Глибокі мікози (інвазивний мікоз, системний мікоз)

Глибокі мікози – це грибкові захворювання, які вражають підшкірні тканини та внутрішні органи. До цієї категорії належать кандидоз, аспергільоз, криптококоз, кокцидіоз, хромомікоз та ін. Діагностика базується на даних рентгенологічних методів візуалізації, специфічного мікроскопічного, культурального та серологічного обстеження. Основу лікування становить етіотропна протигрибкова терапія за індивідуальною схемою.

Мікози – одне з найпоширеніших захворювань у світі, яке зустрічається щонайменше у 20% людей. Набагато частіше діагностуються поверхневі форми, що вражають шкіру та нігтьові пластини, проте серйознішу загрозу становить група глибоких інвазивних мікозів, при яких збудник проникає в м’які тканини та внутрішні органи. У разі розвитку хвороби в межах однієї системи органів часто використовують синонімічний термін «системний мікоз». У разі поширення збудника по кровоносних судинах говорять про дисемінований мікоз або грибковий сепсис.

Глибокі мікози виникають під час зараження пацієнта хвороботворними грибковими збудниками. Багато з них мають високу патогенність, схильні до інвазії та тривалого персистування в тканинах, тому важко подаються терапії. Існує велика кількість грибків, які здатні вражати організм людини. За етіопатогенетичним принципом їх поділяють на 3 категорії:

• Підшкірні. Першу групу складають неконтагіозні грибкові інфекції, які вражають гіподерму та глибше розташовані тканини аж до м’язів та кісток. Найпоширеніші види: споротрихоз, хромомікоз, міцетома та ентомофторамікоз.
• Оппортуністичні. До цієї групи входить глибокий кандидоз, аспергільоз, мукороз і криптококоз. Збудники не викликають хвороби у людей із сильним імунітетом, але швидко активізуються при зниженні імунного статусу на фоні ВІЛ-інфекції, імуносупресивної терапії, первинних імунодефіцитів.
• Ендемічні. До цієї категорії належать анаморфні плісняві грибки: гістоплазмоз, бластомікоз, кокцидіоз та пеніциліоз, які мають конкретний ареал поширення. Захворювання найчастіше діагностуються у країнах Центральної та Південної Америки, Південно-Східної Азії, Африки. У Росії її зустрічається багато завізних випадків.

Механізм зараження залежить від виду збудника. При опортуністичних та ендемічних глибоких мікозах основний шлях передачі – респіраторний при вдиханні спор цвілевих грибів. Другий поширений спосіб зараження – ятрогенний при забрудненні систем переливання крові, операційних та опікових ран, перев’язувального матеріалу. При підшкірних мікозах інфікування відбувається під час імплантації збудника через пошкоджені покриви шкіри.

Патогенез визначається шляхом зараження. При проникненні збудника через покривні тканини спочатку виникають запальні реакції у шкірі та гіподермі, де формуються гранульоми та колонії гриба. Далі патоген має кілька способів поширення: контактний у прилеглі тканини, лімфогенний або гематогенний з ураженням віддалених внутрішніх органів або кістково-суглобових структур.

При респіраторному механізмі передачі збудника вхідними воротами є легкі, де виникає запальне вогнище, яке має гранулематозний, гнійний або змішаний характер. Далі частинки грибків поширюються судинним руслом, потрапляють у печінку, нирки, серце, головний мозок та інші органи. При глибоких мікозах можливе вторинне ураження шкіри після дисемінації грибків.

Клінічні прояви грибкових інфекцій різноманітні. Вони визначаються конкретним видом збудника, локалізацією ураження, станом імунної системи. Поліморфізм симптоматики та відсутність патогномонічних ознак – основні причини складнощів при діагностиці глибоких мікозів. Ще одна відмінна риса захворювання – тривалий безсимптомний перебіг, який характерний для пацієнтів із нормальним імунним статусом.

Глибокий мікоз легень

При гострій формі хвороби у більшості пацієнтів виникає субфебрильна або фебрильна лихоманка. Поразка легень проявляється нападами кашлю, болем у грудях, виділенням слизової мокротиння, зрідка з домішками крові. При фізикальному дослідженні визначаються сухі та вологі хрипи. Найчастіше захворювання протікає у легкої формі, симптоми повністю зникають протягом 2-3 тижнів.

Найбільш характерні хронічні варіанти глибокого мікозу, які протікають із періодичними загостреннями. Вони проявляються тривалим підвищенням температури тіла в межах 38 ° С, сухим або вологим кашлем, задишкою при фізичних навантаженнях. При тривалому персистуванні захворювання у 30% хворих з’являються постійні домішки у мокроті. Також характерні біль у грудях, підвищена нічна пітливість, збільшення різних груп лімфовузлів.

Глибокий мікоз м’яких тканин

Для цієї групи захворювань характерне первинне ураження шкірних покривів і тканин, що підлягають. Патологія може виникати на будь-якій ділянці тіла, але найчастіше спостерігаються осередки на нижніх кінцівках – у типових місцях застосування збудника. Глибокий мікоз представлений виразками, бородавчастими розростаннями, абсцесами та великими підшкірними вузлами. Після загоєння цих елементів залишаються величезні рубці.

При проростанні збудника вглиб тканин у патологічний процес залучається скелетна мускулатура, довколишні кістки та суглоби. Якщо вогнище ураження розташоване на стінці грудної або черевної порожнини, є ймовірність поширення грибкової інвазії до плеври, очеревини, внутрішніх органів. Можливе ураження лімфатичних вузлів та лімфатичних судин, яке найбільш характерне для споротрихозу.

