Гіпотонія очного яблука

Гіпотонія очного яблука – це синдром, патогномонічною ознакою якого є зниження внутрішньоочного тиску нижче 15 мм. рт. ст. Основні клінічні прояви: «мушки» та «плаваючі помутніння» перед очима, підвищена зорова стомлюваність, погіршення зору, головний біль. Для діагностики застосовують тонометрію, електронну тонографію, візометрію, офтальмоскопію, біомікроскопію, гоніоскопію, УЗД, фільтраційну пробу Зайделя. Консервативна терапія зводиться до призначення судинорозширювальних препаратів, циклоплегічних мідріатиків, антиоксидантів та глюкокортикостероїдів. Оперативне лікування ґрунтується на пластиці фільтруючої області.

Гіпотонія очного яблука – поширена патологія в клінічній офтальмології. Згідно зі статистичними даними, зниження офтальмотонусу спостерігається у 40,6% випадків після контузії, у 55,3% – після проникаючого рогівково-склерального поранення. У 75% хворих рівень ВГД нижчий за 12 мм. рт. ст. Найчастіше цей синдром розвивається віком від 20 до 45 років. Ознаки гіпотонії діагностують переважно у чоловіків, що з більш частими пораненнями і контузіями очей в осіб чоловічої статі. У дитячому віці симптоматика захворювання на 81,4% розвивається на тлі тяжких травм. Патологія зустрічається повсюдно.

Зниження офтальмотонусу може виникати при безпосередньому ураженні структур ока або бути одним із проявів системних хвороб. Внутрішньоочний тиск (ВГД) нижче референсних значень відзначається при діабетичній та уремічній комі, зневодненні організму, колаптоїдних станах, низькому внутрішньочерепному тиску. Основні етіологічні фактори гіпотонії очного яблука включають:

• Проникаючі поранення ока. При перфорації очних оболонок ВГД прогресивно падає через вихід за межі ока рідкої вологи. Чим більший розмір ранового дефекту, тим швидше наросте гіпотонія. У важких випадках при механічних травмах разом із внутрішньоочною рідиною (ВГЖ) з порожнини ока випадає і склоподібне тіло.
• Освіта фістул. Невеликі фістули спричиняють хронічну гіпотонію. Зазвичай, вони формуються при неправильному зведенні країв рани під час виконання оперативного втручання. Рідше за тригерні фактори виступають незначні травми.
• Порушення продукції внутрішньоочної рідини. Синтез рідкої вологи знижується при вікових змінах циліарного тіла. Подібна дисфункція виявляється також при пошкодженні війного м’яза. При цьому зменшується її скорочувальна здатність і, відповідно, синтез ВГЖ.
• Контузії очного яблука. При тяжкому ступені контузії ока спостерігається субкон’юнктивальний розрив склери. Найчастіше розриви локалізуються під зовнішніми м’язами ока, тому що тут товщина фіброзної оболонки всього 0,3 мм, або в зоні проекції шоломового каналу.
• Відшарування сітківки або хоріоїди. При відшаруванні сітківки відзначається гостра гіпотонія ока з високим ризиком розвитку потужної кровотечі з судин. При цьому внутрішньоочний тиск залишається зниженим навіть у віддаленому післяопераційному періоді.
• Оперативні втручання. Гіпотонія – це часте ускладнення антиглаукоматозних операцій. Ризик зниження офтальмотонусу суттєво підвищується при інтраопераційному застосуванні цитостатиків, а також при великому розмірі трепанаційного отвору. Зменшення обсягу склоподібного тіла може виникати при його частковому видаленні під час ендовітреальної операції.

При гіпотонії очного яблука зменшується інтенсивність продукції ВГР. Це викликано дефіцитом кровопостачання, що веде до трофічних порушень та ішемії навколишніх тканин. Згодом розвиваються деструктивні зміни циліарного тіла з подальшою дисфункцією. У патогенезі посттравматичної гіпотонії важлива роль приділяється гідродинамічних зрушень. При прободному пораненні стійка офтальмогіпертензія після ушкодження оболонок ока змінюється вираженою гіпотонією. У ряді випадків тонус очного блоку низький через підвищений відтік камерної вологи. Подібні патологічні зміни спостерігаються при відриві або плоскому відшаруванні циліарного тіла.

При незначному зниженні ВГД простежується поява «плавних помутнінь» та «мушок» перед очима. Тривалий перебіг хвороби призводить до розвитку головного болю, який у більшості випадків локалізується в ділянці потилиці. Хворі відзначають у себе підвищену стомлюваність під час виконання зорової роботи (читання, перегляд телевізора). При вираженій гіпотонії виявляється зниження гостроти зору. Пацієнти пред’являють скарги на дискомфорт при рухах очних яблук та погіршення периферичного зору. Виражений больовий синдром говорить про травматичну природу патології. У разі захворювання на фоні інфекції відзначається ін’єкція судин кон’юнктиви, підвищена сльозогінність.

Найбільш часто при порушенні внутрішньоочної гідродинаміки та низькому офтальмотонусі розвиваються масивні крововиливи. При гострій гіпотонії очі падає тиск і в передній камері. Це призводить до дислокації склоподібного тіла та розривів гіалоідно-ангіоретинальних спайок з подальшим ушкодженням ретинальних судин. Простежується розвиток таких тяжких наслідків, як експульсивна геморагія та відшарування судинної оболонки. Інтраопераційна офтальмогіпотонія може стати причиною випадання склоподібного тіла або розвитку кістоподібного макулярного набряку. Однак найгрізнішим ускладненням гіпотонії прийнято вважати атрофію очного яблука.

