Гнійний менінгіт

Гнійний менінгіт – Запальний процес, що виникає в м’якій оболонці головного мозку при проникненні в неї гнійних мікроорганізмів (пневмококів, менінгококів, стрептококів тощо). Гнійний менінгіт характеризується високою температурою тіла, інтенсивним головним болем, нудотою, блюванням, порушеннями з боку черепно-мозкових нервів, ранньою появою менінгеальних симптомів, гіперестезією, розладом свідомості, психомоторним збудженням. Діагностувати гнійний менінгіт можна на підставі типової клінічної картини та даних аналізу цереброспінальної рідини. Гнійний менінгіт є показанням до обов’язкового проведення антибіотикотерапії. Застосовуються протинабрякові препарати, глюкокортикостероїди, транквілізатори, протисудомні засоби та ін. симптоматична терапія.

Гнійний менінгіт – це запалення мозкових оболонок (менінгіт), що має бактеріальну етіологію. Гнійний менінгіт зустрічається із частотою 3,3 випадків на 100 тис. населення. Захворювання схильні до всіх вікових категорій, але найчастіше гнійний менінгіт розвивається у дітей до 5 років. Зазначено, що гнійний менінгіт часто виникає і натомість ослабленого стану імунної системи. Підвищення захворюваності спостерігається у зимово-весняний період. З початку 90-х років минулого століття відбулося суттєве зниження захворюваності на гнійний менінгіт, зменшення числа летальних наслідків та випадків розвитку тяжких ускладнень.

До розвитку гнійного менінгіту може призводити не тільки менінгококова інфекція, але також пневмококи, гемофільна паличка та інші бактерії. Майже половина випадків гнійного менінгіту посідає частку гемофільної палички. У 20% причиною гнійного менінгіту є менінгокок, у 13% випадків – пневмокок. У новонароджених гнійний менінгіт найчастіше виникає в результаті стрептококової інфекції, сальмонельозу або інфікування кишковою паличкою.

Залежно від механізму проникнення збудника в оболонки головного мозку у неврології виділяють первинний та вторинний гнійний менінгіт. Первинний гнійний менінгіт розвивається при гематогенному поширенні збудника із порожнини носа чи глотки, куди він потрапляє із зовнішнього середовища. Зараження походить від хворих осіб та носіїв повітряно-краплинним та контактним шляхом. Пряме інфікування мозкових оболонок можливе при переломі черепа та відкритій черепно-мозковій травмі, відкритих ушкодженнях соскоподібного відростка та придаткових пазух носа, недостатньо ретельному дотриманні правил асептики в ході нейрохірургічних втручань.

Вторинний гнійний менінгіт виникає на фоні первинного септичного вогнища, що є в організмі, інфекція з якого проникає в оболонки головного мозку. Контактне поширення гнійних мікроорганізмів може спостерігатися при абсцесі головного мозку, остеомієліті кісток черепа, септичному синустромбозі. Гематогенне та лімфогенне поширення збудника можливе з інфекційного вогнища будь-якої локалізації, але найчастіше відбувається при тривалих інфекціях лор-органів (гострому середньому отиті, хронічному гнійному середньому отиті, синуситах).

Проникненню збудників гнійного менінгіту через гематоенцефалічний бар’єр сприяє ослаблений стан імунної системи організму, який може бути спричинений частими ГРВІ, гіповітамінозом, перенесеним стресом, фізичними навантаженнями, різкою зміною клімату.

Залежно від тяжкості клінічних проявів гнійний менінгіт класифікується на легку, середню і важку форми. Тяжкі форми захворювання спостерігаються в основному на тлі різкого зниження імунітету і у пацієнтів з віддаленою селезінкою.

За особливостями течії виділяють блискавичний, абортивний, гострий і гнійний рецидивуючий менінгіт. Найчастіше зустрічається гострий гнійний менінгіт з типовими загальномозковими та оболонковими симптомами. Блискавичний перебіг гнійного менінгіту з перших годин захворювання характеризується швидким наростанням набряку головного мозку, що призводить до порушення свідомості та вітальних функцій. Абортивний варіант відрізняється стертою клінічною картиною, у якій першому плані виходять симптоми інтоксикації. Рецидивуючий гнійний менінгіт може спостерігатись при недостатньому або запізнілому лікуванні гострої форми захворювання, а також за наявності в організмі хронічного вогнища гнійної інфекції.

