Гнійний бурсит

Гнійний бурсит – це запалення навколосуглобової синовіальної сумки, спричинене гнійною мікрофлорою. Зазвичай протікає гостро. Супроводжується наростаючим болем, появою локального набряку, гіперемії та гіпертермії в зоні ураження, підвищенням температури тіла, симптомами загальної інтоксикації та подальшим формуванням вогнища флюктуації. При хронічному гнійному бурсіті клінічні прояви згладжені, в ділянці суглоба утворюється нориць із гнійним відокремленим. Захворювання діагностується на підставі скарг та даних огляду, для виключення ураження кісток та визначення поширеності процесу призначається рентгенографія. Лікування – розтин, дренування гнійного осередку, антибіотикотерапія.

Синовіальна сумка (бурса) – невелика анатомічна освіта, що є щілинною порожниною, заповненою рідиною. Бурси розташовуються біля суглобів у ділянці кісткових виступів, оберігають навколишні м’які тканини від пошкодження при тиску чи терті. Запалення синовіальних сумок є поширеною патологією, проте зазвичай має асептичний характер. Гнійні бурсити зустрічаються рідше. Перше місце за частотою займає інфекційно-септичне запалення ліктьової, друге – препателярної сумки. Зустрічаємо інших видів бурситів (при Hallux valgus, в області великого рожна та ін) істотно нижче. Серед пацієнтів переважають особи чоловічої статі молодого та середнього віку.

Безпосередньою причиною гнійного бурситу стає попадання гнійних мікробів у порожнину синовіальної сумки. Зазвичай запальний процес виникає внаслідок інфікування монокультурою стафілококу чи його асоціаціями коїться з іншими мікроорганізмами. Рідше як збудник виступають стрептококи, протей, синьогнійна паличка. Можливі два варіанти розвитку захворювання:

• Первинне інфікування. Патогенні мікроби проникають у порожнину незміненої сумки внаслідок гострої травми. Причиною ушкодження зазвичай стають колоті, різані чи рвані рани навколосуглобової області.
• Вторинне інфікування. Гнійні бактерії потрапляють в ексудат, що утворився на тлі вже існуючого асептичного запалення. Переважають лімфогенний та контактний шляхи поширення мікроорганізмів з інших вогнищ (фурункула, остеомієліту, абсцесу, бешихи та ін.), рідше спостерігається гематогенне інфікування.

Імовірність нагноєння при первинному інфікуванні залежить від обсіменіння рани, тимчасового періоду з моменту пошкодження до звернення до лікаря, обсягу ПХО та деяких інших факторів. Ризик розвитку гнійного бурситу при первинному та вторинному бактеріальному обсіменінні синовіальної сумки збільшується при хронічних соматичних захворюваннях (особливо – цукровому діабеті), місцевих порушеннях кровообігу, зниженні імунітету на тлі загальних інфекційних захворювань, алкоголізму, виснаження, переохолодження, лікування глюкокорти.

Впровадження та розмноження патогенних мікроорганізмів провокує викид медіаторів запалення. Виникають місцеві порушення кровообігу, що включають підвищення проникності дрібних судин, вихід плазми у запальне вогнище з утворенням ексудату, що містить велику кількість лейкоцитів. Загиблі лейкоцити, мікроби, продукти розпаду пошкоджених тканин та рідка частина ексудату утворюють гній. Кількість рідини у сумці різко збільшується. В результаті місцевих запальних реакцій, впливу медіаторів та здавлення нервових волокон виникають біль, набряк та гіперемія. Попадання токсинів до загального кровообігу зумовлює явища інтоксикації. За відсутності лікування гній розплавляє тонкі стінки бурси із формуванням набряків.

Динаміка розвитку клінічних проявів початкових стадіях захворювання залежить від виду інфікування. При первинному проникненні мікробів у бурсу больовий синдром, набряк, гіперемія та локальна гіпертермія виникають у перші дні після травми. Симптоматика швидко прогресує, болі стають «смикають», порушують нічний сон. Температура тіла підвищується до фебрильних цифр. Через 1-2 дні після появи симптомів у проекції синовіальної сумки утворюється вогнище флюктуації.

При вторинному попаданні інфекційних агентів у порожнину бурси хвороба розвивається поступово. В області ураження під незміненою шкірою формується безболісне або слабоболюче флюктуюча освіта. Ознаки інтоксикації відсутні. При інфікуванні асептичної рідини приєднуються болі, почервоніння шкіри та набряк м’яких тканин. Надалі патологія протікає так само, як за первинного інфікування. При хронічному бурсіті в ураженій ділянці виявляється нориця, загальні симптоми відсутні, місцеві слабо виражені. Закриття нориці провокує загострення процесу з клінікою гострого бурситу. Відкриття свища забезпечує дренування бурси та зменшення запальних явищ.

