Гнійний холангіт

Гнійний холангіт – це гостре гнійне запалення жовчовивідних шляхів, що розвивається внаслідок порушення або повного блокування відтоку жовчі. Захворювання має характерну клінічну картину: жовтуха, що стрімко наростає, на тлі гіпертермії з ознобами і болі в правому підребер’ї. За відсутності декомпресії швидко розвивається біліарний сепсис із порушенням гемодинаміки, свідомості, роботи нирок та інших органів. Діагностика ґрунтується на візуалізації механічної перешкоди при УЗД або КТ органів черевної порожнини. Лікування хірургічне (декомпресія жовчних шляхів з усуненням обструкції) у поєднанні з антибіотикотерапією, корекцією гемодинаміки та інших порушень.

Гнійний холангіт є тяжкою хірургічною патологією, яка без відсутності адекватного лікування у 100% випадків призводить до летального результату. Вважається, що 40-60% всіх пацієнтів із порушеною прохідністю жовчовивідних шляхів мають гнійне запалення протокової системи. Морфологічною основою гострого процесу є наявність конкрементів у холедосі – найчастіше ускладнення жовчнокам’яної хвороби.

Незважаючи на постійне вдосконалення діагностичних та лікувальних методик, гнійний холангіт залишається гострою проблемою, оскільки часто призводить до біліарного сепсису. Особливо тяжко захворювання протікає у пацієнтів старших вікових груп, за наявності тяжкої супутньої патології, яка перешкоджає ефективному хірургічному усуненню причин захворювання.

Основною причиною розвитку гострого гнійного холангіту є перекриття жовчних проток конкрементами (обтурація). До інших факторів, які порушують відтік жовчі та сприяють запальному процесу, належать посттравматичні звуження проток, пухлини області великого дуоденального сосочка, фіброзні зміни, паразитарна інвазія. В умовах порушення відтоку жовчі (або повного його припинення) у жовчовивідних шляхах відбувається активне зростання бактеріальної кишкової флори. У невеликій кількості мікроорганізми містяться в жовчі, потрапляючи туди при дуоденобіліарному рефлюксі або гематогенно з тонкої кишки.

У нормі дана флора підтримує тонус імунної системи, викликаючи реагування лімфоїдних вузлів кишечника та купферівських клітин печінки. Мікроорганізми вловлюються ретикулоендотеліальною системою, частково надходять у жовчні шляхи, але за нормального відтоку жовчі інфікування не розвивається. В умовах порушеного відтоку, а тим більше при повній обтурації, кількість бактерій у жовчі дорівнює такому вмісту кишечника. Найчастіше гнійний холангіт викликає грамнегативна флора, рідше – стафілококи, стрептококи, псевдомонади.

Важливим патогенетичним механізмом розвитку гнійного холангіту є бактеріємія. Причина влучення мікроорганізмів у кров’яне русло – підвищення тиску всередині протокового апарату печінки, при якому порушується опір жовчних проток та їх вміст потрапляє до збиральних вен. У крові монобактеріальна флора трапляється набагато частіше, ніж полібактеріальна; у більшості випадків визначається кишкова паличка чи клебсієла.

Попадання мікроорганізмів до системного кровотоку призводить до виражених гемодинамічних порушень – розвивається біліарний септичний шок. Причиною клінічної картини сепсису є ендотоксемія. Ендотоксини бактерій мають пірогенну дію, активують систему згортання крові та внутрішньосудинне тромбоутворення, гуморальну імунну відповідь, порушують роботу нирок. Велика роль розвитку токсемії відводиться порушення механізмів місцевого кишкового та загального імунітету.

Патологія має характерну клінічну картину. Захворювання завжди починається гостро, симптоматика розвивається бурхливо. Основні ознаки гострого гнійного холангіту об’єднані в тріаду Шарко: гіпертермія, біль у ділянці правого підребер’я та жовтяниця. Пацієнта непокоїть виражена слабкість, озноб. Завжди спостерігається біліарний сепсис – в абдомінальній хірургії та гастроентерології цей термін застосовується для опису вкрай тяжкого стану пацієнта при цьому захворюванні.

При гострій обструкції жовчовивідних шляхів сепсис розвивається швидко протягом кількох годин; може виникати блискавично з формуванням множинних абсцесів печінки та поліорганної недостатності. По суті, гострий гнійний холангіт та біліарний сепсис є морфологічними субстратами одного і того ж патологічного процесу, але зміни у внутрішньопечінкових протоках – це місцеві прояви, а сепсис – генералізоване запалення, відповідь організму на інфекційний процес. Основними симптомами біліарного сепсису є артеріальна гіпотонія, порушення свідомості, олігурія.

Діагностичне обстеження починається з детальної оцінки скарг пацієнта та анамнезу. На користь діагнозу гнійного холангіту можуть свідчити дані про перенесені діагностичні або лікувальні ендоскопічні втручання в біліодуоденальній ділянці, операції на жовчних шляхах. Консультація абдомінального хірурга дозволяє з великою ймовірністю визначитися у попередньому діагнозі, оскільки симптоматика досить характерна: стрімке наростання больового синдрому, жовтяниці, підвищення температури тіла.

