Гіпотиреоїдна кома (Мікседематозна кома)

Гіпотиреоїдна кома – це невідкладне, вкрай тяжке ускладнення декомпенсованого гіпотиреозу. На початкових етапах проявляється підвищеною стомлюваністю, загальмованістю, апатією. Поступово виникає похолодання кінцівок, збліднення шкіри, набряки нижніх кінцівок. У тяжкому стані настає уповільнення дихання, непритомність, порушується сечовипускання, знижується артеріальний тиск. Методи діагностики: збір клініко-анамнестичних даних, лабораторні аналізи та дослідження роботи судин та серця. Лікування включає терапію тиреоїдними препаратами, відновлення життєвих функцій організму.

Мікседематозна, або гіпотиреоїдна, кома (ГТК) вперше була описана в 1879, а активні пошуки лікування розпочаті в 1964 р. Незважаючи на інтенсивний розвиток ендокринології в останні десятиліття, успішність лікування цього стану досі визначається своєчасністю діагностики. ГТК розвивається як ускладнення будь-якої форми гіпотиреозу, але зустрічається переважно у пацієнтів із первинним захворюванням. Епідеміологічні дані нечисленні. Згідно з дослідженнями, проведеними в Європі та США, гіпотиреоїдна кома виявляється у 0,1% хворих, серед яких переважають літні жінки (середній вік – 73 роки). Приблизно у половини їх основний діагноз встановлюється ретроспективно – після стабілізації стану.

Ключовим чинником розвитку коми є неадекватне, невчасне лікування гіпотиреозу – різке скорочення добової дози чи повне припинення використання тиреоїдних антибіотиків. Групу високого ризику становлять жінки старше 50 років, і що старша пацієнтка, то вище ймовірність декомпенсації захворювання. До провокаційних причин тяжкої тиреоїдної недостатності належать:

• Гострі захворювання. Виникненню мікседематозної коми сприяє інсульт, інфаркт міокарда, інфекційні хвороби, серцева недостатність, запалення легень. Крім цього, стан коми може бути спровокований переохолодженням, внутрішньою кровотечею, втратою крові на фоні травми, хірургічної операції.
• Метаболічні розлади. Потреба організму в тиреоїдних гормонах зростає при гіпоглікемії, гіпонатріємії, ацидозі, гіперкаліємії, гіпоксії, гіперкапнії. В осіб похилого віку порушення метаболізму можуть відбуватися при сильному стресі, вживанні алкоголю.
• Прийом ліків. Найбільш небезпечне використання препаратів, які пригнічують функції центральної нервової системи. ГТК буває спровокована тривалим лікуванням фенотіазинами, транквілізаторами, барбітуратами, антигістамінами, препаратами літію, діуретиками та бета-блокаторами.

Ключовий патогенетичний механізм при розвитку ГТК – гостра нестача гормонів щитовидної залози, що провокує зниження метаболічних процесів у головному мозку та гіпоксію. Уповільнюється мозковий кровообіг, знижується споживання кисню та глюкози тканинами мозку, порушується вуглеводний, ліпідний, білковий та водно-сольовий обмін. Виникає набряк тканин, зумовлений лімфостазом, рідина накопичується в серозних порожнинах. Формується патологія серцево-судинної системи – збільшуються межі серця, зменшується об’єм крові, швидкість кровотоку, посилюється брадикардія.

Внаслідок гальмування функцій гіпоталамічних центрів, пригнічення енергетичного обміну та зміни периферичного кровообігу розвивається гіпотермія. Збої у вегетативної нервової системи зумовлюють зрушення у роботі внутрішніх органів. Наростає дихальна недостатність, гіперкапнія, набряк мозку, що проявляється сонливістю, сопором та комою. Гіповентиляція легень та низька опірність інфекціям призводять до пневмонії. Додатковий токсичний вплив на ЦНС має висока концентрація вуглекислоти в крові.