Постановка діагнозу базується на анамнестичних відомостях, результатах фізикального обстеження та специфічних методів дослідження. При первинному огляді пацієнта зменшення офтальмотонусу можна визначити пальпаторно та порівняти з протилежним оком. Для того, щоб встановити етіологію захворювання, необхідно застосування наступних методів діагностики:

• Вимірювання внутрішньоочного тиску. Специфічним діагностичним критерієм гіпотонії очного яблука прийнято вважати падіння тонометричного ВГД до 15 мм. рт. ст. та нижче. При цьому дійсне ВГД не перевищує 8 мм. рт. ст. При травмі ока рекомендовано застосування безконтактної тонометрії.
• Електронна тонографія. Дослідження дозволяє виміряти ВГД, а також вивчити характер гідродинаміки ока. Під час дослідження обчислюють обсяг внутрішньоочної рідини, коефіцієнт її відтоку, і навіть швидкість продукції камерної вологи. При тяжкій гіпотонії виконання електронної тонографії неможливе.
• Візометрія. При тяжкому ураженні очей центральний зір відсутній у 55,3% пацієнтів. Зорові функції зберігаються високому рівні лише в 5,3% хворих (0,3-0,7 дптр). У 39,4% показники гостроти зору перебувають у межах 0,1-0,3 дптр.
• Гоніоскопія. Розглянута патологія супроводжується поглибленням кута передньої камери (КПК) ока. При травматичному генезі за допомогою гоніоскопії виявляється скупчення крові (гіфема), а при системних захворюваннях – запальний ексудат. Визначається підвищена пігментація КПК, що призводить до порушення циркуляції ВГР.
• Огляд переднього сегмента ока. При біомікроскопії очного яблука вдається візуалізувати набряклість та помутніння рогової оболонки. При перфоруючих поранення часто спостерігаються дефекти на поверхні рогівки. Проходження світлових променів утруднене через помутніння водянистої вологи або склоподібного тіла.
• Офтальмоскопія. Зниження тонометричних показників веде до набряку центральної зони сітківки. Тривала гіпотонія стає причиною прогресування дистрофічних змін. За даними офтальмоскопії, макулопатія проявляється набряклістю сітківки та її радіальною складчастістю. Ретинальні судини розширено.
• Ультразвукове дослідження ока. Усім пацієнтам при низькому офтальмотонусі показано УЗД ока з вимірюванням передньозаднього розміру очного яблука та подальшим порівнянням з параметрами здорового ока. Якщо різниця в сагітальному розмірі більше 3,0 мм, це відповідає тяжкій гіпотонії.
• Фільтраційна проба Зайделя. Для проведення дослідження виконується інстиляція розчину флюоресцеїну натрію. При прободній рані рогівки він розмивається через фільтрацію вологи передньої камери. Однак при мікроушкодження проба недостатньо інформативна.

Етіотропна терапія при зниженому офтальмотонусі спрямована як на підвищення ВГД, а й у поліпшення кровопостачання оболонок очей, що підвищує активність метаболічних процесів у його структурах. Для цього внутрішньовенно вводяться плазмозамінники та ангіопротектори. При гіпотонії, спричиненій порушенням продукції ВГЗ, доцільно призначення циклоплегічних мідріатиків та судинорозширювальних засобів. Рекомендовано поперемінне застосування антиоксидантів (метилетилпіридинол) та синтетичних глюкокортикостероїдів (дексаметазону фосфат). Однак ці методи дозволяють підвищити внутрішньоочний тиск лише на короткий проміжок часу.

Ефективним способом на синтез ВГЖ прийнято вважати лазерну стимуляцію циліарного тіла. Для відновлення офтальмотонусу в осіб із раніше проведеною антиглаукоматозною операцією показано пластику фільтруючої зони. Для цього в порожнину подушки фільтрації вводиться розчин об’ємно-структурованого гелю колагену. Виконується ревізія зони хірургічного втручання. Пластика тканин здійснюється шляхом накладання додаткових швів на трепанаційний отвір та склеральний клапоть.

Для зниження відтоку водянистої вологи використовуються такі методи фізичного впливу, як діатермія, лазерна терапія та кріоаплікація. При пораненні ока необхідно звести краї рани з метою досягнення повної герметизації. У разі вираженого зменшення розміру склоподібного тіла рекомендовано інтравітреальне введення силікону, ізотонічного розчину натрію хлориду або гіалону.

Результат безпосередньо залежить від етіології захворювання. При гіпотонії, обумовленої важкими ушкодженнями очного яблука, у 74,3% випадків нормалізувати показники гідродинаміки та відновити гостроту зору у повному обсязі не вдається. Досягнення високої гостроти зору простежується лише в 13,7% пацієнтів. У 2% хворих зорові функції вдається зберегти лише на рівні 0,1-0,3 дптр. Специфічних превентивних заходів не розроблено. Неспецифічна профілактика спрямована на запобігання травмуванню очей. Для цього рекомендовано використовувати засоби індивідуального захисту (окуляри, маски) при високому ризику травмування.