Гнійний перитоніт

Гнійний перитоніт – це відмежована або тотальна запальна поразка очеревини, що протікає за участю гнійної флори. У початковій стадії проявляється симптомами основного захворювання (апендициту, холециститу, виразки шлунка тощо), потім приєднуються сильні болі в животі, метеоризм, парез кишечника, водно-електролітні порушення. За відсутності належного лікування патологія призводить до смерті хворого. Запідозрити перитоніт можна на підставі змін у загальному аналізі крові та сечі, біохімічних аналізах; даних ультразвукової та рентгенологічної картини, діагностичної лапароскопії. Лікування лише хірургічне.

Гнійний перитоніт – інфекційно-неспецифічне або специфічне запалення очеревини, що виникло внаслідок гострих хірургічних захворювань або травм органів черевної порожнини. До проявів гнійного перитоніту відносять інтоксикацію, парез кишківника, найважчі водно-іонні розлади. Відсутність патогенетичного лікування призводить до розвитку недостатності різних органів та систем: легень, печінки, нирок, місцевого та загального кровотоку тощо.

За даними абдомінальних хірургів, перитоніт формується у кожного п’ятого пацієнта, що надходить до стаціонару з приводу гострих хірургічних захворювань. Найчастіше розвиток цього стану провокує гостра хірургічна патологія (85%), рідше – травми органів черевної порожнини (5-8%), у 5-10% випадків патологія стає ускладненням оперативного втручання. Приблизно у двох третин хворих, які померли від хірургічних захворювань та травм живота, причиною смерті є гнійний перитоніт.

Найчастіше розвиток гнійного перитоніту пов’язані з порушенням цілісності стінки будь-якого органу черевної порожнини і потраплянням його вмісту на очеревину. Такий механізм виникнення патології може спостерігатися при гангренозно-перфоративному апендициті, перфоративної виразці шлунка або дванадцятипалої кишки, перфоративному холециститі, розриві кишкової стінки стороннім тілом, розриві дивертикулу шлунка або кишечника, проростанні пухлини стінки.

Ще одним шляхом поширення інфекції на очеревину є контактний – запалення переходить з осередку інфекції на вісцеральний чи парієтальний листок очеревини без порушення цілісності органу. Цей механізм розвитку запалення очеревини притаманний флегмонозному апендициту, гнійному холециститу, панкреатиту, запальним гінекологічним захворюванням. Також інфекція може потрапити у черевну порожнину при травмах, коли відбувається порушення цілісності органів черевної порожнини, під час та після операцій (при неналежному дотриманні правил асептики та антисептики, післяопераційного догляду за хворим).

Причиною розвитку гнійного перитоніту дуже рідко може бути один інфекційний агент, зазвичай до цього захворювання призводить обсіменіння органів черевної порожнини кількома видами бактерій одночасно. Патологія може мати різну етіологію: неспецифічну – при інфікуванні стафілококами, стрептококами, кишковою паличкою, ентерококами, протеєм, синьогнійною паличкою, акінетобактером, лактобацилами, клостридіями, пневмококами; специфічну – при попаданні в черевну порожнину мікобактерій туберкульозу, нейссерій гонореї та ін.

Крім того, гнійний перитоніт може ускладнювати перебіг спочатку асептичного перитоніту (розвивається при пошкодженні очеревини кров’ю, що вилилася, жовчю, соком підшлункової залози, сечею, шлунковим соком), а також особливих форм запалення очеревини (канцероматозного, ревматозного, ревматоїдного).

За механізмом розвитку перитоніт поділяється на первинний, вторинний та третинний. Первинний процес формується на тлі екстраперитонеальної патології (найчастіше це туберкульозу, рідше – червоного вовчака, ураження нирок у дітей, цирозу печінки, хронічної ниркової недостатності у дорослих). Збудник потрапляє у черевну порожнину гематогенним чи лімфогенним шляхом. У жінок можливе проникнення інфекції в черевну порожнину через фалопієві труби. Цей різновид патології зустрічається лише у 1% випадків.

