Гнійний панкреатит

Гнійний панкреатит – це флегмонозне запалення підшлункової залози з формуванням мікро-або макроабсцесів у її паренхімі. Є однією з найважчих форм гострого панкреатиту. Спостерігаються виснажливі біль у животі, нудота, блювання, печія, діарея, у важких випадках – поліорганна недостатність. Діагноз ставиться на підставі клінічного огляду, ультразвукового дослідження, РХПГ та лапароскопії. Лікування здійснюється в умовах відділення реанімації, включає інфузійну терапію, введення спазмолітиків та знеболювальних препаратів, інгібіторів протеаз, кардіотоніків; за необхідності проводиться хірургічне втручання.

Гнійний панкреатит – грізне захворювання, що розвивається при поєднанні кількох етіологічних факторів, що призводить до дифузного гнійного запального процесу у тканині підшлункової залози. Гострий панкреатит – третє за частотою хірургічне захворювання, що потребує невідкладної оперативної допомоги, після гострого апендициту та холециститу.

Серед усіх варіантів гострого запалення підшлункової залози гнійний панкреатит зустрічається у кожного десятого пацієнта. У цілому нині патологія вражає 0,02-0,08% населення світу щорічно, переважна більшість пацієнтів – чоловіки. Небезпека полягає у високому ризику розвитку поліорганної недостатності та подальшого летального результату при несвоєчасній діагностиці та початку лікування.

Для розвитку гнійного панкреатиту недостатньо лише потрапляння інфекції в паренхіму підшлункової залози, а потрібне поєднання кількох етіологічних факторів. До сприятливих факторів гастроентерологи та абдомінальні хірурги відносять вживання великої кількості алкоголю (алкогольний панкреатит), куріння, похибки у харчуванні, зловживання деякими лікарськими препаратами.

Сприятливим фоном можуть бути захворювання гепатобіліарної системи, що призводять до порушення відтоку жовчі: холелітіаз, холангіти, кісти, стенози та пухлини жовчовивідних проток (біліарний панкреатит); травми та кісти підшлункової залози. На фоні впливу перелічених факторів відбувається підвищення тиску в жовчних шляхах, що сприяє ретроградному закидання панкреатичного соку в протоки підшлункової залози.

В основі патогенезу лежать судинні порушення та передчасна активація панкреатичних ферментів. Власні ферменти розплавляють тканину підшлункової залози, спричиняючи асептичне запалення. Через арозію стінки дрібних судин органу виникають множинні крововиливи в паренхіму (геморагічний панкреатит). За наявності вогнища хронічної інфекції (холецистит, холангіт, апендицит, важкі бактеріальні або вірусні захворювання та ін.) бактерії по жовчних шляхах, зі струмом крові або лімфатичних судин потрапляють у тканину залози, викликаючи її інфікування.

Найчастіше запальний процес набуває дифузного характеру, на його фоні формується безліч мікроабсцесів, що з часом зливаються у великі гнійні порожнини. При розтині абсцесів гній може потрапляти в черевну порожнину та кровотік, що призводить до поширення запалення на інші органи та системи. Для гнійного панкреатиту, на відміну абсцесу підшлункової залози, характерне дифузне запалення, безліч гнійних вогнищ.

Попадання гною, препаратів розпаду та ферментів підшлункової залози в кровотік і черевну порожнину призводить до значної інтоксикації, порушення роботи життєво важливих внутрішніх органів та в результаті до поліорганної недостатності. Якщо не розпізнати гнійний панкреатит до цього етапу, не розпочати інтенсивну патогенетичну терапію, ураження внутрішніх органів може стати незворотним, що призведе до летального результату.

Від початку захворювання до появи яскравої клінічної картини панкреатиту може пройти кілька днів, і кілька тижнів. Зазвичай першою клінічною ознакою є панкреатична коліка – виникнення гострого оперізувального болю у верхній половині живота. Біль іррадіює у спину, лопатки, за грудину. Інтенсивність болю може бути настільки сильною, що іноді призводить до втрати свідомості. Часто біль супроводжується завзятим блюванням, яке не приносить полегшення пацієнту, виникає навіть після ковтка води.

Блювота провокує підвищення внутрішньочеревного тиску, викликаючи закидання панкреатичних соків у підшлункову залозу, через що інтенсивність болю після блювання підвищується ще більше. Пацієнт часто займає вимушене становище на боці з колінами підтягнутими до грудей. Через порушення діяльності підшлункової залози розвиваються симптоми диспепсії: нудота, відрижка, підвищений метеоризм, діарея. Стілець рідкий, містить неперетравлені частинки їжі та жири. Поєднання тяжкого диспепсичного, больового та інтоксикаційного синдромів призводить до виникнення занепокоєння, плаксивості, іноді – до розвитку панкреатогенного психозу.

При прогресуванні процесу виникає динамічна кишкова непрохідність, що виявляється значним здуттям живота, блюванням застійним вмістом. При пальпації живота у верхній половині відзначається різка болючість, можлива поява симптомів подразнення очеревини. На шкірі передньої черевної стінки виступають ціанотичні плями, помітний набряк жирової клітковини в ділянці попереку. На перших етапах розвитку захворювання температура тіла субфебрильна, але після приєднання інфекції та дифузного запального процесу відзначається значна гіпертермія.

