Гіпофізарний нанізм (Карликовість, Мікросомія, Наносомія)

Гіпофізарний нанізм – ендокринне захворювання, в основі якого лежить порушення синтезу гормону росту (соматотропіну) у передній частці гіпофіза, що призводить до затримки росту скелета, внутрішніх органів та фізичного недорозвинення. Гіпофізарний нанізм характеризується аномальною низькорослістю: зростання чоловіків нижче 130 см, зростання жінок нижче 120 см; відзначається відставання у розвитку кістково-м’язової системи, гіпогонадизм, зменшення розмірів внутрішніх органів, гіпотензія, брадикардія та ін. Діагностика гіпофізарного нанізму передбачає визначення базальної концентрації СТГ у сироватці крові, проведення фармакологічних проб, рентгенографії черепа, кистей рук та променів. Лікування гіпофізарного нанізму включає замісну терапію соматотропіном, анаболічними стероїдами, тиреоїдними препаратами, статевими гормонами.

Гіпофізарний нанізм – клінічний синдром, зумовлений абсолютною або відносною недостатністю соматотропної гіпофіза (недоліком секреції соматотропного гормону або порушенням тканинної чутливості до нього). Гіпофізарний нанізм зустрічається в популяції з частотою 1:15000 -1:20000, дещо частіше серед чоловіків. Поняттям нанізм (мікросомія, наносомія, карликовість) у широкому розумінні позначають ряд патологічних станів, що виражаються у відставанні зростання та фізичного розвитку порівняно із середньою віковою, статевою, популяційною та расовою нормою. Нанизм може бути самостійним генетичним захворюванням або бути симптомом ряду ендокринних і неендокринних захворювань.

Соматотропна недостатність, що лежить в основі гіпофізарного нанізму, може бути обумовлена ​​трьома групами причин: уродженим дефіцитом соматотропного гормону (СТГ), набутим гіпосоматотропним станом та периферичною резистентністю тканин до дії СТГ.

1. Вроджена недостатність соматотропіну може бути пов’язана з генетичними дефектами (мутацією гена гормону росту, мутацією гена рецептора до соматоліберину та ін) або аномаліями розвитку гіпоталамо-гіпофізарної системи (аненцефалією, вродженою аплазією, гіпоплазією або ектопією гіпофіза).

2. Придбаний гіпофізарний нанізм розвивається за:

• Пухлинах гіпоталамо-гіпофізарної області (краніофарингіома, гамартома, нейрофіброма, гермінома, аденома гіпофіза) або інших відділів головного мозку (наприклад, гліомі зорового перехреста).
• Травмах мозку. У деяких випадках до гіпофізарного нанізму можуть призводити черепно-мозкові травми, пологові травми, пошкодження ніжки гіпофіза при хірургічних втручаннях,
• Інші церебральні захворювання: нейроінфекціях (вірусні, бактеріальні енцефаліти та менінгіти), аутоімунному гіпофізиті, гідроцефалії, аневризмах судин гіпофіза і т.д.
• Токсичним ураженням гіпофіза. Гіпофізарний нанізм може бути пов’язаний із токсичними наслідками хіміотерапії або опромінення (при лейкемії, ретинобластомі, пересадці кісткового мозку тощо).

3. Гіпофізарний нанізм внаслідок нечутливості тканин-мішеней до гормону росту може розвиватися за дефіциту СТГ-рецепторів, відсутності біологічної активності соматотропного гормону, резистентності до інсуліноподібного фактора росту 1.

Поряд з ізольованою недостатністю СТГ, при гіпофізарному нанізмі може відзначатися зниження синтезу інших гормонів гіпофіза: гонадотропінів, ТТГ, АКТГ, що супроводжується недостатністю функції відповідних периферичних ендокринних залоз (статевих, щитовидних, надниркових залоз), що також впливає на ріст. У цьому випадку в ендокринології говорять про пангіпопітуїтарну форму карликовості.

