Гіпофізит

Гіпофізит – це запальна поразка гіпофіза, що часто має аутоімунний характер. Серед клінічних проявів першому плані виходять цефалгія, погіршення зору, симптоми гіпопітуїтаризму. Діагностика включає дослідження рівня гормонів, аналіз на антитіла, офтальмологічне обстеження, церебральну МРТ, наскільки можна — гістологію біопсійного зразка. Консервативні методи лікування включають застосування кортикостероїдів та цитостатичних препаратів, замісну гормональну терапію. При їх неефективності показано хірургічну резекцію або стереотаксичну операцію.

Термін «гіпофізит» поєднує всі запальні захворювання гіпофіза. Детальний опис гранулематозної форми було зроблено у 1917 році німецьким лікарем та патологом Моррісом Сіммондсом. Опис лімфоцитарної форми представлено 1962 року. Кількість зафіксованих протягом року випадків гіпофізиту вбирається у 1 на 7-9 млн. людина. Патологія не перевищує 1% всіх гіпофізарних захворювань. За різними даними, у 8-20% випадків вона спостерігається на тлі аутоімунних хвороб. При лімфоцитарному гіпофізиті захворюваність жінок у 3 рази перевищує чоловічу.

Етіологічні тригери первинної форми хвороби достеменно невідомі. Припускають, що дисфункцію імунної системи здатні викликати шкідливі впливи довкілля: хімічні речовини, підвищена інсоляція, віруси, бактеріальні токсини. Не можна виключити роль генетичних чинників. За даними дослідників, спадкова схильність асоціюється з алелями HLA DR4, HLA DR5, HLA DQ8, HLA DR53.

Вторинний гіпофізит розвивається внаслідок ураження гіпофізарної області різними патологічними процесами. Етиофакторами гіпофізарного запалення виступають:

• Селярні освіти. Найчастіше спостерігаються кіста кишені Ратке, герміноми, аденоми, краніофарингіоми. Об’ємні процеси хіазмально-селярної зони, проростаючи та/або стискаючи гіпофіз, провокують його запалення.
• Автоімунна патологія. Такі системні захворювання, як гранулематоз Вегенера, саркоїдоз, хвороба Такаясу, гістіоцитоз, виникають внаслідок аутоімунних порушень. Системність процесу призводить до утворення антитіл проти гіпофізарних антигенів.
• Інфекційні захворювання. Туберкульоз, вірусні захворювання на фоні імунодефіциту, сифіліс можуть призвести до ураження клітин гіпофізу. Збудники здатні подолати гематоенцефалічний бар’єр із розвитком інфекційного запалення тканин гіпофіза.
• Імуномодулююча терапія. Застосування моноклональних антитіл у терапії злоякісних пухлин у ряді випадків провокує аутоімунні процеси, зокрема ураження гіпофіза. Гіпофізит виникає через кілька місяців від початку протипухлинної імунотерапії.

Аутоімунний механізм характерний для первинних форм, вторинної поразки на тлі аутоімунних захворювань, прийому імуноонкологічних фармпрепаратів. При цьому патологічні зміни у роботі імунного апарату супроводжуються синтезом антитіл проти власних антигенів клітин гіпофіза. Аутоантитіла вражають клітинні структури, зумовлюючи запальну реакцію.

Новоутворення селярної області провокують запальні зміни внаслідок компресії або пошкодження тканин під час поширення пухлинного процесу. Інфекційні агенти, ушкоджуючи клітини, запускають гуморальний імунний механізм, що призводить до розвитку запалення. Морфологічно результатом запального процесу є набряклість, клітинна інфільтрація та неоднорідність гіпофізарних тканин.

Згодом запальне ураження тягне за собою зниження кількості гормонпродукуючих клітин, що супроводжується порушенням окремих ендокринних функцій або пангіпопітуітаризмом. У ряду хворих спостерігається феномен гіперпролактинемії, імовірно зумовлений антитілопосередньою активацією синтезуючих пролактин клітин, пошкодженням рецепторів дофаміну зі зниженням його інгібуючого ефекту.

