацією, гіперкаліємією, гіпотонією, гіповолемією. Можливі суб’єктивні скарги пацієнтів на загальну слабкість, сухість шкірних покривів, постійну спрагу, непритомність, запаморочення. Діагностується за даними гормональних та біохімічних досліджень (аналіз крові на вміст альдостерону та інших гормонів надниркових залоз, оцінка вмісту в крові калію та натрію), електрокардіографії. Лікування здійснюється за допомогою активного внутрішньовенного введення натрію хлориду та застосування мінералокортикоїдів.

Гіпоальдостеронізм (дослівно: «мало альдостерону») – синдром, що розвивається через недостатнє вироблення альдостерону корою надниркових залоз. Синоніми патології – гіпомінералокортицизм, альдостеронопенія. Захворювання ізольованого типу вперше було описано у 1957 році. У клінічній ендокринології патологія зустрічається рідко, в основному їй піддаються представники чоловічої статі. З однаковою частотою хворіють як дорослі, і діти. У корінних американців та жителів США, які мають африканське чи латиноамериканське походження, захворювання зустрічається частіше. Поширеність пояснюється вищою схильністю цих груп до діабету та хвороб нирок.

Вирізняють ізольовану патологію і поєднується з нестачею інших гормонів надниркових залоз. Ізольована альдостеронопенія виникає внаслідок таких причин:

• Зміни механізмів секреції альдостерону. Можливі порушення в системі ренін-ангіотензин або у роботі гіпофіза, гіпоталамуса. Надниркові залози не отримують сигналу на вироблення альдостерону, або імпульс недостатній для продукції необхідної кількості гормону.
• Дефект ферментів. Часто виявляється неправильна робота ферменту клубочкової зони кори надниркових залоз 18-альдолази. У результаті порушується етапність синтезу альдостерону, але зберігається правильний процес синтезу кортикостерону, кортизолу.
• Неправильний метаболізм гормону. Вступивши в кров, альдостерон не може адекватно впливати на органи-мішені. Причинами можуть бути недостатність ферментів для його розщеплення, несприйнятливість рецепторів органів-мішеней (псевдогіпоальдостеронізм). При псевдогіпоальдостеронізмі альдостерону в крові достатньо, але відсутні рецептори, що забезпечують його взаємодію з клітинами.
• Видалення новоутворення наднирника. Видалення пухлини на одному з надниркових залоз часто проводиться через первинний гіперальдостеронізм. Пізніше виявляється, що клубочкова зона в парному органі атрофована, не здатна компенсувати кількість гормону, що різко знизилася.

Окремо виділяють уроджений ізольований гіпоальдостеронізм, зумовлений порушенням біосинтезу альдостерону. Підтвердження його існування – діти, які страждають від втрати NaCl та дегідратації, але мають збереження вироблення глюкокортикоїдів та андрогенів. Гіпоальдостеронізм, пов’язаний з нестачею інших біологічно активних речовин кори надниркових залоз, є наслідком впливу інфекційних або канцерогенних агентів. Його розвиток можливий при видаленні гіпофіза або надниркових залоз.

Патогенез гіпоальдостеронізму остаточно не вивчений. Основа всіх реакцій організму – нестача ключового гормону. У нирках зменшується вміст іонів Na, уповільнюється виведення іонів K та різних хлоридів, відбувається неправильне розподілення іонів по тканинах. Поступово розвивається зниження тонусу гладком’язової мускулатури, недостатнє кровопостачання периферичних тканин та головного мозку, пригнічення судинного центру. Специфічної патологоанатомічної картини ізольованого гіпоальдостеронізму немає. Якщо недостатність секреції альдостерону пов’язана з порушенням секреції інших надниркових гормонів, то патологоанатомічна картина буде характерною для виявленого захворювання.

Гіпоальдостеронізм прийнято розділяти на первинний та вторинний. Обидві форми захворювання характеризуються розвитком ацидозу метаболічного типу через знижену реабсорбцію натрію та води.

1. Первинний – зустрічається у немовлят. Зумовлений недостатньою активністю однієї з двох ферментних систем: 18-оксидази або 18-гідроксилази. Часто супроводжується підвищенням рівня реніну (гіперренінемічний гіпоальдостеронізм).
2. Вторинний – Розвивається в основному у дорослих. Ускладнює перебіг цукрового діабету чи хронічного нефриту. Може спостерігатися при застосуванні деяких ліків (наприклад, гепарину, інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензинів) протягом тривалого часу.

Додатково гіпоальдостеронізм поділяють на три підвиди за особливостями розвитку. Ця класифікація також враховується під час виставлення остаточного діагнозу.

• Ізольований – Характеризується відсутністю інших гормональних порушень.
• Поєднаний – Супроводжується порушенням виділення інших гормонів кори надниркових залоз.
• Псевдогіпоальдостеронізм – буває спадковим та набутим, пояснюється несприйнятливістю рецепторів до альдостерону, синтез якого не змінено.

