Гнійно-септичні захворювання у новонароджених

Гнійно-септичні захворювання у новонароджених є актуальною проблемою, що зумовлено їх морфофункціональними особливостями – незрілістю імунної системи, недостатньо розвиненими захисними властивостями шкіри, слизових оболонок та ін. Крім того, дитина народжується гнотобіотом, тобто. практично стерильним, і неминуча зустріч його з мікрофлорою довкілля в критичний період ранньої постнатальної адаптації який завжди закінчується успішно. Зрештою, з кожним роком збільшується кількість новонароджених, які інфікуються в утробі матері та народжуються з клінічними проявами інфекційного захворювання.
Згідно зі статистичними даними останніх років, гнійно-запальні захворювання в акушерських стаціонарах виявлено в середньому у 10,2 новонароджених на 1000 народжених живими (1996). Серед них найбільшу питому вагу склали інфекції, специфічні для перинатального періоду (61,3%), вроджені пневмонії (20,8%), інфекції шкіри та підшкірної основи (8,5%), гострі респіраторні вірусні інфекції (6,3%). сепсис (1,5%), пневмонії (1,4%). Летальність склала 6,2%, проте у новонароджених із сепсисом вона дорівнювала 47,2%, у новонароджених із вродженою пневмонією – 17,1%.
Різко зростає летальність немовлят при спалахах гнійно-запальних захворювань серед новонароджених акушерських стаціонарів.
Н.П.Шабалов (1996) виділяє у новонароджених інфекції анте- та інтранатального періоду, які пов’язані з материнською мікрофлорою та позначаються як внутрішньоутробні інфекції, що виникли в результаті інфікування госпітальною мікрофлорою пологового будинку, нозокоміальні інфекції. Для перших характерний прояв у перші 3 дні життя, постнатальне інфікування “клінічно проявляється після 3-5-го дня життя дитини, хоча при ранньому рясному обсіменені новонародженого мікрофлорою пологового будинку в перші хвилини та години його життя можливий прояв гнійно-запальних захворювань у більш ранні терміни.
Причиною виникнення внутрішньоутробних інфекцій можуть бути віруси, бактерії, хламідії, гриби, мікоплазми та інші мікроорганізми.
В антенатальний період інфікування відбувається переважно через судини плаценти, в інтранатальний – висхідним шляхом з піхви, низхідним – з маткових труб, матки, трансмембранально при плацентитах, ендометритах, контамінаційно при проходженні дитини через родові шляхи.
Поліпшення діагностики внутрішньоутробних інфекцій плода дасть змогу визначити їхню питому вагу та значущість у структурі гнійно-запальних захворювань у новонароджених. Слід пам’ятати, що новонароджені з внутрішньоутробною інфекцією у разі порушення санітарно-протиепідемічного режиму в пологовому будинку можуть стати джерелом інфікування інших новонароджених. Це насамперед новонароджені, матері яких хворіють на сифіліс, ВІЛ-інфіковані та ін.
Вплив несприятливих екологічних та економічних факторів сприяв збільшенню частоти постнатального інфікування новонароджених, розвитку гнійно-запальних захворювань, зміні їх етіологічної структури. У 1970-1980 pp. домінуючим збудником нозокоміальних інфекцій у новонароджених акушерських стаціонарів був золотистий стафілокок. З 1980 широке застосування антибіотиків у новонароджених стало основною причиною зміни збудника гнійно-запальних захворювань. Переважно виявляли грамнегативну, умовнопатогенну мікрофлору – клебеїелу, протей, кишкову, синьогнійну палички, неспоротворні анаероби, гриби роду кандида. нині визначають близько 30 видів мікроорганізмів та інших збудників, які, за рекомендацією ВООЗ, підлягають епідеміологічному контролю, оскільки можуть бути причиною розвитку нозокоміальних інфекцій. Основними властивостями “госпітальних” штамів збудників гнійно-запальних захворювань у новонароджених є стійкість їх до антибіотиків, антисептиків, що використовуються в даному стаціонарі, придбання умовно-патогенними мікроорганізмами факторів патогенності (адгезивність, гемолітична активність та ін.). /
Останнім часом у госпітальних штамах бактерій виділено плазміди, які містять гени стійкості до антибіотиків, несприятливі умови зовнішнього середовища, що дає їм можливість зберігати життєздатність і навіть розмножуватися в дезінфікуючих препаратах зниженої концентрації, у розчинах, зволожених місцях (раковини, щітки для миття рук). зволожувачі).
Таким чином, джерелом розвитку гнійно-запальних захворювань у новонароджених в акушерському стаціонарі може бути мати, медичний персонал, довкілля та хворі новонароджені.
Шляхи передачі інфекції різні. Нозокоміальні інфекції найбільш часто передаються контактним шляхом, при зіткненні із забрудненими руками медичного персоналу, засобами догляду за дитиною, різним медичним обладнанням, особливо при використанні “агресивних” методів лікування тривалої ШВЛ, парентерачного харчування, катетеризації центральних судин, сечовивідних шляхів.
