Глюкагонома

Глюкагонома – глюкагонпродукуюча пухлина, що походить із клітин острівців Лангерганса, розташованих переважно у хвості підшлункової залози. Зазвичай протікає злоякісно. Глюкагонома проявляється гіперглікемією, гіполіпідемією, втратою ваги, анемією, характерними хронічними еритематозними шкірними висипаннями з ділянками поверхневого некрозу, стоматитом, глоситом та гінгівітом. Можливі проноси, тромбози, тромбоемболії, баланіт та вагініт. Діагноз глюкагономи встановлюється на підставі лабораторних аналізів, даних КТ, УЗД, МРТ, сцинтиграфії та інших досліджень. Лікування – операції, лікарська терапія.

Глюкагонома – рідко зустрічається новоутворення з групи нейроендокринних пухлин. Походить із скупчень гормонпродукуючих клітин (острівців Лангерганса). Кількість таких клітин зростає у напрямку від головки до хвоста підшлункової залози, тому 50% глюкагоном локалізується у хвостовій частині, 20% – в ділянці голівки та 30% – в ділянці тіла даного органу. Жінки страждають у чотири рази частіше за чоловіків. Захворювання рідко виявляється у пацієнтів молодого та середнього віку, у 85% діагностується у хворих віком від 50 років.

Причини розвитку глюкагономи не встановлені, у ряді випадків відзначається зв’язок зі спадковим синдромом, що супроводжується виникненням множинних нейроендокринних пухлин (множинною нейроендокринною неоплазією). У 80% випадків протікає злоякісно, ​​характерно раннє метастазування при досить повільному зростанні первинних та вторинних вогнищ. У 60-85% пацієнтів з глюкагономою при первинному обігу виявляються метастази (зазвичай метастази в кістки або печінка), при цьому середня тривалість життя з моменту постановки діагнозу за різними даними становить від 5 до 15 років. Лікування здійснюють фахівці в галузі онкології, дерматології, ендокринології та гастроентерології.

Основними клінічними проявами є цукровий діабет та некролітична міграційна еритема, зумовлені надмірною секрецією глюкагону. Більшість пацієнтів уперше звертаються до лікаря зі скаргами на ураження шкіри, тому діагностику глюкагономи нерідко здійснюють дерматологи. Некролітична міграційна еритема проявляється циклічними висипаннями. Один цикл триває від 1 до 2 тижнів. Спочатку на шкірі хворих на глюкагоному з’являються плями, які в подальшому трансформуються в папули. Потім папули перетворюються на бульбашки, а бульбашки розкриваються, утворюючи ерозії з ділянками поверхневого некролізу. Ерозії покриваються скоринками або лусочками, які через деякий час відпадають, залишаючи після себе зони ущільнення та посиленої пігментації. Можливе приєднання інфекції з утворенням гнійників та зон глибшого некрозу.

Типовою ознакою глюкагономи є відсутність синхронності при дозріванні патологічних вогнищ. На шкірі одночасно можуть виявлятися плями, ерозії, скоринки і т. д. Некролітична міграційна еритема зазвичай локалізується в області нижніх кінцівок, нижній частині живота, паху та промежини. Поряд із дерматитом спостерігається аналогічне ураження слизових оболонок. У хворих на глюкагоному виявляються гінгівіт, хейліт і стоматит. До типових прояви захворювання також відноситься глосит, що супроводжується згладжуванням сосочків і збільшенням розміру язика. Мова пацієнтів з глюкагономою стає гладкою, яскраво-червоною. Можливі дистрофія нігтів, витончення волосся та алопеція. У деяких хворих розвивається баланіт або вагініт.

Цукровий діабет при глюкагономі, як правило, має легку течію та добре компенсується за допомогою спеціальної дієти. Введення інсуліну потрібно лише 25% пацієнтів. Кетоацидоз, нейропатія, ангіопатія та нефропатія, характерні для звичайного цукрового діабету, при глюкагономі не виявляються. Внаслідок інтенсивних катаболічних процесів відзначається зниження ваги за збереження нормального апетиту. Спостерігається нормохромна нормоцитарна анемія. У 20% хворих на глюкагоному розвиваються періодичні проноси різного ступеня тяжкості. У 10% пацієнтів виявляються тромбози та тромбоемболії. З появою віддалених метастазів можливе порушення функцій уражених органів.

