Гіповітаміноз K

Гіповітаміноз К – це патологічний стан, що характеризується зниженням вмісту в організмі вітаміну К. Основні клінічні прояви обумовлені погіршенням функції згортання крові – кровотечі з носа, геморагічні висипання на шкірі, крововиливу у внутрішні органи. У жінок менструації рясніють. Діагноз ставиться виходячи з симптомів, анамнестичних даних, коагулограммы, лабораторного підтвердження дефіциту вітаміну. Лікування здійснюється за допомогою введення препаратів вітаміну К. Пацієнтам з тяжкими кровотечами призначають переливання плазми, факторів згортання, гемотрансфузію.

Вітамін К (антигеморагічний) – жиророзчинний вітамін, необхідний для синтезування факторів згортання крові (проконвертину, протромбіну, IX, X факторів). Також він бере участь у процесах утворення білків кісткової тканини (остеокальцину), білків системи згортання крові (протеїну C і S). Існують дві природні форми вітаміну: філлохінон, що надходить в організм людини з їжею (зелені листові овочі, рослинні олії, печінка) та менахінон, який виробляється бактеріями кишечника. Тому навіть при дуже мізерному харчуванні гіповітамінозу зазвичай не спостерігається, оскільки мікрофлора кишечника покриває добову потребу у вітаміні.

Нестача самого вітаміну (істинний гіповітаміноз К) трапляється досить рідко. Набагато велику проблему становить так званий функціональний гіповітаміноз К, який розвивається під час використання антикоагулянтів непрямої дії (антагоністів вітаміну К). Етіологічні фактори гіповітамінозу:

• Дисбактеріоз кишечника. Найчастіше недостатність вітаміну К виникає через загибель нормальної мікрофлори кишечника, викликаної прийомом лікарських засобів – антибіотиків, сульфаніламідів. Особливо згубною дією на бактерії, що виробляють вітамін, мають антибіотики з групи пеніцилінів.
• Прийом антикоагулянтів. Основним препаратом, що блокує перетворення вітаміну К на активну форму, яка бере участь у синтезі факторів згортання, є варфарин. Він призначається на лікування захворювань, що супроводжуються утворенням тромбів (фібриляції передсердь, вад серця). Однак при його неправильному використанні може виникнути передозування, що призводить до небезпечних масивних кровотеч.
• Захворювання органів ШКТ. До гіповітамінозу До схиляють хвороби печінки та жовчовивідних шляхів (холецистит, цироз). Це тим, що з засвоєння жиророзчинного вітаміну потрібна присутність у кишечнику жовчних кислот, і навіть тим, що основні запаси вітаміну перебувають у печінці. При патологіях кишечника (целіакії, хвороби Крона) погіршується всмоктування різних поживних речовин, у тому числі вітамінів.

До факторів ризику можна віднести період новонародженості, тому що в цей час кишечник тільки починає заселятися бактеріями, що синтезують вітамін К. Причому діти, які харчуються грудним молоком, більш схильні до гіповітамінозу, ніж ті, хто отримує молочні суміші. Це пов’язано з тим, що багато штучні суміші, на відміну грудного молока матері, містять у своєму складі достатню кількість вітаміну До.

Зменшення вмісту в крові вітаміну (або його активної форми) веде до зниження синтезу факторів згортання. Внаслідок цього блокується каскад реакцій утворення кров’яного згустку, погіршується стійкість судинної стінки, з’являється дуже високий ризик кровотеч. Також дефіцит вітаміну супроводжується придушенням вироблення остеобластами остеокальцину – головного неколагенового компонента органічного матриксу кісткової тканини.

Виникає остеопороз, що підвищує можливість розвитку переломів. Складність патогенетичних механізмів гіповітамінозу К полягає в тому, що крім інгібування системи згортання спостерігається зменшення концентрації ендогенних антикоагулянтів – протеїну C,S. Тому за певних обставин можуть поєднуватися два протилежні явища – кровотечі та тромбоемболічні ускладнення.

За ступенем кровоточивості розрізняють легкий, помірний і важкий гіповітаміноз К. За критерій береться рівень гемоглобіну (відповідно 90-120 г/л, 60-90 г/л, нижче 60 г/л). дітей – геморагічна хвороба новонароджених (ГБН). Існують такі форми ГБН:

• Рання. Найбільш рідкісний різновид. Розвивається внаслідок прийому матір’ю варфарину під час вагітності. Маніфестує у перші 24 години життя дитини.
• Класична. Типова форма ГНН. Основна причина – недостатнє надходження молока. Кровоточивість утворюється на 2-7 день.
• Пізня. Найважчий вид ГБН. Виникає в дітей віком до 6 місяців, мають уроджені холестатичні захворювання чи запальні патології кишечника.

Клінічна картина складається головним чином із геморагічного синдрому. З’являються носові кровотечі, кровоточивість ясен. Шкіра покривається різними елементами (петехіями, екхімозами, гематомами). Непоодинокі гемартрози при незначних травмах. Характерним є розвиток кровотечі через кілька днів після проведення хірургічних операцій (особливо при видаленні зуба).

