Гнійний апендицит

Гнійний апендицит – це гостре запалення червоподібного відростка кишечника, що супроводжується гнійним розплавленням його тканин. Характеризується виникненням сильних болів в епігастрії, які мігрують у праву здухвинну ділянку, нудоти та блювання, підвищенням температури тіла. Діагностика заснована на клінічному огляді та виявленні специфічних симптомів. Лікування тільки хірургічне, можливе проведення операції як за класичною методикою (лапаротомія), так і сучаснішим ендоскопічним способом (лапароскопія виконується тільки за відсутності розлитого перитоніту, абсцесів черевної порожнини).

Гнійний апендицит – найпоширеніша хірургічна патологія органів черевної порожнини (до 90%), серед усіх хірургічних захворювань гнійний апендицит діагностується у 30% випадків. Частота гнійного запалення червоподібного відростка становить 1 випадок на 200-300 чоловік на рік.

Зазвичай гнійний апендицит вражає доросле населення, жінки хворіють у два рази частіше за чоловіків. У дітей, людей похилого віку та вагітних гнійний апендицит зустрічається досить рідко, але протікає важче, має стерту клінічну картину і важкий у діагностиці. У хірургічній практиці це найчастіша причина розвитку перитоніту. У цілому нині, при своєчасному хірургічному лікуванні результат при гнійному апендициті сприятливий, у разі ускладнень прогноз значно погіршується.

Гнійний апендицит становить близько 60% всіх форм запального процесу в червоподібному відростку. В даний час виділяють кілька теорій виникнення гнійного апендициту: механічну, інфекційну, судинну та ендокринну. Для розуміння цих теорій слід знати, навіщо служить червоподібний відросток у організмі. Апендикс виконує функцію імунного фільтра для кишечника та інших внутрішніх органів.

За механічною теорією до розвитку гнійного апендициту привертають особливості будови червоподібного відростка: він має вузький звивистий просвіт, погане кровопостачання, що часто перегинається. У зв’язку з цим нерідко відбувається закупорка просвіту апендикса копролітами (каловим камінням). Найчастіше їхнє формування пов’язане з недостатньою кількістю споживаної клітковини, рідини, а також з індивідуальними особливостями організму. Обтурація просвіту апендикса може викликатися як копролітом (35% випадків), а й гиперплазированными лімфатичними фолікулами, пухлиною, стороннім тілом, паразитами.

Після закупорки просвіту відростка у ньому наростає тиск, погіршується кровопостачання, починає активно розмножуватися кишкова флора. Це веде до виникнення та прогресування запалення, яке протягом декількох днів може призвести до некрозів та перфорації стінки відростка, поширення запального процесу на очеревину (перитоніту). Склад мікробної флори при гнійному апендициті поліморфний та неспецифічний.

Інфекційна теорія вказує на можливість виникнення місцевого запального процесу у червоподібному відростку при амебіазі, ієрсиніозі, черевному тифі, туберкульозі. Проте вченими не доведено специфічної природи запалення. Менш визнаними теоріями формування гнійного апендициту є судинна та ендокринна. Перша гіпотеза передбачає можливість виникнення патології на фоні васкулітів – частіше це відбувається у людей похилого віку (первинний апендицит).

Ендокринна теорія розглядає червоподібний відросток як місце скупчення специфічних клітин, що секретують серотонін – гормон запалення. Також виділяють різні шляхи проникнення інфекції в червоподібний відросток: найчастіше це ентерогенний шлях, набагато рідше гемато-або лімфогенний.

Флегмонозний червоподібний відросток під час операції виглядає потовщеним, гіперемованим, серозна оболонка покрита фібриновим нальотом. На розрізі визначаються виразки слизової апендикса, у його порожнині – скупчення гною. Гангренозно змінений апендикс під час операції розповзається в руках, у його стінці видно ділянки некрозів, відзначається тромбоз судин брижі. Колір гангренозного відростка брудно-зелений, від нього виходить неприємний гнильний запах. Навколо сліпої кишки визначається помірна кількість каламутного фібринового випоту (за умови, що перфорація не відбулася). Якщо прогресування запалення призводить до розриву апендикса, найчастіше це закінчується місцевим або розлитим перитонітом.

Класифікація впритул пов’язана з патоморфологічними змінами, що відбуваються в червоподібному відростку. На початкових етапах формування запального процесу в апендиксі, до початку гнійного просочування тканин, апендицит є катаральним. Прогресування запалення веде до інфільтрації тканин апендикса лейкоцитами – настає стадія гнійного флегмонозного апендициту. Подальше розплавлення призводить до розривів тканин – формується гангренозно-перфоративний гнійний апендицит.

Першим проявом флегмонозного процесу є біль. Виникає вона найчастіше в епігастрії, потім переміщається в праву здухвинну ділянку. Біль помірний, тупий, постійний, посилюється в положенні на лівому боці, при напруженні і кашлі. У міру прогресування запального процесу біль може зменшуватись і навіть короткочасно зникати (пов’язано це із загибеллю нервових волокон). Проте протягом кількох годин больовий синдром повертається, стає сильнішим, супроводжується підвищенням температури до фебрильних цифр, явищами вираженої інтоксикації – це говорить про розвиток дифузного запалення очеревини.