При ураженні ліктьової сумки запальне вогнище розташовується по задній поверхні ліктьового суглоба. Розмір бурси може сягати 7-8 сантиметрів. При бурсіті у препателярній ділянці зона ураження локалізується на передній поверхні колінного суглоба. Запалення сумки, що знаходиться між задньою поверхнею великого рожна стегнової кістки та великим сідничним м’язом, вважається важким для розпізнавання через глибоке розташування вогнища, що супроводжується симптомами глибокого абсцесу. Всі перелічені бурсити схильні до гострої течії з швидким розплавленням стінок бурс і проникненням гною в навколишні простори. При ураженні сумки в області деформованого Hallux valgus I плюснефалангового суглоба через поверхневу локалізація гнійник частіше проривається на шкіру, запалення набуває хронічного характеру.

Найбільш поширеним ускладненням гострих гнійних бурситів є флегмони, що виникли внаслідок проникнення гною в навколишню клітковину. При ліктьовому бурситі затіки зазвичай розташовуються поверхнево області плеча чи передпліччя. При запаленні препателярної сумки гній розповсюджується під шкірою в зоні суглоба та передньої поверхні стегна. При прориві гною з навколовертальної бурси формується глибока флегмона ділянки сідниці. Місцеве поширення гнійних процесів спричиняє обтяження стану хворого, може стати причиною сепсису. Артрити прилеглих суглобів спостерігаються рідко, що з відсутністю повідомлення між сумками і суглобовими порожнинами. При хронічній течії, неадекватному хірургічному лікуванні можливий розвиток контактного остеомієліту.

Постановка діагнозу гнійного бурситу зазвичай не викликає труднощів. Залежно від етіології захворювання діагностику здійснюють травматологи (за наявності гострої травми) чи гнійні хірурги (при інфікуванні асептичного вмісту сумки). План обстеження включає такі об’єктивні методики та додаткові дослідження:

• Опитування, зовнішній огляд. Лікар збирає анамнез, з’ясовує наявність попередньої травми або асептичного запалення, тривалість захворювання та динаміку розвитку симптомів. Виробляє пальпацію ураженої ділянки, уточнює межі запального вогнища та зони флюктуації.
• Лабораторні аналізи. Про наявність гнійно-септичного процесу свідчить підвищення ШОЕ, збільшення кількості лейкоцитів зі зсувом формули вліво ОАК. У ВАК виявляються маркери запалення (антистрептолізин-О, С-реактивний білок). У ході мікробіологічного дослідження рідини з порожнини бурси виявляються збудники, що визначається чутливість висіяної мікрофлори до антибіотиків.
• Рентгенографія. Стандартне рентгенологічне дослідження призначається для оцінки стану довколишніх суглобів та кісткових структур. При хронічній формі додатково виконується фістулографія для уточнення розташування нориці.

Диференціальну діагностику проводять з іншими процесами, спричиненими гнійною мікрофлорою: гнійним артритом, остеомієлітом, абсцесом та флегмоною кінцівки. На користь гнійного бурситу свідчить характерний анамнез та типове розташування вогнища, що відповідає локалізації бурси, у поєднанні з чіткими межами зони запалення. У процесі обстеження виключають наявність ускладнень (гнійних набряків, контактного остеомієліту).

Після виявлення гострої форми захворювання пацієнта в екстреному порядку госпіталізують до відділення гнійної хірургії чи травматології. За хронічної патології рекомендується планова госпіталізація. Основний метод лікування – оперативний. Проводиться розтин гнійного бурситу та його дренування на фоні антибіотикотерапії. Спочатку застосовують антибіотики широкого спектра дії, після проведення мікробіологічного дослідження здійснюють корекцію медикаментозної терапії з урахуванням чутливості збудника. План хірургічних заходів обов’язково включає висічення синовіальної сумки для попередження хронізації процесу або усунення джерела хронічного запалення.

Вид втручання визначається локалізацією сумки, що нагноилася. При ліктьовому та препателярному гнійному бурсіті гнійник розкривають поздовжніми розрізами по бокових поверхнях бурси, уникаючи пошкодження товстіших шкірних покривів над її центром. При околовертельном бурсіті використовують доступ назад від великого рожна. В подальшому при всіх перерахованих видах бурситу показано відкрите ведення рани для забезпечення відтоку вмісту, виявлення та додаткового висічення ділянок бурси, що залишилися. При запаленні в зоні плюснефалангового суглоба видаляють сумку без розкриття, рану ушивають і дренують.

За своєчасного звернення по медичну допомогу, адекватне оперативне лікування прогноз сприятливий, настає повне одужання. При відмові від лікування або недостатньому дренуванні бурси можливий розвиток гнійно-септичних ускладнень, що становлять загрозу для життя хворого. Профілактичні заходи включають попередження побутового і виробничого травматизму, забезпечення умов професійної діяльності, що знижують ймовірність хронічної травмування синовіальних сумок і виникнення асептичного бурситу. Істотну роль відіграють заходи щодо підтримки імунітету: відмова від шкідливих звичок, повноцінне харчування, дотримання режиму праці та відпочинку, лікування соматичних та інфекційних захворювань.