Існує два варіанти початку та розвитку коми при гіпотиреозі. Перший – ускладнення починається раптово, супроводжуючись різким зниженням артеріального та венозного тиску, гострою серцево-судинною недостатністю. Інша, найпоширеніша форма течії – поетапна: коматозний стан розгортається поступово протягом кількох днів і навіть місяців, симптоми виявляються по наростаючій, від легкої слабкості до несвідомого стану. Виділяють чотири стадії ДМК:

1. Передвісникова. Наростає сонливість, брадикардія та судинна гіпотонія, що погано коригується пресорними препаратами. Уріджується та послаблюється дихання, наростає гіпотермія, збудливість, виникають судоми.
2. Уповільнення функцій центральної нервової системи. Стадія триває від кількох годин до місяця та довше. Загальмовуються реакції на світло, звук та зміна температури, виникає стан оглушеності, глибокий і тривалий сон.
3. Предкому. Стан триває кілька годин чи днів. Періодично виникає несвідомий стан, хворий дедалі рідше прокидається, часто впадає у безпробудний сон. Спостерігається звуження зіниць, спонтанні рідкісні рухи, мимовільне спорожнення кишечника та сечового міхура.
4. Кома. Стійка втрата свідомості. Реагування на біль та яскраве світло відсутнє, температура тіла падає, порушуються функції мозку. Ця стадія часто необоротна і веде до смерті.

На попередній стадії ГТК пацієнти рідко звертають увагу на погіршення стану. Ускладнюються основні прояви гіпотиреозу: шкіра стає сушішою, активніше випадає волосся, посилюється осиплість голосу, наростають набряки навколо очей і набряки кінцівок, дещо знижується температура. При розвитку гіпотиреоїдної коми визначається порушення толерантності до холоду, стійка гіпотермія від 35-36 ° С на ранніх стадіях до 26 ° С і нижче в стані глибокої коми. Якщо пацієнт має супутню інфекцію або інше гостре захворювання, температура довго може зберігатися на рівні субфебрильних значень. У більшості діагностичних випадків гіпотермія виступає першою та ключовою ознакою ГТК, а динаміка температури тіла розглядається як критерій ефективності лікування, що використовується для складання прогнозу виживання.

Інші симптоми мікседематозної коми – наростання сонливості, апатії, небажання хворого розпочинати бесіду, емоційне збіднення, пригнічення рефлексів. Визначається урідження пульсу, судинна гіпотонія, уповільнення процесу дихання, найбільш виражене у жінок з ожирінням, слаборозвиненою дихальною мускулатурою. На перших етапах коми можлива гостра затримка сечі, хронічна або гостра непрохідність кишечника, кровотечі у різних відділах шлунково-кишкового тракту. Пізніше вони іноді змінюються мимовільною дефекацією та сечовипусканням. Без адекватної терапії наростають явища гіпоглікемії, гіпотермії, гіперкапнії, гіпоксії, судинної та м’язової гіпотонії, уріджується дихання та частота серцевих скорочень. Кисне голодування призводить до зміни роботи життєво важливих відділів ЦНС. Причиною смерті стають дихальна та серцево-судинна недостатність.

Довго недіагностована гіпотиреоїдна кома може ускладнитися порушеннями психіки. У хворих розвиваються бредоподібні розлади мислення, галюцинації, зміни особистості, гострі психози, неврози. Стан декомпенсації важкого гіпотиреозу супроводжується зниженням когнітивної сфери – погіршується увага, пам’ять, інтелектуальні здібності, орієнтація у просторі та часі. У поодиноких випадках розгортаються гострі психотичні стани. Вони не мають специфічних характеристик, імітують параноїдний або афективний психоз. Це ускладнює діагностику та сприяє помилковому виставленню діагнозу психічного розладу.