Інкубаційний період первинного гнійного менінгіту в середньому триває від 2 до 5 діб. Типово гострий початок з різкого підвищення температури тіла до 39-40 ° С, сильного ознобу, інтенсивного і наростаючого головного болю, нудоти і багаторазового блювання. Можуть спостерігатися психомоторне збудження, марення, порушення свідомості. У 40% випадків гнійний менінгіт протікає із судомним синдромом. Специфічні для менінгіту оболонкові симптоми (симптом Керніга, Брудзинського, Гійєна, ригідність потиличних м’язів) виражені з перших годин захворювання та посилюються на 2-3-й день. Типові виражена гіперестезія та зниження черевних рефлексів на тлі загального підвищення глибоких рефлексів. Можлива поява дифузного висипу геморагічного характеру.

Вогнищева симптоматика, що супроводжує гнійний менінгіт, найчастіше полягає у порушенні функцій різних черепно-мозкових нервів. Найчастіше спостерігається ураження окорухових нервів, що призводить до двоїння, розвитку косоокості, опущення верхньої повіки і появи різниці у розмірі зіниць (анізокорії). Рідше відзначається неврит лицьового нерва, ураження трійчастого нерва, розлад функції зорового нерва (випадання полів зору, зниження гостроти зору) та переддверно-равликового нерва (прогресуюча приглухуватість). Більш тяжка осередкова симптоматика свідчить про поширення запальних змін на речовину головного мозку або про розвиток судинних порушень на кшталт ішемічного інсульту, зумовлених васкулітом, рефлекторним спазмом або тромбозом судин головного мозку.

При переході запального процесу на речовину мозку говорять про розвиток менінгоенцефаліту. При цьому гнійний менінгіт протікає з приєднанням характерної для енцефаліту осередкової симптоматики у вигляді парезів та паралічів, порушень мовлення, змін чутливості, появи патологічних рефлексів, підвищення м’язового тонусу. Можливі гіперкінези, галюцинаторний синдром, порушення сну, вестибулярна атаксія, розлади поведінкових реакцій та пам’яті. Поширення гнійного процесу на шлуночки мозку з розвитком вентрикуліту проявляється спастичними нападами на кшталт горметонії, згинальними контрактурами рук і розгинальними ніг.

Раннім та грізним ускладненням, яким може супроводжуватися гнійний менінгіт, є набряк головного мозку, що призводить до здавлення мозкового стовбура з розташованими в ньому життєво важливими центрами. Гострий набряк головного мозку, як правило, виникає на 2-3-й день захворювання, при блискавичній формі – у перші години. Клінічно він проявляється руховим занепокоєнням, порушенням свідомості, розладом дихання та порушеннями з боку серцево-судинної системи (тахікардія та артеріальна гіпертензія, що в термінальній стадії змінюються брадикардією та артеріальною гіпотонією).

Серед інших ускладнень гнійного менінгіту можуть спостерігатися: септичний шок, недостатність надниркових залоз, субдуральна емпієма, пневмонія, інфекційний ендокардит, пієлонефрит, цистит, септичний панофтальміт та ін.

Типові клінічні ознаки, наявність менінгеальних симптомів та осередкової неврологічної симптоматики у вигляді ураження черепно-мозкових нервів, як правило, дозволяють неврологу припустити у пацієнта гнійний менінгіт. Більш скрутна діагностика у випадках, коли гнійний менінгіт має абортивний перебіг або виникає вдруге на тлі симптомів існуючого септичного вогнища іншої локалізації. Щоб підтвердити гнійний менінгіт, необхідно зробити люмбальну пункцію, в ході якої виявляється підвищений тиск ліквору, його помутніння або опалесціювальне забарвлення. Подальше дослідження цереброспінальної рідини визначає збільшений вміст білка та клітинних елементів (в основному за рахунок нейтрофілів). Виявлення збудника проводиться в ході мікроскопії мазків цереброспінальної рідини та при її посіві на живильні середовища.