Діагноз виставляється з урахуванням скарг, результатів об’єктивного огляду, даних лабораторних та інструментальних досліджень. За лабораторними аналізами у хворих на глюкагоному визначається нормохромна нормоцитарна анемія, зниження рівня холестерину та гіперглікемія. Рівень інсуліну може бути підвищеним або не більше норми. Підставою для встановлення діагнозу «глюкагонома» стає рівень глюкагону в сироватці крові більше 500 пг/мл. У сумнівних випадках використовують тести з толбутамідом, аргініном та аналогами соматостатину.

Для оцінки розташування, структури та поширеності глюкагономи призначають КТ, УЗД та МРТ органів черевної порожнини. При проведенні інструментальних досліджень виявляється одиночна пухлиноподібна освіта діаметром від 3 до 10 і більше сантиметрів. Поруч із переліченими методиками у процесі діагностики глюкагономи можуть застосовуватися контрастна сцинтиграфія і селективна ангіографія, що дозволяють виявляти як первинні осередки, і вторинні онкологічні процеси. Для виявлення метастазів глюкагономи також можуть використовуватися УЗД та КТ печінки, рентгенографія кісток скелета, сцинтиграфія всього скелета та інші дослідження.

Диференціальний діагноз глюкагономи проводять з гіперглюкагонемією при тяжких фізичних навантаженнях, травматичних ушкодженнях, хронічному панкреатиті, нирковій недостатності, цирозі печінки, синдромі Іценко-Кушинга, деяких інших захворюваннях та патологічних станах. Може знадобитися диференціювання шкірних проявів глюкагономи з ентеропатичним акродерматитом, синдромом Лайєлла, пухирчаткою, лікарськими дерматитами, ураженнями шкіри при муковісцидозі та білково-енергетичній недостатності.

Лікування глюкагономи може бути симптоматичним та спеціалізованим. Метою спеціалізованого лікування глюкагономи є видалення чи зменшення розміру пухлини. Залежно від поширеності процесу може застосовуватися оперативне втручання, хіміотерапія чи комбінована терапія. Як основні цілі симптоматичного лікування глюкагономи розглядають нормалізацію ваги, усунення анемії, зменшення виразності шкірних проявів, профілактику тромбозів і тромбоемболій. Симптоматична терапія дозволяє досягти суттєвих покращень загального стану та якості життя пацієнтів, тому таку терапію розглядають як обов’язкову частину лікування глюкагономи.

Радикальне видалення пухлини (дистальна резекція підшлункової залози, панкреатодуоденальна резекція) можливе лише у 30% хворих. Сприятливий результат хірургічного втручання при глюкагономі значною мірою визначається відсутністю післяопераційних ускладнень, зумовлених високою інтенсивністю катаболічних процесів. Для запобігання подібним ускладненням пацієнтам з глюкагономою у передопераційному періоді протягом 2-6 тижнів призначають спеціальну дієту, здійснюють переливання крові та амінокислот, проводять комплексне лікування некролітичної мігруючої еритеми, застосовують антикоагулянти для профілактики тромбозів.

Наявність віддалених метастазів не є протипоказанням до видалення первинної пухлини, оскільки висічення глюкагономи при повільному зростанні первинної та вторинних пухлин дозволяє суттєво знизити рівень глюкагону в крові та забезпечити тривале покращення стану пацієнтів. Хіміопрепарати при глюкагономі, як правило, є неефективними або недостатньо ефективними. Моно-або поліхіміотерапію призначають за наявності метастазів у печінці. У запущених випадках можливе також використання октреотиду у поєднанні з інтерфероном – застосування цих препаратів дозволяє знизити рівень глюкагону, але не впливає на масу та обсяг новоутворення.

Прогноз при глюкагономі визначається поширеністю пухлинного процесу, ступенем радикальності хірургічного втручання та якістю передопераційної підготовки. При повному видаленні неоплазії можливе одужання. За наявності метастазів прогноз погіршується. Середня п’ятирічна виживання пацієнтів з глюкагономою невідома через незначну кількість описаних випадків. Згідно з одними джерелами, до 5 років з моменту постановки діагнозу вдається дожити 57% хворих, за іншими – середня тривалість життя при глюкагономі становить близько 15 років.