Глюкокортикоїдний остеопороз (Глюкокортикоїд-індукований остеопороз)

Глюкокортикоїдний остеопороз – це зниження маси та щільності кісткової тканини, що виникає внаслідок прийому глюкокортикоїдів. Стан розвивається у пацієнтів, які проходять курси гормональної терапії тривалістю від 3 місяців. Початкові стадії остеопорозу проявляються болями в кістках, підвищеною стомлюваністю, нестійкістю ходи, пізні – спонтанними та травматичними переломами. Для діагностики проводять рентгенографію, ультразвукову, денситометрію, рентгенівську абсорбціометрію. Лікування включає препарати кальцію та холекальциферолу, різні групи медикаментів, що підвищують міцність кісткової тканини.

Глюкокортикостероїди (ГКС) – гормональні ліки, що часто призначаються, які постійно приймають 0,5% людей віком до 55 років, 1,4% – у 55-70 років, понад 2,4% – серед населення старше 70 років. При тривалому прийомі гормонів порушення структури кісток виникають у всіх хворих, виражений остеопороз розвивається у 30-50% випадків. Оскільки препарати призначаються при великому спектрі захворювань, проблема глюкокортикоїдного остеопорозу (ГК-ОП) є актуальною в ортопедії-травматології, ревматології, ендокринології, пульмонології та інших сферах медицини.

Негативна дія на кісткову тканину пояснюється фармакологічними ефектами глюкокортикостероїдів. При їх застосуванні неминуче виникають патологічні зміни густини та архітектоніки кістки. Значні порушення спостерігаються вже у перші 6 місяців від початку лікування, коли втрати мінералів можуть досягати 20%. Ризик розвитку глюкокортикоїдного остеопорозу залежить від кількох факторів:

• Доза глюкокортикоїдів. Прийом кортикостероїдів у дозі 2,5 мг/добу (у перерахунку на стандартний препарат – преднізолон) збільшує ризик переломів на 55%, при денному дозуванні 7,5 мг цей показник зростає до 518%. Надалі кожне підвищення добової дози на 10 мг збільшує ймовірність остеопорозу в середньому на 62%.
• Тривалість лікування. Перші зміни кісткової тканини можливі через 3 місяці терапевтичного прийому глюкокортикоїдів. Протягом одного року порушення виникають у 30% пацієнтів. Небезпеку становлять навіть короткі курси прийому гормонів, якщо вони часто повторюються і передбачають високі дози кортикостероїдів.
• Спосіб прийому гормонів. Системні стероїди діють на кісткову тканину набагато більше, ніж інгаляційні форми препаратів. Тому в групі людей з контрольованою бронхіальною астмою проблема остеопорозу розвивається значно рідше, ніж за інших хвороб, що потребують пероральної гормонотерапії. Місцеві форми (мазі, креми) не викликають остеопоротичного ефекту.
• Початковий стан кісток. Люди, у яких мінеральна густина кісток (МПК) знижена ще до початку гормонотерапії, перебувають у групі високого ризику. Предиктором тяжких ускладнень кортикостероїдів виступають остеопоротичні переломи в анамнезі, наявність остеопорозу у кровних родичів, вік старше 65 років.

З перших тижнів терапії глюкокортикостероїдами знижується всмоктування кальцію в кишечнику та одночасно зменшується реабсорбція цього мікроелементу у ниркових канальцях. У організмі формується негативний кальцієвий баланс, який стимулює кісткову резорбцію. Вимиванню кальцію з кісток сприяє вторинний гіперпаратиреоз, який виникає у більшості пацієнтів на етапі гормональної терапії.

Другий механізм – зниження функціональної активності та диференціювання остеобластів. Гормони гальмують синтез проколагену I типу, що становить до 90% органічного матриксу кістки. Одночасно з пригніченням кісткоутворення препарати стимулюють діяльність остеокластів, які посилюють резорбцію кістки. Цей процес реалізується завдяки підвищеній експресії ядерного фактора RANKL та макрофагального колонієстимулюючого фактора.