При втраті великого об’єму крові людини починають турбувати симптоми зниженого артеріального тиску (запаморочення, миготіння мушок перед очима, почастішання серцебиття), він може знепритомніти. У жінок менструації стають щедрішими, тривалішими. Особливо важко гіповітаміноз протікає у новонароджених, які мають дуже високу частоту внутрішніх крововиливів (легеневого, шлунково-кишкового, внутрішньочерепного).

В основному зустрічаються легкий та помірний гіповітаміноз К. Несприятливі події головним чином пов’язані з кровотечами. Тяжких життєзагрозних ускладнень (геморагічного шоку) у разі «справжнього» гіповітамінозу К у дорослих практично не розвивається. Високі цифри смертельного результату спостерігаються у разі внутрішньомозкового крововиливу при пізній формі геморагічної хвороби новонароджених (30-50%).

Відсоток летальності у пацієнтів із недостатністю активного вітаміну К на фоні прийому варфарину становить близько 1,5%. Функціональний дефіцит вітаміну дуже рідко (0,3%) у перші дні лікування варфарином може спричинити «парадоксальні тромбози», зумовлені пригніченням синтезу протеїну S та C (ендогенних антикоагулянтів). Остеопороз сприяє перелому кінцівок навіть за незначної травми.

Хворих на гіповітаміноз К ведуть лікарі-терапевти або гематологи. Випадками ГБН займаються педіатри-неонатологи. За загального огляду пацієнта оцінюється ступінь блідості шкірних покривів, слизових. Під час аускультації вислуховується шум систоли на верхівці серця. Важливе значення мають анамнестичні дані (прийом лікарських препаратів, згадки про наявність хронічних захворювань органів шлунково-кишкового тракту). Додаткове обстеження включає:

• Аналізи крові. У загальному аналізі крові виявляються ознаки постгеморагічної анемії – зменшення рівня еритроцитів, гемоглобіну, високий вміст ретикулоцитів. У коагулограмі відзначається подовження часу зсідання крові, протромбінового часу, зниження протромбінового індексу. Характерним є підвищення міжнародного нормалізованого відношення (МНО). Визначення концентрації у крові самого вітаміну До виконується рідко.
• Інструментальні дослідження. У разі підозри на внутрішню кровотечу з метою ідентифікації її джерела призначаються методи дослідження, що візуалізують. До них відносяться фіброгастродуоденоскопія, УЗД органів малого тазу, плевральних порожнин, а також комп’ютерна томографія головного мозку, бронхоскопія.

Диференціальна діагностика гіповітамінозу К проводиться з іншими захворюваннями, що супроводжуються геморагічним синдромом – тромботичною тромбоцитопенічною пурпурою, імунною тромбоцитопенією, синдромом дисемінованого внутрішньосудинного згортання. Геморагічна хвороба у новонароджених слід відрізняти від спадкових коагулопатій – гемофілії, хвороби Віллебранда, хвороби Рандю-Ослера.

Залежно від ступеня тяжкості пацієнти можуть проходити лікування як амбулаторно, і стаціонарно у відділенні терапії чи гематології. Основні показники визначення тяжкості стану хворого – рівень гемоглобіну, шоковий індекс (ставлення частоти серцевих скорочень за хвилину до систолічному артеріальному тиску). Пацієнтів з вираженими ознаками геморагічного шоку доставляють у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Консервативна терапія

Основу патогенетичного лікування становить парентеральне введення вітаміну К (фітоменадіон). При легкій кровоточивості цього досить. При більш вираженому геморагічному синдромі, що супроводжується помірною гіпотонією, додатково вводиться свіжозаморожена плазма, фактори згортання (концентрований препарат протромбінового комплексу, кріопреципітату). При масивних кровотечах проводяться переливання крові, відмитої чи розмороженої еритроцитарної маси.

Для боротьби із зовнішніми кровотечами ефективне застосування гемостатичної губки, накладання пов’язок з фібрином, тромбіном. Якщо кровотеча розвинулося і натомість використання варфарину, його необхідно скасувати. Після стабілізації пацієнта варто відновити прийом варфарину, починаючи з мінімальних дозувань, під контролем МНО, або замінити його на інший антикоагулянт (дабігатран, ривароксабан).

Хірургічне лікування

Оперативне втручання потрібне при масивному внутрішньому крововиливі. При кровотечах із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту або легень використовують ендоскопічний гемостаз шляхом лазерної або кріокоагуляції. У разі гемотораксу виконується пункція плевральної порожнини та евакуація геморагічного вмісту. При внутрішньочерепному крововиливі проводиться трепанація черепа та видалення гематоми.

Гіповітаміноз До переважної більшості випадків є доброякісним станом. Серйозні ускладнення виникають нечасто. Після парентерального введення вітаміну, переливання плазми швидко настає одужання. Загрозу для життя є функціональна недостатність (пригнічення активності) вітаміну під час прийому варфарину. Дуже високий відсоток летальності спостерігається у хворих на пізню форму ГБН (від 30 до 50%). Для профілактики рекомендується прийом профілактичних доз вітаміну К при проходженні курсу лікування антибіотиками, дієта з використанням продуктів, багатих на вітамін К, у період вагітності. Людям, які приймають варфарин, потрібно регулярно перевіряти показник МНО у коагулограмі для своєчасного коригування дози.