Гломерулопатии у детей

Гломерулопатии у детей – это большая группа заболеваний, в основе которых лежит первичное поражение клубочков почек. Патологии возникают под влиянием генетических мутаций, антенатальных и постнатальных инфекций, аутоиммунных болезней и других хронических заболеваний. Симптомы гломерулопатии включают изменения в анализе мочи (протеинурия, гематурия, цилиндрурия), отеки на лице и по всему телу, артериальную гипертонию. Для диагностики назначают УЗИ почек, урографию, ренографию, лабораторные исследования крови и мочи. Лечение включает иммуносупрессивную, противовоспалительную, нефропротекторную фармакотерапию, почечно-заместительную терапию по показаниям.

Патологии почечных клубочков составляют одну из двух наиболее значимых проблем в практической детской нефрологии, наряду с заболеваниями тубулярного аппарата – тубулопатиями. Истинную частоту гломерулопатий у детей сложно определить, поскольку эта группа включает множество разнообразных диагнозов, которые имеют собственные кодировки в Международной классификации болезней. Состояние представляет серьезную опасность для здоровья, т. к. прогрессирующее поражение клубочкового аппарата чревато развитием почечной недостаточности.

Гломерулопатии у детей – гетерогенная группа патологий, которые имеют разнообразные этиологические факторы. Антенатальное поражение клубочков чаще всего связано с генетическими аномалиями и влиянием различных тератогенных факторов, среди которых внутриутробные инфекции (токсоплазмоз, цитомегаловирус), облучение, действие химикатов и некоторых лекарств. Причины постнатального поражения почек объединяют в следующие группы:

• Инфекции. Заболевание возникает после заражения нефритогенными штаммами бета-гемолитического стрептококка группы А. Осложнения со стороны почек развиваются у 10% детей со стрептококковым фарингитом, у 25% пациентов при импетиго. В редких случаях причиной болезни выступают возбудители сифилиса, вирусы гепатитов В и С, вирус Эпштейна-Барр.
• Ожирение. В начале XXI века в отдельную форму выделили гломерулопатию, ассоциированную с ожирением. Развитие заболевания связывают с нарушениями внутрипочечной гемодинамики, увеличением размеров почечных клубочков, признаками гломерулосклероза.
• Системные заболевания. Поражение почек у детей наблюдается при геморрагическом васкулите Шенляйна-Геноха, системной красной волчанке, синдроме Шегрена и других аутоиммунных патологиях. Еще одной распространенной причиной гломерулопатии называют гемолитико-уремический синдром.
• Злокачественные опухоли. При солидных опухолях риск поражения почек достигает 34-50%, при лимфопролиферативных заболеваниях – возрастает до 69-90%. Формирование паранеопластической гломерулопатии у детей объясняют образованием иммунных комплексов между опухолевыми антигенами и противоопухолевыми антителами.
• Фармакопрепараты. Причиной повреждения почек выступают широко распространенные препараты из группы НПВС, которые родители зачастую используют для самолечения ребенка, не соблюдая рекомендованные дозы. К более редким причинам патологии относят лекарства на основе интерферонов, препараты лития, некоторые иммуносупрессанты.

Нефрон – структурная единица почечной паренхимы, которая состоит из капиллярного клубочка, окруженного капсулой Шумлянского-Боумена, и системы канальцев, доставляющих мочу к собирательным протокам. Главная функция почечных клубочков – фильтрация плазмы крови для образования первичной мочи. Эта жидкость содержит мочевину, креатинин, аминокислоты, глюкозу и минеральные вещества, но в ней отсутствуют белки и клетки крови.

Центральная роль в механизме гломерулярной патологии отводится неполноценности Т-клеточного звена иммунитета. Такие нарушения замедляют репарацию отдельных участков нефрона и способствуют появлению иммунных комплексов, которые фиксируются на базальной мембране. В очаге поражения скапливаются нейтрофилы, мезангиальные клетки и макрофаги, активизируется выделение лизосомальных ферментов, которые усугубляют повреждения клубочковых мембран.

При гломерулопатии у детей нарушается первый этап образования мочи, повышается проницаемость стенок клубочковых капилляров к различным высокомолекулярным веществам. В результате этого в мочу попадают форменные элементы крови, большое количество белков с разной молекулярной массой. Такие изменения нарушают постоянство внутренней среды организма, приводят к гипопротеинемии и снижению онкотического давления.