Вторинний гнійний перитоніт формується і натомість запальних захворювань органів черевної порожнини, травм живота, перенесених операцій. Складає 85-90% всіх випадків патології. Третинний процес виникає у ослаблених хворих з тяжким імунодефіцитом, які перенесли кілька абдомінальних хірургічних втручань. Протікає в’януло, симптоматика стерта. Дуже часто призводить до розвитку тяжкого сепсису, є причиною смерті пацієнтів.

Внаслідок розвитку гнійний перитоніт може бути перфоративним, апендикулярним, травматичним, післяопераційним та криптогенним (коли причину виявити не вдалося). За поширеністю стан буває місцевим (зачіпає менше двох зон) – найчастіше це періаппендикулярний інфільтрат або абсцес; та невідмежованим. Невідмежований перитоніт за поширеністю також поділяється на дифузний (уражається від 2 до 5 зон) та розлитою (відзначається запалення у двох і більше поверхах черевної порожнини).

Окремо виділяють три стадії захворювання: реактивну, токсичну та термінальну. Реактивна стадія триває 12-24 години, характеризується виникненням або посиленням болю в животі, появою блювоти, підвищенням температури тіла до фебрильних цифр. Токсична стадія триває 2-3 доби, для неї характерна поява невгамовного блювання, артеріальної гіпотензії на фоні тахікардії. Термінальна стадія – ознака настання незворотних змін у очеревині, омертвіння нервових закінчень, порушення життєво важливих функцій. При перфоративному перитоніті процес протікає швидше, термінальна стадія може розпочатися вже за добу від початку захворювання.

Початок зазвичай характеризується симптоматикою основного захворювання, надалі приєднуються специфічні симптоми запалення очеревини. Першою ознакою перитоніту є розлитий біль у животі. Вона не має чіткої локалізації, досить інтенсивна, посилюється при фізичних навантаженнях, кашлі та чханні. Інтенсивність болю спочатку наростає, надалі може знижуватися до повного зникнення. Стихання болю на тлі погіршення загального стану пацієнта є поганою прогностичною ознакою і говорить про некроз очеревини та її нервових закінчень.

Поряд із виникненням болю спостерігається рефлекторна виснажлива нудота, що переходить у безперервне блювання спочатку вмістом шлунка, потім кишковим і в кінцевій стадії – каловим вмістом. Пов’язано це із вираженим парезом кишечника. Тяжке блювання призводить до зневоднення, електролітного дисбалансу. Через парез петлі кишечника перераздуті, переповнені газами, пацієнта непокоїть виражений метеоризм.

Хворий займає вимушене становище на боці з підтягнутими до грудей колінами (так менше виражено натяг очеревини, інтенсивність болю знижується). Шкірні покриви сухі, бліді, можлива поява мармурового малюнка, акроціанозу. Кисті та стопи холодні, вологі, нігті сині. Слизова губ, ротової порожнини теж суха, язик обкладений брудно-сірим нальотом. З’являється неприємний запах із рота.

У початкових стадіях захворювання тахікардія та артеріальна гіпертензія поступово наростають, у термінальній стадії відзначається невідповідність пульсу та тиску. Пацієнт стає неспокійним, зазначає почуття страху. Частота дихання поступово наростає, а термінальній стадії вдихи стають рідкісними, поверхневими. У разі вираженого водно-іонного дефіциту розвивається поліорганна недостатність, яка проявляється поступовим затьмаренням свідомості аж до коми, розвитком судом.

При пальпації спостерігається виражена захисна напруга м’язів живота (доскоподібний живіт), позитивний симптом Щеткіна-Блюмберга (при натисканні на черевну стінку відзначається болючість, яка значно посилюється при різкому відібранні руки, що пальпує). При перкусії живота відзначається тимпаніт (дзвінкий звук, що свідчить про наявність великої кількості газу), у пологих місцях притуплення звуку (каже про випот у черевній порожнині).