Етіопатогенетично гіпофізит поділяють на первинний, що виникає ідіопатично, і вторинний – що виникає на тлі існуючого основного захворювання. Існує також 2 морфологічні класифікації: анатомічна та гістологічна. Згідно з першою виділяють:

• Аденогіпофізит – Поразка тільки передньої частки. Складає близько 65% всіх випадків.
• Інфундібулонейрогіпофізіт – запалення поширюється на ніжки та нейрогіпофіз. Спостерігається у 10% випадків.
• Пангіпофізит – Запальні зміни охоплюють усі частини гіпофіза. Зустрічається у 25% пацієнтів.

Мікроскопічне дослідження дозволяє виявити різні типи змін, що відбуваються в гіпофізі, у зв’язку з чим була розроблена гістологічна класифікація. Вона широко використовується для верифікації діагнозу у пацієнтів, які пройшли хірургічне лікування, і включає такі варіанти:

• лімфоцитарний. Діагностується у 68% хворих на гіпофізіт. У клітинному інфільтраті переважають лімфоцити. Характеризується виникненням симптоматики під час вагітності чи перші місяці після пологів.
• Гранулематозний. Посідає друге місце за поширеністю після лімфоцитарного. Поруч із лімфоцитами в запальних тканинах виявляються багатоядерні гігантські клітинні елементи.
• Ксантоматозний. становить близько 3%. Типово підвищений вміст ліпідів у тканинах гіпофіза, формування жирових включень.
• IgG4-асоційований. Запальний інфільтрат містить велику кількість IgG4-позитивних плазмоцитів. На пізніх стадіях розвивається фіброз.
• Некротизуючий. Відрізняється наявністю ділянок некрозу. Трудна диференціація некротизуючого гіпофізиту від вторинного, обумовленого кістою гіпофізарного ходу.
• Змішаний. Є варіативними поєднаннями різних гістологічних форм. Зустрічається досить рідко.

Захворювання маніфестує загальномозковою симптоматикою у вигляді цефалгічного синдрому та розладом зорової функції, пов’язаним зі стисненням зорових трактів збільшеним гіпофізом. Головний біль має постійний характер, супроводжується нудотою. Понад 50% пацієнтів відзначають блювання. Нейроофтальмологічні симптоми включають зниження гостроти зору, порушення сприйняття кольору, звуження або випадання зорових полів. При вторинному гіпофізиті спостерігаються прояви основного захворювання.

У міру згасання гостроти запалення та його переходу у хронічну стадію стартують симптоми гіпофізарної недостатності. Характер ендокринної дисфункції залежить від етіології та форми гіпофізиту. Аденогіпофізит та пангіпофізит протікають з дефіцитом АКТГ, тиреотропіну, гонадотропінів. Гіпокортицизм призводить до зниження ваги, гіперпігментації шкіри та слизових оболонок, астенії. Знижена продукція тиреотропіну тягне за собою гіпотиреоз, що виявляється сухістю шкіри, брадикардією, погіршенням пам’яті.

Гіпогонадизм зумовлює зниження лібідо, у жінок порушення менструального циклу аж до аменореї. У 23% випадків аденогіпофізиту спостерігається гіперпролактинемія, що супроводжується галактореєю. Обов’язковим симптомом инфундибулонейрогипофизита виступає нецукровий діабет, що проявляється невгамовною спрагою, поліурією. При пангіпофізиті відзначається пангіпопітуїтаризм.

Грізним ускладнення гіпокортицизму є гостра недостатність надниркових залоз, яка без надання своєчасної медичної допомоги може призвести до летального результату. Поліурія при нецукровому діабеті ускладнюється зневодненням, підвищенням в’язкості крові, дисбалансом електролітів. За відсутності лікування виражене зневоднення загрожує розвитком колапсу, серцевої недостатності. Прогресуючий гіпогонадизм ускладнюється безплідністю.