Розрізняють нанизм із пропорційною та непропорційною статурою. До групи захворювань із пропорційною статурою відносять:

• гіпофізарний нанізм
• мікседематозний (тиреогенний) нанізм
• наднирковий нанизм при адреногенітальному синдромі (вродженої гіперплазії надниркових залоз)
• нанізм, пов’язаний з ураженням вилочкової залози
• інфантильний нанізм, що розвивається під впливом екзогенних факторів (аліментарна недостатність або інтоксикація)
• нанізм, пов’язаний з передчасним статевим дозріванням та раннім закриттям зон росту.

Нанизм з непропорційною статурою представлений такими формами:

Від випадків нанізму слід відрізняти сімейні (конституційні) форми низькорослості, які розглядаються як варіант індивідуального фізичного розвитку та не є патологією.

Діти народжуються з нормальними вагово-ростовими показниками. Затримка зростання при вродженому гіпофізарному нанізмі зазвичай стає помітною до віку 2-3 років і надалі наростає. Швидкість зростання у дітей із гіпофізарним нанізмом становить 1,5-2 см на рік (при нормі – 7-8 см). У дорослих чоловіків зріст не перевищує 130 см, у жінок – 120 см. Статура пропорційна, проте можуть зберігатися пропорції, властиві дитячому віку.

Шкірні покриви у пацієнтів із гіпофізарним нанізмом бліді, сухі, зморшкуваті, з жовтуватим або мармуровим відтінком, що зумовлено тиреоїдною недостатністю. Волосся на голові часто тонке, сухе, ламке. Недорозвинення кісток лицьового черепа обумовлює наявність дрібних рис обличчя («лялькове обличчя»), западіння перенісся.

Розподіл підшкірно-жирової клітковини може бути різним – від слабкого розвитку до надмірного відкладення жиру за «кушингоїдним» типом (на грудях, животі, стегнах). Зазначається затримка окостеніння скелета, слабкий розвиток м’язової системи, порушення зміни зубів. Через недорозвинення горла у дорослих з гіпофізарним нанізмом зберігається високий дитячий тембр голосу. Відповідно до низького зростання і маси тіла відзначається зменшення розмірів внутрішніх органів (спланхномікрія). Нерідко при гіпофізарному нанізмі виявляється брадикардія та гіпотензія.

Порушення гонадотропної функції гіпофіза призводить до затримки та неповноцінності статевого розвитку (гіпогонадизму). У юнаків із гіпофізарним нанізмом спостерігається відсутність оволосіння за чоловічим типом, гіпоплазія яєчок, крипторхізм, мікропеніс; у дівчат – аменорея, мікромастія, гіпоплазія матки та яєчників.

Інтелектуальний розвиток при гіпофізарному нанізмі, як правило, збережено. Можуть відзначатись такі психологічні особливості, як негативізм, замкнутість, зниження самооцінки, інфантильна поведінка. За наявності додаткових скарг на біль голови, блювання, порушення зору слід запідозрити внутрішньочерепну патологію. При пангіпопітуїтарному нанізмі визначаються ознаки вторинного гіпокортицизму та гіпотиреозу.

Критеріями діагностики гіпофізарного нанізму є дані анамнезу, об’єктивного обстеження, лабораторних та інструментальних досліджень. У пацієнтів визначаються абсолютні розміри тіла, а також показник дефіциту зростання – різниця між фактичним зростанням хворого та середніми нормативними статево-віковими показниками в популяції. При гіпофізарному нанізмі дефіцит зростання становить більш ніж 2-3 квадратичні відхилення.

Основна роль при діагностиці гіпофізарного нанізму належить визначенню базального рівня СТГ у сироватці крові, циркадного ритму секреції та резервів на фоні стимуляції. У пацієнтів з гіпофізарним нанізмом вихідний рівень СТГ значно знижений, при проведенні стимулюючих тестів з інсуліном, тиреоліберином, аргініном та ін. незначно підвищується.