При аускультації в першу годину захворювання можливе деяке посилення перистальтики, потім вона поступово слабшає до припинення. На пізніх стадіях при аускультації чути шум плескоту, шум краплі, що падає. Гази та стілець не відходять. Сечі через зневоднення та інтоксикації виділяється дуже мало, вона концентрована, темно-коричневого кольору. Ректальне та вагінальне дослідження дуже болючі.

При підозрі в розвитку гнійного перитоніту діагностичні заходи повинні здійснюватися гранично швидко. Пацієнтам показано проведення УЗД органів черевної порожнини (виявляє перероздуті петлі кишечника, відсутність перистальтики, випіт у черевній порожнині), оглядової рентгенографії ОБП (на ній будуть видні кишкові арки, рівні рідини, затемнення в пологих місцях, де накопичується рідина). Мультирізова спіральна комп’ютерна томографія дає можливість детально розглянути зміни органів черевної порожнини, визначити наявність випоту.

При сумнівних результатах цих досліджень може знадобитися консультація лікаря-ендоскопіста, проведення діагностичної лапароскопії. Під час лапароскопії видно запальний процес очеревини, гнійно-фібринозний випіт, можна знайти джерело розвитку гнійного перитоніту (апендицит, холецистит, прободну виразку). Отриманий при лапароскопії випіт відправляють до бактеріологічної лабораторії для визначення чутливості виділеної мікрофлори до антибіотиків.

У загальному аналізі крові виявляються виражені запальні зміни (лейкоцитоз може досягати 40х10).⁹), зсув лейкоформули вліво, анемія, тромбоцитопенія. У біохімічному аналізі крові відзначається гемоконцентрація, зниження рівнів калію, хлору, натрію (через блювоту).

У ряді випадків пацієнти спочатку госпіталізуються до відділення гастроентерології з клінікою загострення захворювань органів травного тракту. Якщо гастроентеролог запідозрить катастрофу у черевній порожнині, хворий негайно переводиться у відділення абдомінальної хірургії, де одразу починається передопераційна підготовка. Вона включає усунення зневоднення, відновлення об’єму циркулюючої крові, корекцію електролітних порушень. З цією метою проводиться інфузія ізотонічних полііонних розчинів, білкових та колоїдних препаратів.

Проводиться корекція різних розладів, спричинених токсичним ураженням внутрішніх органів, ендотоксикозом, основним та фоновими захворюваннями. Передопераційна підготовка має бути повністю завершена протягом 2-4 годин. Важливим аспектом лікування є ерадикація інфекції. Антибіотики широкого спектра дії починають вводити ще до операції, щоб створити достатню їхню концентрацію в тканинах і попередити подальше поширення інфекції після оперативного втручання. Тривале введення антибіотиків має супроводжуватись призначенням протигрибкових засобів.

Основний метод лікування гнійного перитоніту – оперативний. Наявність гнійного випоту передбачає проведення розширеної лапаротомії серединним доступом для забезпечення хорошого огляду та можливості ретельної санації черевної порожнини. Проводиться ревізія органів, інтубація кишечника, санація (відсмоктування випоту, промивання черевної порожнини розчинами антисептиків) та дренування черевної порожнини. За потреби здійснюється пошук первинного вогнища інфекції, резекція некротизованого кишечника.

У післяопераційному періоді можуть знадобитися повторні релапаротомії з санацією та дренуванням черевної порожнини, поділом спайок. Продовжується корекція гемодинамічних, метаболічних та водно-електролітних порушень, антибактеріальна та дезінтоксикаційна терапія. Необхідно забезпечити нормальний газообмін, заповнити потребу в поживних речовинах та енергії, усунути функціональну недостатність кишечника. Показано раціональне знеболення, симптоматичне лікування.

Прогноз гнійного перитоніту несприятливий – летальність становить щонайменше 25-30%, а розвитку поліорганної недостатності сягає 90%. Результат значною мірою залежить від своєчасності операції. На початку лікування у перші години захворювання сприятливий результат настає у 90% випадків, під час проведення операції у першу добу – у половині випадків, якщо від початку захворювання минуло понад три доби, виживає лише 10% пацієнтів. Єдиний метод профілактики – своєчасне лікування захворювань, які можуть призвести до важкого ускладнення.