Гліобластома

Гліобластома – це злоякісне гліальне новоутворення мозку, що розвивається в основному в його білій речовині. Клінічні ознаки включають підвищення інтракраніального тиску, судомний синдром, варіабельну осередкову симптоматику у вигляді парезів, зорових та когнітивних розладів, порушень мови. Діагностика здійснюється на підставі даних неврологічного огляду, результатів нейровізуалізації та гістологічного дослідження тканин освіти. Проводиться радикальне хірургічне видалення, хіміотерапія, медикаментозне протисудомне та протинабрякове лікування.

Гліобластома є найбільш поширеною первинною злоякісною пухлиною головного мозку, що становить 16% всіх первинних новоутворень центральної нервової системи. Середній показник захворюваності коливається не більше 2,9-4,5 на 100 000 населення. Освіта локалізується майже виключно в білій речовині мозку, може з’являтися у стовбурі головного мозку, мозочку та спинному мозку. Середній вік хворих на первинну гліобластому становить 62-64 роки, вторинні освіти розвиваються у молодших пацієнтів. Відомі випадки виникнення у будь-якому віці, включаючи дитячий. Захворюваність дещо вища у чоловіків, ніж у жінок, а також у представників європеоїдної раси порівняно з іншими етнічними групами.

Точний механізм розвитку новоутворення недостатньо зрозумілий. Результати низки досліджень свідчать на користь вірусної теорії виникнення захворювання. Знайдено генні мутації, що призводять до захворювання. Тригерна дія електромагнітних полів, формальдегіду, випромінювання стільникових телефонів не доведена. Серед основних етіологічних факторів розглядаються:

• Цитомегаловірусна інфекція. Цитомегаловірус було виявлено у великому відсотку клітин злоякісної гліоми, але був відсутній у сусідніх нормальних мозкових тканинах.
• Спонтанні генетичні мутації. Зміни в гені IDH1, провокуючи оксидантний стрес, сприяють генетичним перебудовам та можуть бути причиною розвитку гліальних утворень. Для гліобластоми характерні також мутації генів TERT, ATRX.
• Іонізуюче випромінювання. Є одним із небагатьох відомих факторів ризику. Радіаційно-індукована гліобластома спостерігається через роки після терапевтичного опромінення.
• Генетичні захворювання. Підвищений ризик розвитку гліобластоми спостерігається при нейрофіброматозі, туберозному склерозі, Лі-Фраумені, ретинобластомі.

Спочатку вважалося, що гліобластома походить виключно з гліальних елементів. Однак за останніми даними, вона бере початок з декількох типів клітин з властивостями, подібними до нервових стовбурових клітин. Клітинні елементи знаходяться на різних стадіях диференціювання: від стовбурових до нейронів та глії. У 10% випадків новоутворення розвивається внаслідок трансформації менш злоякісної церебральної пухлини.

Макроскопічно пухлина відрізняється строкатим зовнішнім виглядом із зонами некрозу та крововиливів. Гістологічно визначаються дрібні округлі веретеноподібні, протоплазматичні, гігантські види клітин. Типовими є виражена неоваскуляризація, наявність псевдополісадів, утворених некротичними масами, оточеними малігнізованими клітинами.

Гліобластоми класифікують як первинні (de novo), що виникають без відомого попередника, і вторинні, що розвиваються з пухлини низького ступеня злоякісності. Гістологічна класифікація виділяє 3 типи пухлини залежно від морфології переважаючих клітин:

1. Мультиформна – характеризується варіабельністю складових її клітинних елементів. Переважають дрібні округлі, овальні або витягнуті клітини, поодинокі великі.
2. Гігантоклітинна – У клітинній масі переважають багатоядерні гігантські клітини.
3. Гліосаркома — містить саркоматозний компонент у вигляді ретикулярних волокон, що фарбуються. Раніше вважалася окремою нозологічною одиницею.

Клініка сильно варіює залежно від розміру та розташування пухлини, а також уражених анатомічних структур мозку. Пацієнти часто звертаються з симптомами підвищеного внутрішньочерепного тиску, включаючи головний біль, відчуття тиску на очі, не пов’язану з їдою нудоту.

Судоми є раннім симптомом у 25% хворих і можуть виникати на пізніших стадіях захворювання у 50% випадків. При проростанні гліобластоми у лікворні шляхи виникає порушення циркуляції церебро-спінальної рідини, що призводить до гідроцефалії з погіршенням симптомів інтракраніальної гіпертензії.

Надалі типово поєднання загальномозкової симптоматики з прогресуючим осередковим неврологічним дефіцитом, що відповідає локалізації процесу. Можливі порушення мови у вигляді дизартрії або афазії, розлади зорової функції з випаданням частини зорового поля, моно- та геміпарези, когнітивні зміни. Спостерігається слабкість, часом — сплутаність свідомості.