В детской нефрологии есть несколько подходов к систематизации болезни. По особенностям патогенеза гломерулопатии подразделяют на первичные и вторичные. Первые возникают как самостоятельный патологический процесс в почках, вторые вызваны различными сопутствующими болезнями, аутоиммунными процессами. По причинам и условиям развития заболевание классифицируют на 3 большие категории:

1. Врожденные гломерулопатии. К данной группе принадлежат заболевания почек, которые формируются внутриутробно под действием тератогенных факторов. Основные представители: олигомеганефрония, гипопластическая дисплазия почек.
2. Наследственные гломерулопатии. К этой группе относят патологии с генетически обусловленным механизмом развития, такие как синдромы Альпорта, Фрейзера, Дени-Дрэша, изолированный диффузный мезангиальный склероз.
3. Приобретенные гломерулопатии. Самая многочисленная группа заболеваний, которая вызвана воспалительными процессами в клубочках, возникающими под действием неблагоприятных факторов в постнатальном периоде. По механизму развития они подразделяются на 2 подгруппы:

• неиммунные: фокально-сегментарный склероз, мембранозная нефропатия, болезнь минимальных изменений.
• иммунные: представлены обширной группой гломерулонефритов: мезангиокапиллярные, мезангиопролиферативные, постинфекционные, идиопатические.

Основное проявление любого вида поражения клубочков – мочевой синдром, который представляет собой изменения в составе мочи. Чаще всего обнаруживают протеинурию – белок в моче, гематурию – появление эритроцитов или видимых примесей крови, абактериальную лейкоцитурию – появление лейкоцитов. В некоторых случаях макроскопические характеристики мочи остаются неизменными, поэтому признаки гломерулопатии у детей обнаруживаются только при сдаче анализов.

Если протеинурия превышает 50 мг на килограмм массы тела ребенка за 24 часа, развивается отечный синдром. Отеки почечного происхождения возникают стремительно, максимально выражены по утрам. Кожа над ними бледная, рыхлая и теплая. Отеки особенно ярко проявляются в области лица, вследствие чего у ребенка наблюдается одутловатость, отечность век, сужение глазных щелей. В тяжелых случаях отечный синдром затрагивает все тело.

Гломерулопатии у детей имеют множество неспецифических симптомов: постоянная усталость, плохой аппетит, нарушение сна, вялость и подавленное настроение. Многие пациенты жалуются на головные боли, головокружение, тошноту. Симптоматика может сопровождаться стойким повышением артериального давления. Для заболевания характерно учащенное мочеиспускание, в том числе по ночам, вследствие чего у маленьких детей возникают эпизоды энуреза.

Самые опасные последствия любой формы гломерулопатии у ребенка – развитие хронической почечной недостаточности (ХПН). В этом случае часть нефронов не может выполнять свою функцию фильтрации мочи, в организме накапливаются токсичные продукты метаболизма, развиваются множественные осложнения со стороны других органов. У пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек риск смерти в 30 раз выше, чем у здоровых детей этой же возрастной категории.

У детей с гломерулопатиями снижается иммунитет, повышается восприимчивость к инфекционным заболеваниям с генерализованным течением. Нарушение работы сердечно-сосудистой системы представлены устойчивой к лечению артериальной гипертензией, у некоторых больных наблюдают ранее формирование атеросклероза. Патологии обмена кальция и фосфора приводят к судорогам, мышечной слабости, хрупкости костей, нарушениям темпов роста.

Пациенты с характерными симптомами почечной патологии направляются на консультацию к детскому нефрологу. При физикальном осмотре определяют степень выраженности отеков, показатели работы кардиоваскулярной системы (пульс, артериальное давление, сердечные тоны). Для выявления признаков гломерулопатии и определения конкретной нозологической формы используются такие методы:

• УЗИ почек. Ультразвуковая диагностика проводится для исключения объемных новообразований, врожденных аномалий и других заболеваний мочевыделительной системы. При подозрении на реноваскулярную патологию эхосонографию дополняют дуплексным сканированием почечных артерий.
• Лучевая диагностика. Для комплексной оценки структуры и функции почек проводится внутривенная урография, радиоизотопная ренография. По показаниям выполняется КТ почек, которую у маленьких детей могут заменять нелучевым и более безопасным методом визуализации – магнитно-резонансной томографией.
• Анализы мочи. В общем анализе определяют протеинурию, цилиндрурию, лейкоцитурию и гематурию. При исследовании суточной мочи выявляют потери белка свыше 3 г, что характерно для нефротического синдрома. Если гломерулопатия осложняется ХПН, наблюдается стойкое снижение плотности мочи менее 1,012, уменьшение скорости клубочковой фильтрации в пробе Реберга.
• Анализы крови. При биохимическом исследовании обнаруживают гипопротеинемию, гиперлипидемию, гиперхолестеринемию. Характерны нарушения электролитного состава крови: снижение уровня натрия и кальция, повышение концентрации калия, фосфора, магния.
• Гистологический анализ. Морфологическая картина – основной способ дифференцировки разных типов гломерулопатий у детей. При световой и электронной микроскопии могут обнаруживать пролиферацию мезангиальных клеток, отложения фибрина и иммуноглобулинов, утолщение базальной мембраны, склероз юкстагломерулярной зоны.
• Генетическое консультирование. При подозрении на врожденную гломерулопатию и наличии сопутствующих аномалий ребенку и родителям необходима консультация генетика. Для точной диагностики наследственных синдромов проводится кариотипирование, секвенирование генома.

Дифференциальная диагностика

У новорожденных и младенцев исключают врожденные аномалии развития почек и мочевыводящих путей, которые имеют сходные клинические проявления. У пациентов всех возрастных групп дифференциальную диагностику проводят с интерстициальным нефритом, мочекаменной болезнью, пиелонефритом. Также необходимо исключить туберкулез, рак почки, тромбоз почечных вен, вазоренальную артериальную гипертензию.

Терапевтическая тактика определяется причиной и степенью тяжести патологии, наличием сопутствующих болезней. Поскольку значительная часть гломерулопатий у детей носит идиопатический характер или возникает в антенатальном периоде, подбор этиотропного лечения затруднен. Педиатрическим пациентам назначают патогенетическую и симптоматическую терапию, которая состоит из нескольких направлений:

• Иммуносупрессивные препараты. Лекарства первой линии – глюкокортикостериоды, которые позволяют контролировать течение приобретенных гломерулопатий. В тяжелых случаях назначают медикаменты из группы цитостатиков под строгим мониторингом показателей периферической крови.
• Нефропротекторы. При персистирующей гематурии и протеинурии обязательно назначают препараты из группы ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина. Они применяются при любых формах гломерулопатии, в том числе при наследственных синдромах, при которых неэффективны другие виды медикаментозной терапии.
• Диуретики. Мочегонные препараты назначают при выраженных отеках на фоне нефротического синдрома. Наибольшую эффективность показывают петлевые диуретики, при рефрактерном отечном синдроме их комбинируют с тиазидоподобными или калий-сберегающими лекарствами.
• Рекомбинантный эритропоэтин. Гормон назначается для коррекции анемии, которая со временем возникает у большинства детей с хроническими гломерулярными заболеваниями. По показаниям введение медикамента дополняют пероральными или парентеральными препаратами железа.
• Плазмаферез. Экстракорпоральные методы очищения крови применяют при аутоиммунном характере гломерулонефрита для быстрого удаления иммунных комплексов из кровотока.

При неблагоприятном течении гломерулярной патологии потребуется заместительная терапия. У детей применяют методы гемодиализа и перитонеального диализа. Несмотря на высокую эффективность диализа, зависимость от аппарата снижает качество жизни, зачастую становится причиной осложнений. Предпочтительным способом лечения тяжелой ХПН называют трансплантацию почки, после которой пациент может продолжать учебу, вести трудовую деятельность в будущем.

Исход гломерулопатии зависит от ее типа. Прогноз благоприятный при минимальных изменениях в клубочках, мембранозной нефропатии, мезангиопролиферативном гломерулонефрите, тогда как врожденные патологии и фокальный гломерулосклероз имеют неуклонно прогрессирующее течение и намного чаще завершаются ХПН. Профилактика заключается в своевременном лечении стрептококковой инфекции, ранней диагностике и медикаментозном контроле аутоиммунных патологий.