Рідше спостерігається повітряно-краплинний шлях інфікування. Відомо, що медичний персонал родичі можуть стати джерелом інфікування новонародженого вірусами, бактеріями.
Чи не виключається фекально-оральний шлях передачі інфекції, особливо при діареї у новонароджених. Найбільш частим засобом передачі інфекції цим шляхом є продукти харчування та питво, рідше шлункові катетери при грубих порушеннях санітарно-протиепідемічного режиму у відділеннях новонароджених.
Як виняток можливий трансфузійний шлях інфікування новонароджених при використанні обсіменених розчинів для внутрішньовенного введення, коли, як правило, розвивається бактеріально-токсичний шок тяжкого ступеня.
Діагностика гнійно-запальних захворювань у новонароджених часто становить значні труднощі, особливо у початковій стадії захворювання.
Для постановки діагнозу у новонароджених акушерського стаціонару неонатолог використовує дані про здоров’я матері, перебіг справжньої вагітності та пологів. Він має правильно оцінити клінічні прояви у новонароджених, результати мікробіологічних, лабораторних та інших досліджень.
Важливе значення має виділення вагітних груп високого ризику інфікування плода. Це вагітні, у яких в анамнезі є викидні, медичні аборти, передчасні пологи, тривала безплідність, запальні захворювання сечостатевої системи з екстрагенітальними, особливо з інфекційно-запальними захворюваннями (хронічна пневмонія, бронхіт, пієлонефрит, холецистит).
Клінічні прояви внутрішньоутробних інфекцій, що розвинулися в антенатальний період, різноманітні. В основному вони визначаються етіологічним фактором, але в той же час є такі загальні ознаки як внутрішньоутробна гіпотрофія, затримка внутрішньоутробного розвитку, гіпербілірубінемія, гіпо-, диспротеїнемія. Ці ознаки виявляються переважно у перші 3 дні життя дитини. Інфікування плоду в інтранатальний період, як зазначалося, здійснюється переважно контамінаційним шляхом. Тому найчастішими клінічними проявами у цей період інфікування є кон’юнктивіт, виразково-некротичний ентероколіт, риніт, бронхіт, бронхопневмонія, менінгіт, повна клінічна картина яких розвивається до 3-5-го дня життя.
Постнатальне інфікування новонароджених госпітальними та патогенними штамами мікроорганізмів може статися як у перші хвилини життя дитини, так і безпосередньо перед її випискою з пологового будинку. Для гнійно-запальних захворювань, що виникли внаслідок постнатального інфікування новонароджених, характерна однотипність клінічних проявів, спільність місця та часу перебування (поверх, палата), однотипність збудника.
Залежно від характеру клінічних проявів можна виділити такі форми гнійно-запальних захворювань у новонароджених:
1) з переважним ураженням слизових оболонок кон’юнктивіт, риніт;
2) з переважним ураженням шкіри – піодермія, абсцес, флегмона;
3) системні, що обмежуються ураженням одного органу або системи, бронхопневмонія, мастит, гастроентероколіт, інфекція сечовивідних шляхів та ін;
4) генералізовані форми -септицемія, сепсис.
Диференціальна діагностика інтранатального та раннього постнатального інфікування складна. Не завжди вдається визначити, чи є причиною розвитку гнійно-запального захворювання у новонародженого мікрофлора матері, чи має місце нозокоміальне інфікування, особливо якщо обсіменіння госпітальною мікрофлорою відбулося в перші хвилини життя дитини.
Важливим моментом є виділення збудника інфекції, визначення його типу та виду, наявність у нього властивостей, специфічних для госпітальних штамів. Виникнення протягом 1 міс в одному з підрозділів акушерського стаціонару однотипних по локалізації та етіологічному фактору 2-3 випадків гнійно-запальних захворювань у новонароджених дає підстави припустити внутрішньолікарняне інфікування новонароджених та потребує проведення відповідних заходів, визначених нормативними документами. Основним завданням неонатолога акушерського стаціонару є розробка заходів, що запобігають внутрішньолікарняному інфікуванню новонароджених. Це насамперед дотримання санітарно-протиепідемічного режиму, визначеного нормативними документами. Важливе значення має рання діагностика гнійно-запальних захворювань у новонароджених, ізоляція та негайний переведення такого новонародженого з акушерського стаціонару до відповідного спеціалізованого відділення новонароджених дитячої лікарні. Спільно з працівниками санітарно-протиепідемічної станції, адміністрацією неонатологу необхідно вирішити питання щодо режиму функціонування акушерського стаціонару, провести оцінку епідеміологічної ситуації, направити зусилля на виявлення джерела інфікування, забезпечити ізоляцію та обстеження контактних новонароджених. Обов’язковим є проведення бактеріологічного контролю, санітарно-протиепідемічних заходів відповідно до загальноприйнятих рекомендацій.