При поєднанні цих симптомів з тахікардією, тахіпное, артеріальною гіпотензією йдеться про розвиток біліарного сепсису. Його критеріями є густий гній у жовчовивідних шляхах, підтверджена бактеріологічним дослідженням бактеріємія, відсутність відповіді організму на введення 0,5 л фізіологічного розчину хлориду натрію внутрішньовенно. Лабораторні методи дають змогу виявити симптоми гострого запалення. У загальному аналізі крові відзначається нейтрофільний лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, у печінкових пробах – гіпербілірубінемія, підвищення рівня холестерину, гіперфосфатемія. У разі гострої обструкції холедоха можливе підвищення активності трансаміназ.

Висока інформативність має УЗД органів черевної порожнини, що дозволяє виявити причину гнійного холангіту і візуалізувати механічну перешкоду, ознаки внутрішньопечінкової гіпертензії (розширення жовчних ходів вище рівня механічної перешкоди), а при формуванні абсцесів печінки – характерні зміни паренхіми. Для уточнення даних застосовується КТ печінки. Обов’язковим методом обстеження є эзофагогастродуоденоскопия – і натомість змін слизової дванадцятипалої кишки виявляється папіліт, і навіть відсутність жовчі у просвіті ДПК. Можлива візуалізація конкремента у великому дуоденальному сосочку, рубцевих змін.

У випадку, коли вищеописані методи не дають повної інформації, проводиться ЕРХПГ (ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія), при неможливості її здійснення – черезшкірна холангіографія. У ході даних досліджень обов’язково отримують вміст жовчовивідних шляхів для бактеріологічного дослідження (виявляється збудник та його чутливість до антибіотиків), візуально оцінюється жовч: наявність у ній гною підтверджує діагноз гнійного холангіту.

Захворювання вимагає негайного надання адекватної допомоги, причому у разі розвитку біліарного сепсису лише медикаментозного лікування недостатньо, обов’язково проведення екстреної декомпресії жовчних шляхів. Незважаючи на постійне вдосконалення хірургічних методів, реанімаційної допомоги, класичні порожнинні операції високотравматичні для пацієнтів, які дуже часто супроводжуються ускладненнями, мають високу летальність, особливо за наявності тяжких супутніх захворювань.

Тому в даний час перевага надається малоінвазивним втручанням (ендоскопічної папіллосфінктеротомії, черезшкірної чреспеченочной холангіостомії, механічної літотрипсії та іншим). Вибір методу декомпресії визначається індивідуально для кожного пацієнта та залежить від ступеня порушення відтоку жовчі, рівня розташування механічної перешкоди. Якщо причиною гнійного холангіту є рубцеві зміни, адекватна декомпресія забезпечується встановленням ендопротезу в холедосі.

Ендоскопічна папіллосфінктеротомія є методом вибору при калькульозно-запальній етіології захворювання та повністю ліквідує стаз жовчі та механічну жовтяницю. Черезшкірна чреспеченочная холангіостомія розглядається як метод передопераційної підготовки, що забезпечує відведення жовчі до хірургічного усунення перешкоди. При тяжкій супутній патології зовнішнє дренування холедоха може бути остаточним методом лікування. Після екстреної декомпресії може бути проведене радикальне лікування: холангіодуоденостомія, холецистектомія. Якщо гнійний холангіт викликаний рубцевим звуженням біліодигестивного анастомозу, відбувається його реканалізація.

Після екстреної декомпресії вирішальна роль лікуванні належить адекватної антибіотикотерапії. Складності антибактеріального лікування гнійного холангіту полягають у тому, що визначення збудника є тривалим процесом, а після зовнішнього дренування склад флори може суттєво змінюватись. Емпірично антибіотики призначаються з першого дня захворювання для попередження бактеріємії та сепсису ще до отримання результатів бактеріологічного дослідження: на початкових етапах переважно застосування цефалоспоринів та уреїдопеніцилінів у поєднанні з метронідазолом.

Оскільки одним із найважчих проявів хвороби є ендотоксемія, важливим патогенетичним методом лікування вважається детоксикація. Специфічним ендотоксин-зв’язуючим антибіотиком є ​​поліміксин; високою ефективністю має лактулоза, що знижує плазмову концентрацію ліпополісахариду.

З детоксикаційною метою застосовується плазмаферез, що дозволяє видалити з плазми ендотоксини, циркулюючі імунні комплекси, цитокіни. Використовується ентеросорбція – сорбенти видаляють токсини з просвіту шлунково-кишкового тракту, запобігаючи їх попаданню в портальний кровотік. Проводиться корекція гемодинамічних та респіраторних порушень, імунокорекція, нутритивна підтримка.

Гнійний холангіт – важка хірургічна патологія, прогноз якої визначається як ступенем перекриття жовчовивідних шляхів, і своєчасністю надання спеціалізованої допомоги – декомпресії та антибіотикотерапії. Летальність при цьому захворюванні дуже висока, часто розвивається біліарний сепсис, ендотоксичний шок, ДВС-синдром та поліорганна недостатність. Проте вдосконалення хірургічної техніки, своєчасне ендоскопічне лікування жовчнокам’яної хвороби як метод профілактики дозволяють уникнути важких ускладнень.

Пацієнти з наявними в анамнезі епізодами механічної жовтяниці, а також після оперативного лікування гнійного холангіту обов’язково повинні постійно спостерігатися у гастроентеролога, регулярно проходити планове обстеження на предмет наявності конкрементів і рубцевих стриктур жовчовивідних шляхів, дотримуватися всіх рекомендацій лікаря по путі.