Гірудиноз

Гірудиноз – це захворювання людини і тварин, пов’язане з присмоктування та проникнення в організм п’явок. Прояви різні, залежить від локалізації паразита. Найчастіше виявляються носові, кишкові та інші кровотечі, кровохаркання, осиплість голосу, слабкість, головний біль, запаморочення, зниження слуху. Діагностика патології здійснюється у процесі фізикального дослідження, при ураженні внутрішніх органів – за допомогою інструментальних методів візуалізації. Лікування полягає у видаленні п’явок. Проводиться симптоматична терапія, медикаментозна корекція анемії.

Гірудиноз є інвазивною хворобою. Нозологія поширена на територіях країн з тропічним кліматом (Південна Америка, Африка, Південно-Східна Азія), проте ареали проживання п’явок є в Європі, США, Росії, на території колишнього СРСР. Найчастіше хворіють чоловіки молодого віку, діти, люди похилого віку. Сезонність зовнішнього гірудинозу пов’язують з періодами рясних дощів і наступним масовим виплодом паразитів. З огляду на рідкісне звернення та виявлення описані лише нечисленні випадки внутрішньої поразки.

Характеристика збудника

Збудники патології – різні види п’явок. Майже повсюдно поширені п’явки роду Haemopis, Limnatis, Hirudo (медичні), виду Tyrannobdella rex (королівська). Мешкають паразити у вологій траві, торф’яних болотах, стоячих прісних водоймах. Є гермафродитами та активними хижаками, живляться кров’ю звірів, птахів, людини, присмоктуючи за допомогою хоботків чи хітинових щелеп. Нападають переважно у нічний час.

Фактори ризику

Основні фактори ризику гірудинозу пов’язані з професійною діяльністю, туризмом, проживанням в ендемічних регіонах. Так, найчастіше заражаються:

• мандрівники, що проходять маршрути джунглями, заболоченою місцевістю;
• жителі регіонів із високою вологістю, великою кількістю непроточних озер;
• працівники водоканалів;
• ветеринари;
• професійні рибалки та мисливці.

На момент присмоктування п’явка прокушує шкіру людини, одночасно виділяючи залізистий секрет, що є сильним антикоагулянтом (гірудин), білки, гістаміноподібні речовини. Це призводить до капілярного розширення, локальної кровотечі. Медична п’явка може висмоктати до 15 мл крові за півгодини, з урахуванням подальшої кровотечі після видалення паразиту організм втрачає до 60 мл. Іноді кровоточивість місця укусу продовжується до доби.

Під час харчування п’явка значно збільшується у розмірі, перекриваючи просвіт порожнистого органу. Ранка, що утворюється, призводить до механічного пошкодження тканин, має зірчасту форму, діаметр до 2 мм, глибину до 1,5 мм. Виникає підшкірний крововилив. Пізніше область укусу набуває жовтого кольору, на місці ранки залишається трикутний рубчик, помітний протягом декількох місяців і років.

Захворювання класифікується залежно від типу інвазії, іноді трапляється поєднане ураження – п’явки виявляються як зовні, і усередині порожнин тіла. Розрізняють такі види гірудинозу:

1. Зовнішній. Виникає при присмоктуванні збудників до шкіри. Найчастіше зустрічається прикріплення п’явок до області пахвових западин, міжягідного простору, промежини. Нерідко страждають нижні кінцівки (ікри), область шиї.
2. Внутрішній. Виявляється симптомами ураження дихальних шляхів, ШКТ, сечостатевих органів. Найчастіше страждають сполучені із зовнішнім середовищем порожнини: слизова оболонка носоглотки, стравохід, уретра, піхва.

Інкубаційний період залежить від тривалості присмоктування, локалізації та виду збудника. Найпоширеніші симптоми гірудинозу – прояви хронічної анемії, спричинені крововтратою: слабкість, зниження працездатності, сонливість. Нерідко хворі відзначають блідість шкіри, шум у вухах, почастішання пульсу, дихання, виражені запаморочення.

Зовнішній гірудиноз

Зовнішнє присмоктування п’явок швидко виявляється потерпілим. Спочатку виникає помірний гострий біль в області укусу, який незабаром вщухає. Паразит, що наситився кров’ю, збільшується в десятки разів. Після видалення п’явки ранка може недовго кровоточити.

Внутрішній гірудиноз

При носовому гірудинозі перші симптоми – назальні кровотечі, відчуття стороннього тіла, свербіж, іноді порушення нюху та почуття закладеності. Поразка ротоглотки і гортані проявляється змінами голосу, осиплістю, гавкаючим кашлем приступоподібним, а також сухістю, почуттям «грудка в горлі», першінням.

Знаходження п’явки всередині трахеї, нижніх дихальних шляхів викликає наростаючі симптоми нестачі повітря, задишку. При тяжкому перебігу пацієнти приймають вимушену позу для полегшення вдиху та видиху, відзначають епізоди кровохаркання та горлової кровотечі.

При локалізації п’явок у стравоході виникають болі за грудиною, утруднення ковтання їжі, нудота, блювання з кров’ю. Гірудиноз ШКТ майже одночасно проявляється блювотою типу «кавової гущі», дьогтеподібним випорожненням або наявністю прожилок крові в випорожненнях. Ураження сечостатевої системи (уретри, піхви, сечового міхура) маніфестує з появи кров’янистих виділень зі статевих шляхів, хворобливих відчуттів у промежині та над лобком, сечі червоного кольору.