Рентгенографія турецького сідла виявляє його дитячу форму («стоячий овал») та широку (т. зв. ювенільну) спинку. При збільшенні розмірів турецького сідла та наявності ділянок звапніння, в першу чергу, слід думати про пухлину. Рентгенографія променево-зап’ясткових суглобів і кистей дозволяє визначити рентгенологічний (кістковий) вік. При гіпофізарному нанізмі відзначається значне уповільнення окостеніння скелета.

Для з’ясування форми нанізму необхідне дослідження інсуліноподібного фактора росту (соматомедіна-С), ТТГ, ЛГ, ФСГ, Т3, Т4, кортизолу в плазмі та сечі, антитіл до тиреоглобуліну, мікросомальної фракції тироцитів та ін. Для виключення пухлинного ураження проводиться КТ головного мозку.

При гіпофізарному нанізмі пацієнт має бути проконсультований ендокринологом, гінекологом (жінки), андрологом (чоловіки), неврологом чи нейрохірургом, офтальмологом, генетиком.

Діти молодшого віку виключення діагностичних помилок протягом 6-12 міс. витримують період спостереження, під час якого особлива увага приділяється повноцінному харчуванню, загальнозміцнювальній терапії, прийому вітамінів (А та D) та мінералів (фосфору, кальцію). Відсутність динаміки зростання та фізичного розвитку є основою для переходу до гормонотерапії.

Основу патогенетичного лікування гіпофізарного нанізму становить замісна терапія препаратами гормону росту, яка проводиться уривчастими курсами (по 2-3 міс. з такими ж інтервалами). Соматотропін людини призначається пацієнтам з доведеною ендогенною недостатністю гормону та диференціюванням скелета, що не перевищує вікових показників 13-14 років. Лікування за допомогою СТГ проводиться до закриття зон росту або досягнення прийнятних ростових параметрів.

У терапії гіпофізарного нанізму застосовуються анаболічні стероїди (метандієнон, нандролон), що надають стимулюючу дію на рівень ендогенного СТГ, синтез білків і зростання. Лікування стероїдними гормонами триває кілька років із періодичною заміною препаратів. Лікування анаболічними засобами доцільно розпочинати з 5-7 років. Для стимуляції функції статевих залоз у віці старше 16 років юнакам призначається хоріонічний гонадотропін та малі дози андрогенів, дівчатам – малі дози естрогенів.

Надалі, після закриття зон росту, пацієнтів з гіпофізарним нанізмом переводять на постійний прийом статевих гормонів відповідно до статевої приналежності. При цьому жінкам показано прийом комбінованих естрогенгестагенних препаратів, чоловікам – андрогенів пролонгованої дії.

При гіпотиреозі призначається L-тироксин, тиреоїдин; при недостатності соматоліберину – його синтетичні аналоги; при гіпофункції кори надниркових залоз – глюкокортикостероїди. При органічній патології ЦНС може бути потрібна протизапальна, розсмоктує, дегідратаційна терапія. У разі виявлення пухлин гіпофіза показано їхнє хірургічне видалення, іноді – проведення променевої терапії.

При гіпофізарному нанізмі, зумовленому генетичними причинами, хороший прогноз. Своєчасна та раціональна ЗГТ дозволяє пацієнтам бути достатньо фізично розвиненими, соціально активними та працездатними. При виборі професії не рекомендується робота, яка передбачає підвищені фізичні та нервово-психічні навантаження. За відсутності необхідного лікування у пацієнтів залишається мале зростання та фізичний недорозвинення. У разі органічних уражень мозку прогноз визначається основним захворюванням та динамікою його розвитку.

Пацієнти з гіпофізарним нанізмом перебувають на довічному диспансерному обліку в ендокринолога і мають відвідувати кожні 2-3 місяці. Профілактика гіпофізарного нанізму полягає у попередженні інфекцій, фізичних та психічних травм у вагітних; недопущення пологових травм, нейроінфекцій, ЧМТ, інтоксикацій у дітей