Годування недоношених

Недоношена дитина – це дитина, яка народилася в терміні гестації менше 37 тижнів вагітності (або менше 259 днів) з масою тіла менше 2500,0 г, зростом менше 45 см.

Залежно від гестаційного віку і маси виділяють 4 ступеня недоношеності (табл. 1).

Таблиця 1 – Ступені недоношеності немовлят

Така класифікація недоношеності використовується як для диференціального догляду, так і для харчування.

Анатомо-фізіологічні особливості шлунково-кишкового тракту недоношених дітей:

1. Відсутність або погана координація смоктання і ковтання. При нормальному перебігу вагітності вже на 16 – 16,5 тижні з’являється смоктальний і ковтальний рефлекси. Координація смоктання, ковтання і дихання розпочинає формуватися на 32-34 тижні внутрішньочеревного розвитку. Слід зауважити, що у доношених дітей в 1-й день після народження на 3-5 смоктальних рухів спостерігається і ковтальний, на 2-й день – на 10-30 смоктальних рухів – 1 ковтання – це зріла відповідь (координація). Здорові недоношені діти можуть смоктати при масі тіла 2000-2500 г на 1-3 день, при масі тіла 2000-1500 г – під кінець другого тижня. Враховуючи, що у більшості недоношених дітей спостерігається та чи інша перинатальна патологія (асфіксія, гіпоксія, СДР, ураження ЦНС та інші) координація смоктання, ковтання, дихання спостерігаються частіше після 1 місяця життя;
2. Незначний об’єм шлунка і різко знижений тонус езофагокардіального сфінктера сприяють попаданню їжі в стравохід, тобто зригуванню, а також її аспірації;
3. сповільнене звільнення шлунку внаслідок низької перетравлюючої здатності шлункового соку (в 2-3 рази менше, порівняно з доношеними). Це обумовлює годування недоношеної дитини не часто ( через 3 години), а якщо через 2 години, то малими порціями;
4. значно знижена порівняно з доношеними внутрішньопорожнинна перетравлююча функція кишківника (білків, жирів, вуглеводів) і в меншій мірі – пристінкове (мембранне) травлення (гідроліз і всмоктування). Таким чином, при рекомендації сумішей (якщо в цьому буде трагічна необхідність) слід орієнтуватися на продукти з мінімальним внутрішньопорожнинним травленням (переважання моно-дицукрів, амінокислот і пептидів білків, середньо- і довголанцюгових жирів);
5. знижена моторна активність і дизкоординація шлунково-кишкового тракту. Це зумовлює призначення оптимальної за температурою (теплої), кількістю та якістю їжі;
6. знижена секреція імуноглобулінів, а значить й імунологічна резистентність кишківника. Саме це обгрунтовує вигодовування дітей грудним молоком (молозивом), яке містить біологічно активні речовини, в т.ч. й імуноглобуліни;
7. знижена клітинна проліферація і міграція ентероцитів, що пояснює низьку регенеративну можливість слизової оболонки. Ось чому особливо небезпечні для недоношених діарейні захворювання;

8) потрапляння їжі в шлунок не рідко викликає тимчасове тахіпноє, брадикардію, зниження рО₂, іноді апноє. Такі ознаки є показом для дачі кисню недоношеним до і після годування.

У недоношених дітей високі енергетичні затрати, які зумовлюють раннє і достатнє харчування (табл.2).

Таблиця 2 – Схема величин енергетичних затрат

( Дж (ккал) на 1 кг маси, К. Полачек, 1986)

Враховуючи анатомо-фізіологічні особливості недоношених дітей (морфологічна і функціональна незрілість систем та органів) та підвищену потребу в харчових інгредієнтах (пов”язано з прискореним фізичним та психомоторним розвитком) вигодовування недоношених дітей має свої відмінності.Види харчування недоношеної дитини

Виділяють пероральне та парентеральне харчування недоношених дітей. Пероральне харчування розпочинають через 3-6 год. після народження з введення стерильної води, яка у випадку аспірації менше подразнюватиме легеневу тканину, аніж розчин глюкози чи молока, біля 1-2 мл глибоко і крайне глибоконедоношеним, 3 мл – недоношеним ІІст., 5 мл – недоношеним дітям (НД) І ст. Пізніше можна замінити на 5 % розчин глюкози, поступово збільшуючи кількість.

Залежно від ступеня недоношеності розпочинають вигодовування (грудним молоком чи його штучними замінниками) по-різному (табл.3).

Таблиця 3 – Ентеральне харчування у недоношених

Необхідно пам’ятати, що довготривале голодування призводить до глибоких порушень обміну речовин, які клінічно проявляються гіпербілірубінемією, гіпоглікемією, метаболічним ацидозом, гіпопротеїнемією.

Принцип збалансованості харчування недоношеної дитини. Потреба недоношеного в енергії та харчових інгредієнтах на 1кг маси тіла на добу при ентеральному харчуванні визначається ступенем недоношеності та віком (тал. 4).

Таблиця 4 – Необхідні енергетичні потреби залежно від віку і ступеня недоношеності, (ккал/кг)

Добова потреба недоношених дітей в основних харчових інгредієнтах визначається видом харчування та ступенем недоношеності. На природному вигодовуванні потреба в харчових інгредієнтах подається в таблиці 5.