При типовій клінічній картині діагностика гіпотиреоїдної коми не складно. Однак на пізній стадії загальний стан хворих розцінюється як тяжкий, а повноцінне обстеження виконати дуже складно. Основні заходи щодо збору даних проводяться лікарем-ендокринологом. У ході первинного опитування пацієнта або його родичів висувається припущення про ГТК, яку необхідно диференціювати з розладом мозкового кровообігу, механічною непрохідністю кишечника, недостатністю надниркових залоз, інтоксикацією. Комплексне обстеження включає:

• Збір анамнезу. Частина пацієнтів має підтверджений діагноз гіпотиреозу, виставлений 5 і більше років тому. Нерідко в історії хвороби або у відповідях хворого є вказівки на сімейну обтяженість з ендокринних захворювань, радіойодну терапію, тиреоїдектомію, необґрунтовано перерване лікування тиреоїдними гормонами.
• Огляд. При фізикальному обстеженні визначається періорбітальний набряк, щільний набряк ступнів, сухість і блідість (іноді синюшність) шкірних покривів, гіпотермія, уповільненість і млявість рухів, зниження сухожильних рефлексів. На шиї може визначатися рубець після тиреоїдектомії, що не пальпується ЩЗ.
• Лабораторна діагностика. Проводиться загальний та біохімічний аналіз крові та сечі, дослідження рівня електролітів, гормонів, специфічних маркерів ураження ЩЗ, міокарда, м’язів. До лабораторних діагностичних ознак ГТК належать: підвищена концентрація ТТГ, низький рівень вільного тироксину та трийодтироніну, гіпоксія, гіперкапнія, анемія, лейкопенія, гіпонатріємія, гіпохлоремія, гіпоглікемія, підвищений рівень креатиніну, креатинкінази, трансаміназ та трансаміназ.
• Дослідження серцево-судинної функції. За наслідками ЕКГ виявляється синусова брадикардія, низький вольтаж зубців, депресія сегмента ST. Вимірювання кров’яного тиску дає стабільно знижені та низькі показники – від 90/60 мм. рт. ст. Частота пульсу – менше 60 ударів за хвилину.

Енергійна комплексна терапія необхідна всім пацієнтам, оскільки існує потенційно висока ймовірність смерті. Зусилля лікарів спрямовані на компенсацію дихальної, серцевої та судинної недостатності, корекцію метаболічних розладів, відновлення рівня гормонів. Схема допомоги хворим виглядає так:

• Терапія гормональними препаратами. Призначається поєднання тиреоїдних лікарських засобів та глюкокортикоїдів. Останні скасовуються після того, як пацієнт приходить до тями.
• Усунення гіпоглікемії. Підвищення рівня цукру в плазмі необхідне нормальної роботи серцевого м’яза, структур мозку. Внутрішньовенно вводиться розчин глюкози з паралельним контролем артеріального тиску та сечовиведення.
• Усунення дихальної недостатності. Дихання хворих ушкоджене та слабке. Проводиться терапія кисневими інгаляціями, підключаються апарати штучної вентиляції легень. Якщо стан погіршується, вводяться ліки, що стимулюють дихальний центр та дихальні шляхи.
• Усунення серцевої недостатності. Показано гіпертензивні препарати, сумісні з тиреоїдними засобами. Для корекції недостатності серця вводять серцеві глюкозиди.
• Усунення гіпотермії. Пацієнтів зігрівають за допомогою ковдр (без грілок). Коли проявляється дія тиреоїдних ліків, температура піднімається до норми.
• Нормалізація складу крові. Більшість хворих потребує запобігання розвитку анемії. Проводиться переливання крові чи еритроцитарної маси.

Гіпотиреоїдна кома на пізніх стадіях важко піддається лікуванню. Прогноз щодо сприятливий у людей середнього віку, за раннього звернення за медичною допомогою, при проведенні правильних заходів невідкладної допомоги та терапії. Для попередження розвитку ГТК слід суворо дотримуватись правил лікування гіпотиреозу, негайно звертатися за допомогою до ендокринолога при погіршенні самопочуття, усувати супутні важкі захворювання. Неприпустиме самостійне скасування або зміна схеми прийому тиреоїдних гормональних засобів, розробленої лікарем.