У патогенезі глюкокортикоїдного остеопорозу важливу роль відіграє порушення обміну статевих гормонів. У жінок на фоні терапії знижується синтез естрогенів у яєчниках, що різко посилює кісткову резорбцію. Стан особливо небезпечний для пацієнток менопаузального віку, у яких вироблення статевих гормонів різко падає під впливом вікових змін. У чоловіків стероїди пригнічують продукцію тестостерону, що негативно впливає на міцність кісток.

На початкових етапах ГК-ОП не викликає клінічних ознак. У міру прогресування хвороби виникають неспецифічні симптоми, яким самі пацієнти та багато лікарів не приділяють належної уваги. Першим проявом глюкокортикоїдного остеопорозу називають болі в ногах, грудному та попереково-крижовому відділах хребта. Больовий синдром має помірну інтенсивність, не купірується знеболюючими з групи НПЗЗ.

Багато хто скаржиться на підвищену стомлюваність, почуття тяжкості та дискомфорту в міжлопатковій ділянці. Характерною ознакою остеопорозу називають «втому спини» при тривалому сидінні, стоянні та ходьбі. Щоб позбутися неприємних відчуттів, людині протягом дня потрібний багаторазовий відпочинок у положенні лежачи. У людей старшого віку спостерігається непевна хода, що човгає, з широко розставленими стопами.

Класичним симптомом остеопорозу пізньої стадії є патологічні переломи. Найчастіше вони локалізовані у хребті, трубчастих кістках кінцівок. Привертає увагу невідповідність між тяжкістю травми і пошкодженнями кісткової тканини. Причиною переломів може стати падіння з висоти свого зростання, удар середньої сили. При прогресуванні глюкокортикоїдного остеопорозу можливі спонтанні переломи без попередньої травми.

Глюкокортикоїдний остеопороз часто супроводжується стероїдною міопатією. Пряме ураження м’язових волокон та нервово-м’язової передачі викликає слабкість мускулатури тулуба та кінцівок. Патологія стає причиною нестійкості під час ходьби, різко підвищує ризик падіння. Переломи, що виникають при остеопорозі, відрізняються більш тяжким перебігом, повільним зрощенням кісток, стійким обмеженням рухливості у ураженій зоні тіла.

Переломи і пов’язана з ними вимушена іммобілізація є серйозною проблемою для людей похилого віку. Нерухомість збільшує процеси м’язової атрофії, тому більшість пацієнтів після одужання не можуть повернути колишній рівень фізичної активності. Тривале перебування у лежачому положенні сприяє розвитку застійних пневмоній, підвищує ризик тромбозу та тромбоемболії, збільшує хронічну серцеву недостатність.

Обстеження проводиться ортопедом-травматологом чи ендокринологом. На консультації оцінюють анамнез захворювання та життя, схему глюкокортикоїдної терапії та її проміжні результати. При огляді звертають увагу на поставу та ходу, зони хворобливості у кістковій тканині. Важливим критерієм стероїдного остеопорозу є зниження зростання більш ніж на 4 см, зумовлене ураженням хребців. Для підтвердження діагнозу використовуються:

• Рентгенографія кісток. Знімки грудного та поперекового відділу хребта, плечового поясу, тазового пояса з проксимальними зонами стегнових кісток – необхідний діагностичний мінімум. На рентгенограмах визначається просвітлення кісткової тканини, у занедбаних випадках – ознаки компресійних переломів хребців, асептичний некроз головки плечової чи стегнової кістки.
• Ультразвукова денситометрія. Методика призначена для скринінгового обстеження пацієнтів із підозрою на остеопороз та відбору кандидатів на розширену інструментальну діагностику. За даними денситометрії визначають зниження мінералізації та товщини поверхневого шару кісток, оцінюють ймовірність спонтанних переломів.
• Рентгенівська абсорбціометрія. Найточніший метод визначення густини кісток, під час якого розраховується величина стандартного відхилення (SD) отриманих показників від нормативних значень. При SD від -1 до -2,5 діагностується остеопенія, показник понад -2,5 вказує на стероїдний остеопороз.
• Лабораторні дослідження. При глюкокортикоїдному остеопорозі виявляється знижений рівень кальцію, вітаміну D, лужної фосфатази. «Золотим стандартом» діагностики кісткової резорбції називають аналізи на піридинолін та С-термінальний телопептид колагену І типу у крові.