Токсична дія панкреатичних ферментів на кістковий мозок проявляється вираженою тромбоцитопенією, анемією. В результаті гнійного розплавлення тканин підшлункової залози та оточуючих органів можуть формуватися нориці, ферментативний перитоніт, гнійний плеврит; арозія великих судин призводить до профузних кровотеч; в результаті запального процесу виникають тромбози та тромбофлебіти вен портокавальної системи. Можливе формування септичного процесу, в якому гнійний панкреатит є первинним осередком.

Виражена інтоксикація призводить до ураження серця – відзначається постійна тахікардія, гіпотензія. Токсичний міокардит викликає розвиток тяжкої недостатності кровообігу. Поразка легень може супроводжуватися респіраторним дистресс-синдромом, дихальною недостатністю. Прогресуюча поліорганна недостатність у результаті може призвести до смерті.

Діагностика може бути ускладнена, якщо пацієнт звертається за медичною допомогою після розвитку ускладнень. Обстеження повинно проводитися в умовах стаціонару, при гнійному панкреатиті середньої тяжкості – у відділенні гастроентерології або загальної хірургії, при тяжкому стані хворого – у відділенні реанімації. За наявності характерного анамнезу (прийом алкоголю, похибки у харчуванні) проводиться екстрена оглядова рентгенографія органів черевної порожнини, ультрасонографія підшлункової залози та жовчних шляхів, магнітно-резонансна томографія підшлункової залози.

При проведенні перерахованих досліджень буде виявлено збільшення розмірів органу за рахунок набряку, формування безлічі гнійних порожнин, набряк та запальна інфільтрація заочеревинної клітковини навколо залози. У сальниковій сумці може бути видно випіт. До призначення ретроградної холангіопанкреатографії потрібно підходити дуже обережно – ця процедура може призвести до розвитку панкреонекрозу. РХПГ виконується тільки для виключення закупорки загальної жовчної протоки конкрементами як причини гнійного панкреатиту або після стабілізації стану пацієнта. За показаннями призначається езофагогастродуоденоскопія, МСКТ органів черевної порожнини.

Обов’язково проводяться динамічні дослідження щодо визначення рівня ферментів підшлункової залози в крові та сечі. При утрудненнях у діагностиці рекомендується діагностична лапароскопія. Показаннями до цієї операції є розвиток панкреатиту, гіпертензія у жовчних шляхах, підозра на панкреонекроз. Диференціювати гнійний панкреатит слід з іншою гострою хірургічною патологією: холециститом, апендицитом, прободною виразкою шлунка та ДПК, кишковою непрохідністю, тромбоемболією мезентеріальних судин.

Терапію рекомендується проводити за умов відділення абдомінальної хірургії чи реанімації. Консервативне лікування вимагає дотримання принципу «холод, голод та спокій» – саме він гарантує стихання запального процесу, ефективність консервативної терапії при цьому захворюванні. Лікувальне голодування призводить до пригнічення вироблення ферментів підшлункової залози, усунення больового синдрому. Також для зниження інтенсивності болю рекомендується докладання міхура з льодом до верхньої половини живота. Постільний режим є обов’язковим, оскільки пацієнти перебувають у стані сильної інтоксикації.

Проводиться високооб’ємна інфузійна терапія у поєднанні з форсованим діурезом для виведення з кровотоку токсинів, зниження рівня ферментів підшлункової залози, зменшення набряку органу. До складу інфузійної терапії обов’язково включаються інгібітори протеолітичних ферментів (апротинін), а при зниженні рівня глюкози на фоні деструкції тканини підшлункової залози концентровані розчини цукрів. Для корекції водно-електролітних порушень потрібне введення розчинів солей, кальцію, магнію.

Сильні болі при гнійному панкреатиті обумовлені не тільки ферментативним розплавленням тканин органу, а й здавленням набрякової підшлункової залози її щільною капсулою. З знеболювальною метою призначаються спазмолітики, наркотичні аналгетики. Обов’язковим у лікуванні є використання антибіотиків. При розвитку поліорганної недостатності призначаються глюкокортикоїди, кардіотропні препарати та інші засоби для корекції життєво важливих функцій організму.

Наявність дифузного запального процесу у підшлунковій залозі потребує хірургічного лікування. За показаннями проводиться лапароскопічна холецистектомія, розтин капсули підшлункової залози з дренуванням абсцесів. У важких випадках використовується розгорнуте оперативне втручання – некректомія підшлункової залози, дренування черевної порожнини.

Прогноз гнійного панкреатиту завжди дуже серйозний через супутні йому важкі ускладнення. Навіть після одужання такі пацієнти вимагають тривалого спостереження гастроентеролога, серйозного лікування. Профілактика полягає у повній відмові від алкоголю та куріння, дотриманні режиму харчування, своєчасному лікуванні хронічних захворювань гепатобіліарної системи (холелітіаз, холецистит та ін.).