При збиранні анамнезу звертають увагу на зниження маси тіла останнім часом, наявність супутньої патології, проходження протипухлинної імунотерапії. Загальний огляд виявляє сухість та гіперпігментованість шкіри. Після консультації невролога та ендокринолога пацієнтам рекомендовано:

• Офтальмологічне обстеження. Включає в себе оцінку гостроти зору, офтальмоскопію, периметрію. Дослідження полів зору діагностує їхнє звуження. Офтальмоскопія проводиться виключення інший офтальмологічної патології.
• Імунологічні дослідження. Антитіла до гіпофізарних структур виявляються з використанням імуноферментного аналізу, імуноблотінгу, імунофлюоресценції. Наявність антитіл підтверджує аутоімунні зміни, але не є специфічним для гіпофізиту.
• Гормональні дослідження. Дослідження гіпофізарних та периферичних гормонів діагностує їх часткове або тотальне зниження. Виняток становить пролактин, рівень якого підвищений у частини хворих.
• МРТ мозку. У фазі гострого запалення візуалізується збільшення, неоднорідність структури, розмитість контурів гіпофіза, потовщення воронки. При переході процесу в хронічний виявляється фіброз та зменшення гіпофіза.
• Гістологія біоптату. Гістопатологічна верифікація зразків гіпофізарних тканин залишається золотим стандартом діагностики гіпофізиту. Однак складність та інвазивність процедури обмежують її застосування.

Диференційна діагностика

Гіпофізит слід диференціювати від пухлин гіпофіза, синдрому Шихана. МРТ-ознаки можуть бути подібні до новоутворень, на користь пухлини свідчить асиметричність ураження. На відміну від новоутворень гіпофіз стартує наднирниковою недостатністю з подальшим приєднанням дефіциту інших гормонів. Як і лімфоцитарний гіпофізит, синдром Шихана маніфестує у післяпологовому періоді. Однак для нього характерна відсутність лактації. На МРТ-знімках відзначається набряклість хіазми, геморагічні вогнища у гіпофізі.

Консервативна терапія

Базисне медикаментозне лікування спрямоване на усунення запального процесу, компенсацію недостатньої ендокринної функції. Рідкість захворювання, відсутність широкої вибірки для отримання достовірних клінічних даних призводить до відсутності чітких рекомендацій щодо вибору та дозування застосовуваних препаратів. Лікування призначається індивідуально, включає 2 основні компоненти:

• Імуносупресія. Необхідна для усунення аутоімунних механізмів, що лежать в основі гіпофізиту. Застосовується у період гострої запальної реакції. Рекомендовано розпочинати лікування з глюкокортикоїдів, при неефективності яких переходити до призначення цитостатиків.
• Гормональна терапія. Носить замісний характер. Підбір препарату та дози здійснюється індивідуально, відповідно до рівня гормонів. Насамперед необхідна корекція гіпокортицизму. Замісна терапія гіпогонадизму здійснюється у хронічну фазу.

Хірургічне лікування

Показанням до операції є стійка до медикаментозної терапії виражена компресія зорових шляхів та хіазми, що клінічно виявляється зоровими розладами. Проводиться часткова резекція гіпофіза транссфеноїдальним доступом. Важливе значення приділяється видаленню запальних мас при щадній резекції життєздатних ділянок. У післяопераційному періоді рекомендовано глюкокортикоїдну терапію.

Рецидив гіпофізиту, що не піддається консервативному лікуванню, є показанням до стереотаксичної радіохірургічної операції. Прицільна променева терапія є сучасним малоінвазивним втручанням, яке широко застосовується в практичній нейрохірургії. Після руйнівного впливу опромінення може бути потрібна замісна терапія.

Позитивний ефект імуносупресивної терапії відзначається у 40-50% хворих. В окремих випадках можливе повне відновлення гормонопродукуючої функції. У 38% пацієнтів після медикаментозного лікування спостерігався рецидив. Частота рецидивів після хірургічної операції становить 11-25%. Внаслідок неясної етіології, профілактика первинного гіпофізиту скрутна. Профілактика вторинних форм ґрунтується на лікуванні причинного захворювання.