Для захворювання характерні слабкість м’язових структур, скарги на загальне нездужання (неможливість стати з ліжка, втома, виснаженість). Виникають напади запаморочень та гіпотонії. Через зниження обсягу циркулюючої крові (гіповолемія) спостерігається брадикардія, що переходить іноді в атріовентрикулярну блокаду (відчуються «перебої» у роботі серця), непритомні стани. Виявляються порушення з боку дихальної системи та серцевої діяльності, що іноді доходять до розвитку синдрому Морганьї-Адамса-Стокса, що супроводжується судомами та затьмаренням свідомості.

Ізольований гіпоальдостеронізм тече хвилеподібно та хронічно. Ремісії хвороби циклічно змінюються загостреннями із циркуляторними колапсами. Пояснити періоди поліпшення та тривалий стертий перебіг, що характеризується лише зниженням тиску по ортостатичному типу, поки достовірно не вдалося. Вважається, що компенсація досягається за рахунок надмірного виділення глюкокортикоїдів та катехоламінів, що дозволяють частково покрити нестачу альдостерону.

Гіпоальдостеронізм при недостатності надниркових залоз загального типу характеризується порушеннями з боку обміну мікроелементів (спостерігаються напади різкої слабкості, судом, парестезій), змінами в обміні вуглеводів (зростає чутливість до дії інсуліну, знижується рівень цукру в кровоносному руслі) – виникає гіпоглікемія. Зменшується статевий потяг та потенція.

Гіпоальдостеронізм будь-якого типу без своєчасного лікування призводить до порушення водно-сольового обміну. Відбувається дегідратація тканин, порушується загальний баланс солей та електролітів. Розвивається гіпоосмотична дегідратація, яка небезпечна критичним зниженням артеріального тиску та ЧСС з подальшим розвитком ортостатичного колапсу. Тривалі порушення обміну води та солей, що не піддаються компенсації, негативно позначаються на роботі всіх органів та систем. Насамперед страждає головний мозок, оскільки гіпоальдостеронізм призводить до зниження тонусу судин і, як наслідок, недостатності мозкового кровообігу.

Діагностика включає не лише встановлення факту гіпоальдостеронізму, а й диференціацію різних його форм, визначення етіології захворювання за допомогою комплексу клініко-лабораторних та інструментальних даних:

• Консультація ендокринолога. На прийомі ендокринолог оцінює загальний стан пацієнта, детально розпитує скарги. При проведенні первинного огляду звертають увагу на сухість шкірних покривів та слизових оболонок, гіпотонію, зниження частоти серцевих скорочень. Якщо є підозра на вторинну форму, можливе залучення фахівців з інших галузей (діабетолога, нефролога, генетика) для визначення причин.
• Лабораторні методи. У крові визначається падіння рівня альдостерону (нижче 100 пікомоль/л у дорослих, нижче 1060 пікомоль/л у дітей), підвищена кількість калію, іноді гіпонатріємія. При оцінці коефіцієнта натрій/калій у сечі та слині виявляється його підвищення. Якщо захворювання ізольоване, то показники кортизолу, катехоламінів, 17-оксикортикостероїдів у крові та сечі будуть у межах норми або підвищені.
• ЕКГ. При аналізі ЕКГ виявляються ознаки гіперкаліємії: зростання інтервалу PQ, брадикардія, блокада поперечного типу, гострий та високий зубець T у грудних відведеннях.
• МРТ, КТ надниркових залоз . Можуть використовуватись при підозрі на пухлину кори надниркових залоз. Для встановлення причини гіпоальдостеронізму в тому випадку, якщо він не є ізольованим, можливе проведення МРТ чи КТ головного мозку чи інших органів.

Диференціальна діагностика ізольованого гіпоальдостеронізму повинна проводитися із захворюванням, що розвинулося через цукровий діабет, ниркову недостатність. Необхідно відрізняти патологію від гіпоплазії кори надниркових залоз уродженого типу, гіпотонії ортостатичного типу, що виникла через дефекти вегетативної нервової системи. Гіпоальдостеронізм може розвиватися при тривалому використанні препаратів мінералокортикоїдів через гемоліз, що також необхідно враховувати при постановці діагнозу.

У терапії застосовується тактика інтенсивного введення натрію хлориду, прийому препаратів мінералокортикоїдного ряду для компенсації недостатності. Глюкокортикоїди не використовуються, тому що навіть великі дозування виявляються неефективними. Ліки призначаються довічно, дозволяють домогтися компенсації гіпоальдостеронізму та покращення якості життя пацієнта. Якщо діагностовано псевдогіпоальдостеронізм, то лікування полягає лише у підвищеному введенні в організм хлориду натрію. Використання мінералокортикоїдів недоцільно, оскільки відсутні рецептори їхнього сприйняття.

Гіпоальдостеронізм – одна з найменш вивчених ендокринних патологій. Розробки для оптимізації методів лікування пацієнтів із недостатністю альдостерону ведуться досі.

При своєчасній діагностиці та правильному лікуванні прогноз сприятливий, рівень життя пацієнтів практично не знижується. Діти з гіперренінемічним гіпоальдостеронізмом вимагають пильної уваги лікарів. Їхня виживання за відсутності адекватної замісної терапії сильно знижена в перші роки життя. Специфічної профілактики немає. Рекомендується вести здоровий спосіб життя, обережне застосування препаратів, що призводять до підвищення рівня калію. Якщо пацієнти тривалий час приймають інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензинових або гепарин, їм рекомендовано регулярний моніторинг рівня калію.