Пацієнта може турбувати нудота, одно-або дворазове блювання, пронос. Досить рідко відзначається тахікардія, епізоди збільшення артеріального тиску. На початкових стадіях підвищення температури зазвичай незначне, не вище 38°С. Перебіг захворювання може ускладнитися при несвоєчасному зверненні до клініки, а також за тривалого відкладення операції. Червоподібний відросток поступово розплавляється, навколо нього утворюється запальний інфільтрат. З часом відбувається або подальше розплавлення тканин із формуванням апендикулярного абсцесу, або поширення процесу на сусідні органи.

Ускладнення захворювання у вигляді перитоніту буквально за кілька годин може призводити до розвитку абсцесів не лише навколо червоподібного відростка, а й між петлями кишечника (міжкишковий абсцес), у малому тазі, під печінкою. Це часто спричиняє некроз стінок кишечника, формування спайок і свищів, кишкову непрохідність, пілефлебіт. Можливе поширення процесу на органи грудної порожнини (пневмонія, плеврит), малого тазу (ендометрит).

Діагностика гнійного апендициту зазвичай не становить труднощів, хоча для правильної постановки діагнозу іноді потрібне спостереження за пацієнтом протягом 2-3 годин. Огляд абдомінального хірурга дозволяє провести диференціальний діагноз гнійного апендициту з іншими захворюваннями органів черевної порожнини. Якщо виключено іншу патологію, але діагноз гнійного апендициту залишається під сумнівом, може знадобитися консультація лікаря-ендоскопіста з подальшим проведенням діагностичної лапароскопії.

Велике значення надається клінічному огляду пацієнта. При ректальному дослідженні відзначається болючість передньої стінки прямої кишки через запальний випот у черевній порожнині. Відзначається різниця між ректальною та пахвовою температурою понад 1 градус. Характерний симптом Кохера – переміщення болю в праву здухвинну ділянку протягом кількох годин від початку захворювання, симптом Бартомье – болючість у правій здухвинній ділянці посилюється при пальпації на лівому боці. Про запалення свідчить і симптом Щеткіна-Блюмберга – якщо при пальпації в проекції червоподібного відростка акуратно натиснути долонею на передню черевну стінку, а потім різко відібрати руку – біль посилиться.

З клінічних аналізів інформативним є лише загальний аналіз крові: у ньому при флегмонозному процесі будуть виявлені запальні зміни, які значно посилюються на тлі розвитку гангренозного апендициту. УЗД органів черевної порожнини, оглядова рентгенографія призначаються лише за необхідності диференціальної діагностики з іншою патологією. При підозрі на гострий апендицит обов’язкове проведення електрокардіографії, оскільки цей діагноз часто помилково ставиться при гострому інфаркті міокарда.

Дифференциальный диагноз гнойного аппендицита проводят с почечной коликой и правосторонним пиелонефритом, острой патологией правого яичника, внематочной беременностью (разрыв правой маточной трубы), дивертикулитом Меккеля, различными воспалительными заболеваниями тонкого и толстого кишечника, язвенной болезнью в стадии обострения, особенно с прободением язвы желудка, холециститом , правосторонньою пневмонією та плевритом.

Лікування патології лише хірургічне. У перші години захворювання буває досить складно визначитися з медичним висновком, у цьому випадку пацієнт прямує під нагляд у відділення абдомінальної хірургії, де протягом двох-трьох годин має бути встановлений правильний діагноз, проведено передопераційну підготовку. Підготовка до операції включає санітарну обробку (гігієнічний душ), профілактику тромбоемболічних ускладнень (туге бинтування кінцівок, введення гепарину). Якщо пацієнт приймав їжу протягом останніх шість годин до операції, проводиться промивання шлунка через зонд. Також потрібно випорожнити сечовий міхур. За потреби призначаються седативні препарати.

Оперативне втручання при неускладнених формах гнійного апендициту (флегмонозний, гангренозний без перфорації) зазвичай проводиться лапароскопічним методом – частота ускладнень після такої операції мінімальна, післяопераційний період протікає набагато легше, швидше відновлюється працездатність. На тілі залишається грубих рубців, післяопераційна рана рідко запалюється.

За наявності ускладнень (перфорація, перитоніт, формування абсцесів черевної порожнини) операцію краще провести шляхом класичної лапаротомної апендектомії, яка дозволить здійснити ретельну ревізію черевної порожнини, виявити абсцеси, спайки, провести санацію вогнищ інфекції. У післяопераційному періоді рекомендується дотримання дієти, обмеження фізичних навантажень. Пацієнт повинен спостерігатися у хірурга, здійснювати ретельний догляд післяопераційної рани.

Специфічної профілактики гнійного апендициту немає, рекомендується правильне харчування із застосуванням достатньої кількості клітковини, рідини, санація вогнищ хронічних інфекцій. Прогноз при неускладнених формах патології є досить сприятливим, але при поширенні запалення значно погіршується.