Найбільш небезпечними ускладненнями гірудинозу вважаються гостра дихальна недостатність та асфіксія. При тривалому перебування у організмі чи множинному поразці з’являється важка анемія. У осіб з порушеннями системи згортання і пацієнтів, які приймають антикоагулянти, можуть розвиватися загрозливі для життя симптоми масивної втрати крові. П’явки можуть стати причиною кишкової непрохідності, перфорації та перитоніту.

Можливе приєднання вторинної флори, сепсис. Роль п’явок, як джерела чи методу передачі інфекцій людині, чітко не визначено, випадків зараження не описано. В експериментах показано 30-денне виживання в п’явках збудника черевного тифу, і до 90 діб – збудника паратифу В. При недотриманні техніки безпеки в гірудотерапевтичних кабінетах та повторному використанні медична п’явка може спричинити інфікування пацієнтів гемоконтактними хворобами.

Діагностика гірудинозу здійснюється лікарями різних спеціальностей – це залежить від локалізації збудника. Найчастіше хворі потрапляють на прийом до оториноларингологу, гінеколога та хірурга. Важливий збір анамнезу щодо перебування у вологих, заболочених місцевостях, факти споживання води з непроточних джерел, колодязів. Додатково проводяться лабораторно-інструментальні та клінічні дослідження:

• Фізикальний огляд. При зовнішньому розташуванні збудник помітний може бути видалений. У пацієнта з внутрішнім гірудинозом об’єктивний огляд виявляє симптоми астенії, блідість, сухість шкірних покривів, нерідко тахікардію, дисфонію, задишку. При пальпації живота відзначається бурчання, здуття, визначаються дифузна чи локальна болючість, спленомегалія. Обов’язковою є візуальна оцінка блювання, калу та сечі.
• Ендоскопічні дослідження. Інструментальний огляд порожнини носа (риноскопія), ротоглотки, органів дихання (ларингоскопія, трахеобронхоскопія), а також різних відділів шлунково-кишкового тракту (езофагагастроскопія, колоноскопія) проводиться за показаннями при підозрі на органний гірудиноз. Якщо під час дослідження виявляється п’явка, провадиться її видалення, припікання місця присмоктування.
• Лабораторні дослідження. Загалом аналіз крові – нормохромна або гіпохромна анемія, незначний лейкоцитоз, рідко еозинофілія, прискорення ШОЕ. Може виявлятись підвищення активності СРБ, трансаміназ, порушення зсідання крові, зниження феритину. Загальноклінічний аналіз сечі виявляє лейкоцитурію, еритроцитурію, гематурію.
• Інструментальний методы. Для виключення новоутворень проводиться рентгенографія (або низькодозова МСКТ) легень, МРТ гортані, горлянки, травного тракту, іригоскопія. Рекомендується УЗД органів черевної порожнини, малого тазу. У деяких випадках виконується діагностична лапароскопія.

Диференційна діагностика

Під час обстеження виключаються поліпи органів респіраторного та травного тракту, наявність злоякісних пухлин, метастазів. Епізоди кровотеч також можуть давати виразкове ураження слизової шлунка і кишечника, гемороїдальні вузли, анальні тріщини. У жінок необхідно спростувати наявність поліпів матки, аномальних маткових кровотеч.

Видалення п’явки

Видалення п’явки при зовнішньому присасывании часто здійснюється самим пацієнтом чи лікарем в амбулаторних умовах. Важливою умовою є повне рятування від паразита без залишення в рані ротового апарату. Шляхом на видиму частину паразита міцними сольовими, спиртовими розчинами, йодом п’явку змушують припинити присмоктування, прибирають пінцетом. На ранку накладають пов’язку, що давить.

Лікування вісцерального гірудинозу, як правило, включає видалення п’явки при ендоскопічному дослідженні. У стаціонарних умовах маніпуляція проводиться лише за наявності обтяженого порушенням згортання анамнезу. Під час ендоскопії п’явку обробляють тампоном, змоченим спиртово-йодним розчином, змушуючи припинити присмоктування та видаляють. Ранку вшивають чи коагулюють.

Медикаментозна терапія

Хворі з ознаками ускладнень мають бути госпіталізовані. Пацієнти з дихальною недостатністю, вираженою крововтратою поміщаються до палат інтенсивної терапії. Після видалення збудника рекомендується збагачення раціону білковою та залізовмісною їжею.

Важливим етапом є відновлення крововтрати, корекція залізодефіцитної анемії та її наслідків. Відновлення об’єму циркулюючої крові показано лише у разі масивної кровотечі, проводиться глюкозо-сольовими розчинами, свіжозамороженою плазмою, рідше – еритроцитарною масою.

Місцево застосовуються кровоспинні пов’язки, хімічне, лазерне коагулювання рани. Антибактеріальні засоби при гірудиноз призначаються за показаннями. Фармакологічного антидоту до компонентів залізистого секрету п’явок немає.

Прогноз при своєчасному виявленні та лікуванні гірудинозу сприятливий, летальних випадків не зафіксовано. Специфічної профілактики немає. Неспецифічні заходи – відмова від пиття сирої води з колодязів, озер, купання на необладнаних пляжах, стоячих водоймах. Купальні костюми повинні бути закритими, необхідно одягати шапочку та окуляри, не можна ковтати воду.

У походах, особливо ранкових, рекомендується носити штани, заправлені у взуття, шкарпетки, високі гумові чоботи, не розстібати комір сорочки. Можна використовувати сольові пов’язки, хімічні речовини для відлякування п’явок (інданол, диметилфолат), або нанести на одяг, тіло та взуття парфум або рідке мило з різким запахом. Забороняється ходити босоніж і у відкритому взутті по вологій траві.