Гнійно-резорбтивна лихоманка

Гнійно-резорбтивна лихоманка – Це патологічний процес, що відбувається при вторинному загоєнні ран. Головними симптомами є місцеві ускладнення (гнійні затіки, абсцеси, флегмони), лихоманка та загальні інтоксикаційні прояви. При тривалому перебігу розвивається травматичне виснаження, настає летальний кінець. Діагностика захворювання будується на даних анамнезу, клінічних симптомах, виявленні гнійної флори. Лікування спрямоване на припинення надходження ранових токсинів у кров, що зазвичай досягається хірургічним висіченням, патогенетичним та симптоматичним лікуванням, призначенням антибіотиків.

Гнійно-резорбтивна лихоманка є місцевими ускладненнями, що супроводжуються загальною реакцією організму, адекватною змінам у зоні пошкодження. Про ранову інфекцію відомо з давніх часів, проте повний опис симптомів, патогенезу та принципів лікування було зроблено радянським патоморфологом І.В. Давидовським лише 1944 року. Насправді, цей процес є передумовою у розвиток сепсису. Важливість патології для клінічної інфектології та медицини полягає у зменшенні летальності. До 5% випадків лихоманки посідає поранення черевної порожнини та нагноєння різної локалізації на тлі пострановой дисфункції центральної нервової та ендокринної систем.

Специфічних збудників немає. До причин гнійно-резорбтивної лихоманки відносять сорбційну дію мікроорганізмів, що виділяються ними продуктів життєдіяльності, токсинів, всмоктування ексудату з тканинного детриту, прозапальних та захисних факторів організму. Ранева інфекція найчастіше привнесена з навколишнього середовища (грунт, одяг, уламки снарядів, куль), шкіри, проте бактерії можуть потрапляти в рану і ендогенним (гемато- або лімфогенним) шляхом з хронічних запальних вогнищ – ротової порожнини, травної, сечовидільної, репродуктивної інших систем.

Основними факторами ризику є великі, множинні та глибокі рани, опікова хвороба, синдром тривалого стискання (краш-синдром). Прогностично несприятливими ознаками вважаються мляве загоєння, виражений набряк, рясний ексудат і одночасна відсутність або недостатнє дренування рани, велика площа некротизованих тканин, наявність системного імунного дефіциту будь-якої етіології, цукрового діабету, патологій ШКТ.

За сучасними уявленнями, гнійно-резорбтивна лихоманка може бути прирівняна до синдрому системної запальної відповіді (ССВО, SIRS), в основі патогенезу якої є активація всіх компонентів цитокінової мережі. Паралельно відбувається пригнічення каскадного протеолізу плазми крові та інгібування синтезу протизапальних інтерлейкінів-10, 13. Продукти тканинного розпаду накопичуються та всмоктуються у кровоносне русло, поширюючись гематогенним та лімфогенним шляхами.

Основна відмінність цієї інфекційної патології від сепсису – це морфологічне обмеження місцевих некротичних процесів шляхом утворення демаркаційного валу. Через локальний набряк погіршується трофіка пошкоджених тканин, гістологічно виявляються дистрофічні та некротичні зміни. Особливо небезпечна гіпоксія для фосфоліпідних мембран та внутрішньоклітинних структур: мітохондрій, лізосом, цитоскелета через їх набухання, розпад, виділення ферментів та активацію апоптозу.

Для перебігу нозології характерна відповідність місцевих симптомів та загальноінтоксикаційних скарг. Патологію слід запідозрити при тривалій лихоманці понад 37,5 ° C, пульсуючих болях, набряку, почервоніння в ділянці рани. Можлива поява сірого нальоту, кірки, кровоточивості при перев’язці або активному русі. Характерна виражена слабкість, сонливість, зниження працездатності, погіршення апетиту та сну. Пацієнтів із гнійно-резорбтивною лихоманкою турбують озноби, головний біль, нудота, зриви стільця, схуднення.

Важливим для ідентифікації та прогнозування стану є тріада клінічних симптомів: рівень температури тіла, частота дихальних рухів та серцевих скорочень. Необхідно терміново звернутися за медичною допомогою, якщо у хворого з раною спостерігається виражена задишка, тахікардія більше 90 ударів на хвилину, температура понад 38 ° C або нижче 36 ° C за наявності локальних ранових запальних симптомів, а також порушення свідомості, зниження кількості сечі, що виділяється, поява точкових крововиливів на шкірі та слизових.

Найчастішим ускладненням гнійно-резорбтивної лихоманки за відсутності лікування є сепсис із можливим розвитком такого життєзагрозного стану як септичний шок. До віддалених наслідків відносять травматичне виснаження з формуванням кахексії, хронічних дистрофічних процесів у внутрішніх органах: інфарктів, абсцесів легені, нефриту, виразково-некротичного коліту, гепатиту, амілоїдозу селезінки. Ймовірно розвиток надниркової та панкреатичної недостатності, гіпотиреозу.