Диференційна діагностика

Глюкокортикоїдний остеопороз диференціюють з остеомаляцією, метастазами в кістки, множинною мієломою та іншими захворюваннями, що супроводжуються патологічними переломами. У людей, які приймають гормони недовго або уривчастими курсами, ятрогенну форму остеопорозу необхідно відрізняти від первинної (постменопаузальна, сенільна). Однак не виключено поєднання первинних та вторинних остеопороотичних змін.

У більшості пацієнтів прийом гормонів призначається за абсолютними медичними показаннями, тому відмінити препарати неможливо. У такій ситуації потрібні превентивні заходи для попередження прогресування хвороби та зниження ризику переломів. Призначення індивідуальної програми терапії проводиться лікарем спільно з клінічним фармакологом, щоб уникнути поліпрагмазії і досягти стійкого поліпшення.

Як профілактика призначають біодобавки з кальцієм та вітаміном Д, які покращують обмін речовин та уповільнюють демінералізацію кісток. Медикаментозна терапія глюкокортикоїдного остеопорозу використовується у пацієнтів з помірним та високим ризиком спонтанних переломів. Таким хворим призначають один або кілька препаратів з наступних фармакологічних груп:

• Бісфосфонати. Препарати пригнічують резорбцію кісткової тканини, підвищують мінеральну щільність хребців та трубчастих кісток, знижують ризик переломів. Найкращі результати досягаються при безперервному лікуванні бісфосфонат протягом 5 років і довше. Ліки застосовують перорально, у важких випадках – внутрішньовенно.
• Моноклональні антитіла. Як інгібітори кісткової резорбції призначаються речовини, що пригнічують експресію фактора RANKL і тим самим перешкоджають активації остеокластів. Препарати підвищують МПК, збільшують масу кісткової тканини за рахунок кортикального та трабекулярного компонентів.
• Паратиреоїдні гормони. Синтетичні аналоги паратгормону мають анаболічні властивості: стимулюють остеогенез, збільшують щільність кістки. У хворих на глюкокортикоїдний остеопороз при курсовому прийомі вони знижують ймовірність переломів на 65%.
• Препарати статевих гормонів. Ліки з естрогенами та андрогенами призначаються пацієнтам із ознаками гіпогонадизму та іншими патологіями статевої системи. У жінок можливе застосування замісної гормональної терапії в періоді менопаузи, щоб покращити загальне самопочуття, підвищити густину кісток.

Також призначають немедикаментозні профілактичні заходи: заняття ЛФК для зміцнення м’язового корсету та покращення координації рухів, відмова від алкоголю та куріння. Пацієнтам рекомендують обмежити споживання напоїв, що містять кофеїн, газованої води та продуктів з пальмовою олією, оскільки вони посилено виводять кальцій з організму. Для людей похилого віку потрібно обладнати безпечне середовище в будинку (неслизька підлога, гарне освітлення, поручні у ванній і т.д.).

Глюкокортикоїдний остеопороз подається медикаментозною корекцією, але його неухильне прогресування, пізня діагностика та висока частота ускладнень визначають сумнівний прогноз для пацієнтів. Первинна профілактика передбачає скринінгове обстеження перед призначенням стероїдів та раціональний добір режиму гормональної терапії. Вторинна профілактика полягає в регулярному обстеженні хворих, корекції способу життя та харчування.