Неврологічний дефіцит, що виникає, є стійким і інвалідним хворого. Прогресування парезу призводить до паралічу уражених кінцівок, пацієнт потребує стороннього догляду. Життєво небезпечним ускладненням захворювання є виражена гідроцефалія, яка без надання медичної допомоги призводить до здавлення та дислокації мозку. До ускладнень відноситься і рецидив новоутворення. Оскільки гліобластома не має чітких меж і є агресивно зростаючою, повністю видалити її в ході нейрохірургічного втручання дуже важко.

При ранньому первинному зверненні до невролога у неврологічному статусі визначаються лише ознаки внутрішньочерепної гіпертензії. Далі виявляється осередкове випадання нервових функцій. Запідозрити новоутворення дозволяє швидко прогресуючий характер симптомів (протягом 3-х місяців), що стає очевидним при ретельному зборі анамнезу захворювання. Початкова діагностична візуалізація здійснюється такими методами:

• Комп’ютерна томографія. Виявляє ізоденну церебральну освіту з гіподенсною ділянкою центрального некрозу, перифокальним набряком, геморагічним компонентом. Характерний мас-ефект. КТ із контрастуванням демонструє кільцеве нерівномірне фарбування. Мікроскопічна інфільтрація зазвичай поширюється за межі осередку, що візуалізується.
• Магнітно-резонансна томографія. МРТ з контрастом гадолінію показує утворення неправильної форми з щільним кільцем посилення, некротизованим центром. Некроз вважається характерною рисою гліобластоми. Також можуть візуалізуватися навколишній освіту вазогенний набряк, крововиливи, кістозний компонент, викривлення або усунення шлуночків. Приблизно в 13% випадків спостерігається багатоосередковість ураження.
• МР-перфузія. Демонструє збільшення максимального відносного церебрального кровотоку та проникності, що є типовим для новоутворень високого ступеня злоякісності.
• Позитронно-емісійна томографія. Визначає характерний для високо злоякісних утворень гіперметаболізм глюкози та активне накопичення фтордезоксиглюкози.

Диференційна діагностика

У клінічній неврології гліобластому диференціюють із внутрішньомозковою гематомою, абсцесом, лімфомою ЦНС, астроцитомою, артеріовенозною мальформацією. Диференціація проводиться за результатами нейровізуалізації. Відмінною рисою гліобластоми є наявність некротизованої ділянки. Однак лімфома у пацієнтів зі СНІДом також має некротичний компонент. У цьому випадку дифдіагностика здійснюється під час гістологічного дослідження біопсійного матеріалу.

Консервативна терапія

Поточний стандарт лікування пацієнтів із епіприступами включає використання протиепілептичних препаратів, але рутинне застосування протисудомного лікування у пацієнтів без нападів не рекомендується. Багатьом пацієнтам призначають кортикостероїди, щоб контролювати вазогенний набряк та полегшити супутні симптоми.

Хірургічне лікування

Радикальним методом лікування є нейрохірургічне видалення. Велика резекція пухлини часто утруднена через його розташування в функціонально значимих церебральних зонах, що відповідають за мовлення, моторну функцію, чутливість. Інвазивність гліобластоми зумовлює високу частоту післяопераційних рецидивів. Однак застосування флуоресцентної ідентифікації ракових клітин для диференціювання патологічних тканин від здорових частин мозку дозволяє досягти більшої резекції зі збереженням функції та якості життя, відстрочити виникнення рецидиву. У післяопераційному періоді рекомендована хіміотерапія, яка в окремих випадках поєднується з радіотерапією.

Експериментальне лікування

Дослідники встановили, що гіобластома швидко зростає та рецидивує, оскільки вона продукує мікро-РНК-138. Розробляється теорія, що нейтралізація цього молекулярного маркера дозволить уповільнити прогрес захворювання, а також підвищить виживання пацієнтів.

У стадії клінічних досліджень знаходиться імунотерапія гліобластоми. Пасивна імунотерапія полягає у стимуляції протипухлинного імунітету, активна – у введенні вакцин, що потенціюють імунну відповідь на антигени пухлини. Розглядається можливість використання онколітичних вірусів, здатних вибірково атакувати пухлинні клітини. Остання технологія лімітована виникненням імунної відповіді використання вірусу.

Гліобластома відноситься до неухильно прогресуючих, рецидивних злоякісних пухлин мозку. Середня виживання пацієнтів становить 15 місяців. Прогноз залежить від віку хворого, локалізації освіти, стадії процесу на момент виявлення. Побічні новоутворення мають кращий прогноз, ніж первинні. Проведення комплексного лікування, що включає радикальне хірургічне втручання та хіміотерапію, дозволяє досягти ремісії захворювання та продовжити життя пацієнтів. Профілактика гліобластоми зводиться до запобігання інфікуванню вірусами, виключенню впливу мутагенних факторів.