Виявлення гнійно-резорбтивної лихоманки здійснюється за участю лікаря-інфекціоніста та хірурга. Спеціалісти інших медичних профілів залучаються до огляду за показаннями. Необхідний ретельний збір інформації про причину, давність і характер травми, обсяг наданої оперативної допомоги. Опорними лабораторно-інструментальними діагностичними ознаками патологічного процесу є:

• Фізикальні дані. Краї рани набряклі, грануляції легко кровоточать, сіруваті, без крайової епітелізації, є щільний фібринозний наліт. При пальпації ранова поверхня різко болісна, часто з флюктуацією, іноді виявляється крепітація. Ексудат різного кольору, нерідко смердючий. Внутрішні органи, зазвичай, без патології; при затяжному перебігу формується кахексія, атрофія скелетної мускулатури, гепато-і спленомегалія.
• Лабораторні дослідження. Загальноклінічний аналіз крові характеризується лейкоцитозом з вираженим зрушенням формули вліво, помірною анемією, прискоренням ШОЕ. При біохімічному та імунологічному дослідженні реєструється гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, суттєвий ацидоз, підвищення рівня інтерлейкіну-6, ТНФ-альфа. У загальному аналізі сечі – протеїнурія, збільшення густини осаду, лейкоцитурія.
• Виявлення інфекційних агентів. Обов’язковою є мікроскопія ранового або свищевого виділення, посів на живильні середовища. При підозрі на актиномікоз проводять біопсію країв рани, зіскрібок грануляцій, алергічну пробу з актинолізатом, серологічне дослідження – реакцію Борде-Жангу. Для виключення септичного процесу виконують триразовий посів крові на гемокультуру та стерильність, дослідження рівня прокальцитоніну, пресепсину, проадреномедуліну, тропоніну.
• Інструментальні методики. Рентгенографія ОГК рекомендується з метою унеможливлення туберкульозного ураження; дослідження кісток та суглобів променевими методами проводиться залежно від локалізації ушкодження та глибини запально-некротичних змін. Призначається УЗД опорно-рухового апарату, м’яких тканин, за наявності області післяопераційного шва.

Диференціальна діагностика проводиться з актиномікозом (підтверджується лабораторно), резорбтивно-токсичною лихоманкою, що виникає при закритих ушкодженнях, не викликає довготривалого підвищення температури тіла та виражених місцевих запальних змін. Для сепсису будь-якого генезу нехарактерне поліпшення стану хворого під час санації вогнища інфекції, первинне вогнище часто не визначається або не викликає суттєвих суб’єктивних скарг.

Пацієнти негайно госпіталізуються до хірургічного стаціонару. До 5-7 днів нормальної температури тіла призначається строгий постільний режим, проводиться профілактика пролежнів, гіпостатичної пневмонії. Рекомендується високобілкова вітамінізована дієта, збільшення водного навантаження (за відсутності протипоказань), бажано із застосуванням засобів для корекції дисбалансу електролітів та ацидозу (ораліт та ін.). За потреби хворі переводять у відділення інтенсивної терапії.

Консервативна терапія

Ведення пацієнтів із симптомами гнійно-резорбтивної лихоманки має багато спільного із лікуванням септичних хворих. Головними цілями консервативної терапії після санації первинного вогнища є боротьба зі збудником локального запального процесу, пропорційна оксигенація, зниження системного інфламаторного ефекту організму та запобігання розвитку септичної відповіді. Найчастіше застосовується така тактика терапевтичної підтримки:

1. Етіотропне лікування. Призначаються антибіотики широкого спектра дії, оскільки причиною інфекції найчастіше є бактеріальні агенти. У першій лінії – пеніциліни, фторхінолони, метронідазол, лінезолід, ванкоміцин та їх поєднання. Оцінка ефективності вибраного препарату проводиться не раніше 48-72 годин з початку прийому.
2. Патогенетичні засоби. Проводиться масивна інфузійна дезінтоксикація гідроксиетиленкрохмалами, кристалоїдами, введення розчинів альбуміну, свіжозамороженої плазми. Рідше застосовується екстракорпоральна детоксикація: плазмаферез, гемофільтрація, діаліз. Виправдано використання НПЗЗ, рідше – глюкокортикостероїдів.
3. Симптоматична терапія. За показаннями призначаються жарознижувальні, знеболювальні, вазоактивні засоби, що покращують мікроциркуляцію, антикоагулянти, діуретики. Повідомляється про ефективність гіпербаричної оксигенації при анаеробній етіології процесу. За наявності гіперглікемії доведений вплив на виживання має запровадження адекватних доз інсуліну.

Нутритивна підтримка важлива з метою запобігання виснаженню на тлі гіперкатаболізму та гіперметаболізму, характерних симптомів системного запалення. Для усунення порушень системної коагуляції при тяжкому перебігу лихоманки рекомендовано введення активованого протеїну С. Можливе внутрішньовенне застосування комбінованих препаратів імуноглобулінів, що мають доведений ефект посилення дії бета-лактамних антибіотиків, обмеження ефекту прозапальних цитокінів. Пацієнти з симптомами ранової лихоманки повинні отримати протиправцеву профілактику.

Хірургічне лікування

Є основним способом лікування. Обсяг оперативного втручання залежить від обширності ураження, можливо обмежене висічення ранових країв, некректомія, артротомія, резекція суглоба, ампутація кінцівки. Обов’язковою є ревізія ранового каналу на предмет затіків та гнійних кишень, встановлення дренажів з активною аспірацією, промивання антисептичними розчинами, регулярні перев’язки з антибактеріальними мазями на водній основі. Після загоєння при поширеному ураженні виконуються різні види дермопластики.

При широких і глибоких некротичних змінах у рані рекомендується послідовне висічення при чергових перев’язках, використання сорбційних пов’язок, протеолітичних ферментів, промивання пульсуючим струменем насиченого киснем антисептика. Замість дренажних трубок допускається застосування пухкої тампонади інфікованої порожнини. Побічні шви накладають тільки після повного очищення інфікованої поверхні, при гарному розвитку грануляцій.

Прогноз при своєчасному виявленні та лікуванні сприятливий, летальність нижча, ніж при сепсисі. Профілактика гнійно-резорбтивної лихоманки полягає у правильній тактиці первинної хірургічної обробки ран, виявленні, розтині та дренуванні гнійних ранових ускладнень, раціональної антибіотикотерапії, ранній пересадці шкіри при опіковій хворобі. Важливим вважається якісне санування осередків хронічної інфекції в організмі, медикаментозна компенсація метаболічних захворювань, імунного дефіциту.