Глибокий мікоз інших локалізацій

У 14-60% випадків захворювання супроводжується ураженням опорно-рухового апарату у вигляді остеомієліту та артриту. У імунокомпрометованих пацієнтів до процесу залучається нервова система з розвитком менінгіту, енцефаліту, абсцесу мозку, що найчастіше зустрічається при кокцидіомікозі, гістоплазмозі, криптококкозі. Рідше при глибоких мікозах відбувається ураження серця, зорового та слухового аналізатора, печінки та інших відділів травної системи.

Серйозну небезпеку становить гостра грибкова пневмонія, що виникає у пацієнтів із імунодефіцитами. Вона швидко прогресує з розвитком легеневої недостатності, супроводжується дисемінацією збудника та поліорганним ураженням. При грибковому менінгіті виникає набряк головного мозку, парези та паралічі, прогресуюче зниження зору та слуху. Поразка ЦНС за будь-яких різновидах глибокого мікозу – предиктор несприятливого результату.

Абсцеси і вузли в м’яких тканинах загрожують утворенням свищів, що довго не гояться, формуванням знеображують гіпертрофічних і келоїдних рубців. Тяжкі грибкові захворювання опорно-рухової системи супроводжуються деформаціями скелета, порушеннями ходи та постави. При ускладненому перебігу глибокого мікозу розвивається ниркова, печінкова, надниркова недостатність.

Оскільки при глибоких мікозах найчастіше уражаються покривні тканини та бронхолегенева система, пацієнти звертаються за допомогою до дерматолога або пульмонолога. Після первинного огляду хворі отримують направлення до інфекціоніста або вузькопрофільного лікаря-міколога. Симптоми грибкових захворювань неспецифічні, тому для підтвердження діагнозу глибокого мікозу та визначення його виду призначається комплекс досліджень:

• Інструментальна візуалізація. Вогнища у легеневій тканині виявляють за допомогою оглядової рентгенографії органів грудної клітки, мультиспіральної комп’ютерної томографії (МСКТ). За наявності неврологічних симптомів проводять КТ чи МРТ головного мозку, люмбальну пункцію. За показаннями виконують УЗД лімфатичних вузлів, суглобів, органів черевної порожнини.
• Мікробіологічні методи. Для мікроскопічного та культурального дослідження використовують усі доступні біоматеріали: мокротиння, кров, що відокремлюються з вогнищ, промивні води бронхів. До сучасних способів діагностики відносять серологічні реакції на антигени та антитіла, полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР) для виявлення генетичного матеріалу.
• Додаткові лабораторні аналізи. Усім пацієнтам призначають клінічний та біохімічний аналіз крові, загальний аналіз сечі, копрограму та дослідження калу на яйця гельмінтів. При інвазивних мікозах та наявності змін у гемограмі проводиться імунограма для оцінки рівня клітинного та гуморального імунітету.

Диференційна діагностика

Постановка остаточного діагнозу представляє труднощі в практичній інфектології введення нечіткості рентгенологічних ознак, високої ймовірності хибнонегативних і хибнопозитивних результатів спеціальних аналізів. Диференціальну діагностику проводять між різними мікроорганізмами із категорії глибоких мікозів, також необхідно виключити збудників системних бактеріальних та протозойних інвазій.

Консервативна терапія

Всім пацієнтам у найкоротші терміни розпочинають специфічну протигрибкову терапію. Щоб досягти максимальної ефективності лікування, препарати підбирають з урахуванням виду та чутливості конкретного збудника, але на початковому етапі фармакотерапія найчастіше проводиться емпірично. При глибоких мікозах застосовують препарати з категорії полієнових антибіотиків, антимікотики групи азолів і триазолів.

При глибоких мікозах протигрибкове лікування призначають тривалий термін – від 2 до 6 місяців. Традиційно використовують ступінчасту схему лікування: спочатку вводять антимікотики у високих дозах парентерально, після покращення стану переходять на пероральний прийом препаратів. Пацієнтам з тяжкими імунодефіцитами будуть потрібні більш тривалі та інтенсивні курси фармакотерапії у поєднанні з корекцією імунного статусу, якщо це можливо.

Хірургічне лікування

Оперативне втручання показано для висічення гранульом та абсцесів при грибковій інфекції. Проводиться резекція нежиттєздатних ділянок та санація вогнищ глибокого мікозу у м’яких тканинах, у тяжких випадках видаляють уражені фрагменти кісток. Допомога хірургів також потрібна при аспергіломі легень, абсцесі головного мозку. Тактика хірургічного лікування визначається індивідуально у кожному даному випадку.

У імунокомпетентних пацієнтів глибокі мікози мають відносно сприятливий перебіг, здебільшого успішно подаються терапії. Грибкові інфекції при імунодефіцитах відрізняються несприятливим прогнозом: смертність при криптококовому менінгіті досягає 10-30%, при легеневому аспергільозі – 20-50%, при вісцеральному кандидозі – до 43%. Шанси на одужання прямо пропорційні числу імунних клітин у крові пацієнта.

Специфічна профілактика глибоких мікозів проводиться у людей групи високого ризику (наявність нейтропенії, хвороби «трансплантат проти господаря», ВІЛ-інфекції на стадії СНІДу). Пацієнтам призначають пероральні препарати із групи триазолів та азолів на тривалий термін. Неспецифічні превентивні заходи: уникнення контактів із пліснявою, використання індивідуальних засобів захисту при роботі в зерносховищах, овочесховищах, цехах з виробництва текстилю.