З діагностичною метою проводять також аналіз крові і елементів шкірного висипу, що відокремлюється. При припущенні про вторинний характер гнійного менінгіту проводяться додаткові обстеження, спрямовані на пошук первинного інфекційного вогнища: – консультація отоларинголога, пульмонолога, терапевта; рентгенографія приносових пазух, отоскопія, рентгенографія легень.

Диференціювати гнійний менінгіт необхідно від вірусного менінгіту, субарахноїдального крововиливу, явищ менінгізму при інших інфекційних захворюваннях (висипний тиф, лептоспіроз, важкі форми грипу та ін.).

Усі пацієнти, які мають гнійний менінгіт, підлягають лікуванню в умовах стаціонару. Таким хворим має бути невідкладно проведена люмбальна пункція та бактеріоскопічне дослідження ліквору. Відразу після встановлення етіології менінгіту пацієнту призначається антибіотикотерапія. Найчастіше вона є поєднання ампіциліну з препаратами цефалоспоринового ряду (цефтриаксоном, цефотаксимом, цефтазидимом). При гнійному менінгіті невстановленої етіології стартова терапія полягає у внутрішньом’язовому введенні аміноглікозидів (канаміцину, гентаміцину) або їх комбінації з ампіциліном. Гнійний менінгіт, що тяжко протікає, може вимагати внутрішньовенного або інтратекального введення антибіотиків.

З метою зменшення гідроцефалії та набряку мозку при гнійному менінгіті призначають дегідратаційну терапію (фуросемід, манітол). Патогенетичне лікування гнійного менінгіту включає застосування глюкокортикостероїдних препаратів (дексаметазону, преднізолону), дози яких залежать від тяжкості захворювання. Поруч із виробляється необхідна симптоматична терапія. При порушеннях сну призначаються транквілізатори; для усунення психомоторного збудження і судом – літичні суміші (хлорпромазин, дифенгідрамін, тримеперидину), діазепам, вальпроєва кислота; при гіповолемії та розвитку інфекційно-токсичного шоку проводиться інфузійна терапія.

У відновному періоді після перенесеної гострої фази гнійного менінгіту рекомендовано прийом ноотропних та нейропротекторних препаратів, вітамінотерапію та загальнозміцнювальне лікування. Лікування пацієнтів, які мають вторинний гнійний менінгіт, повинно включати ліквідацію первинного септичного вогнища, у тому числі шляхом хірургічного втручання (сануюча операція при середньому отиті, фронтотомія, етмоїдотомія, сфенотомія, видалення внутрішньомозкового абсцесу тощо).

За деякими даними, у 14% випадків гнійний менінгіт призводить до летального результату. Проте за своєчасно розпочатому та коректно проведеному лікуванні гнійний менінгіт має переважно сприятливий прогноз. Після перенесеного менінгіту може спостерігатися астенія, лікворно-динамічні порушення, нейросенсорна приглухуватість, окремі вогнищеві симптоми, що слабко виражені. Тяжкі наслідки гнійного менінгіту (гідроцефалія, амавроз, глухота, деменція, епілепсія) у наш час є рідкістю.

На сьогоднішній день найбільш ефективним способом, що дозволяє запобігти гнійному менінгіту, є вакцинація. Щеплення проводиться проти основних збудників гнійного менінгіту: гемофільної палички, менінго- та пневмококів. У Росії ці вакцини не вважаються обов’язковими і вводяться за показаннями чи за бажанням пацієнтів.

Вакцинація проти гемофільної інфекції проводиться в основному дітям у віці від 3 місяців до 5 років і людям, які страждають на імунодефіцитні стани в результаті ВІЛ-інфекції, проведення імуносупресивної терапії онкозахворювань, видалення тимусу або селезінки тощо. Вакцинація проти менінгококової місяців та дорослим. Дітям до 18 місяців вакцинація проводиться за епідемічними показаннями (наприклад, якщо менінгококовий гнійний менінгіт діагностовано у одного із членів сім’ї). У регіонах, небезпечних за менінгококовим гнійним менінгітом, вакцинація повинна проводитися пацієнтам з імунодефіцитом та людям, які мають анатомічні дефекти черепа. Вакцинація проти пневмококової інфекції показана дітям, що часто хворіють, пацієнтам з частими пневмоніями і отитами, у випадках зниженого імунітету.