Таблиця 5 – Потреба в харчових інгредієнтах недоношеної дитини

На штучному і змішаному харчуванні – білків більше відповідно – 3,5-4 г/кг і 3-3,5 г/кг. Варто зазначити, чим більша ступінь недоношеності, тим більша потреба в білках. При ІІІ ст. недоношеності (ГНД) – 3-3,6 г/кг; при ІV cт. (КГНД) – 3,6-3,8 г/кг на добу (О.К. Нетребенко, 1995).

Таким чином, білок, який міститься в грудному молоці, або в сумішах для доношених дітей не зможе задовільнити потреби недоношених дітей ІІІ і ІV ст. Тому їх харчування потребує корекції.Методика проведення ентерального харчування

Ентеральне харчування недоношених здійснюється такими методами:

1. прикладанням дитини до грудей – грудне молоко, яке виділяється у матері недоношеної дитини, містить значно більше протеїну, електролітів (натрію, магнію, хлоридів), а ніж молоко матері доношеної дитини.
2. вигодовування з пляшечки.

Умови вигодовування з пляшечки:

1. Відповідна температура. Молоко, адаптована суміш – дають нагрітими до температури тіла, або кімнатної температури.
2. Відповідне положення. Пляшечку тримають так, щоб повітря не попадало під час смоктання і не заковтувалося дитиною, тобто дно пляшечки знаходитиметься вище, ніж шийка.

3. вигодовування з допомогою кухлика.

Методика проведення:

1. Використовується кухлик (горнятко)малих розмірів.
2. Мати в сидячому положенні тримає дитя близько біля себе, припіднімаючи головний кінець.
3. До губ дитини прикладається кухлик (склянка), при цьому дитя здійснює смоктальні рухи. Молоко подається дуже повільно.
4. Необхідно витримувати час для ковтання молока і відпочинку дитини між ковтками.

Переваги цього методу:

1. Можна використовувати тільки при появі рефлексу ковтання.
2. Менш втомлювальний метод порівняно з вигодовуванням з пляшечки.
3. Ймовірність інфікування значно менша. ніж вигодовування з пляшечки.
4. При цьому не втрачається грудне вигодовування (дитина не відмовляється від грудей).
5. Тривалий контакт спілкування з дитиною, так як при цьому дитя знаходиться на руках матері.

4. вигодовування з ложечки – фізіологічний метод, який потребує більшої уваги та часу, і забезпечує необхідний психологічний клімат між мамою і дитиною.
5. вигодовування за допомогою зонда (разові, постійні – назогастральні. назодуоденальні).

Причини зондового харчування (ЗХ):

1. діти, які народилися до 33 тижня вагітності (відсутність смоктального рефлексу);
2. любий термін недоношеності при наявності перинатальної патології – постгіпоксичні, інфекційні, обмінно-токсичні, травматичні енцефалопатії, перехідні функціональні порушення центральної нервової системи.

Назогастральне і назодуоденальне (назоєюнальне, транспілоричне) харчування має свої переваги і недоліки (табл. 7). Так, при дуоденальному харчуванню швидше досягається бажаний ефект, повніше задовільняється енергетична потреба дитини, а значить, краще відбувається прибавка в масі. При такому виді харчування аспірація їжею спостерігається рідко, але погіршується засвоюєння жирів, може розвинутися виразково-некротичний ентероколіт (рідко). Безумовно, гастральне харчування є більш фізіологічним, простішим, але частіше спостерігається розширення шлунка, аспірація їжею. В обох випадках можлива закупорка зонда, яка ліквідовується шляхом його промивання. Переводити з дуоденального на гастральне, а потім природнє годування необхідно яко мога скоріше (на стільки, на скільки то можливо).

Таблиця 7 – Характеристика зондового харчування

При виборі між дробним і безперервним гастральним чи дуоденальним харчуванням частіше перевагу надають безперервному, яке проводиться крапельним шляхом або за допомогою інфузійного насоса. Перевага останнього в такому: а) значно рідше буває блювота, пронос; б) на протязі доби можна більше ввести їжі; в) при низькій активності ферментів створюються оптимальні умови для гідролізу, всмоктування харчових продуктів в шлунково-кишковому тракті; г) спостерігається активна прибавка в масі; д) відсутнє одноразове навантаження не лише на шлунково-кишковий тракт, але й дихальну та серцево-судинну систему, обеззаражуючу функцію печінки, видільну і детоксикуючу функцію нирок. Особливо такий вид харчування (безперервне ЗХ) показано недоношеним дітям з патологією вказаних систем та органів.

Вимоги до зонда, який використовується для ЗХ: а) м’який, еластичний, легкий; б) не змінює свої фізико-хімічні властивості (склад, еластичність, м’якість) при тривалому ЗХ; в) відповідає віку дитини і має маркування довжини. Поліетиленові зонди під впливом шлунково-кишкового середовища втрачають еластичність, м’якість, стають твердішими. В зв’язку з цим їх необхідно змінювати кожних 3-5 днів. При тривалому їх використанні для дуоденального ЗХ може наступити перфорація дванадцятипалої кишки. Сіліконіровані зонди не втрачають своїх властивостей на протязі декількох місяців їх використання. Безперечно, перевагу слід надавати саме таким зондам; розміри їх залежно від маси подано в табл.8.

Таблиця 8 – Розміри зонда і наконечники залежно від маси недоношеної дитини

Методика виконання ЗХ:

1. Ретельно вимити руки і просушити.
2. Виміряти відстань, на яку треба вводити зонд (назогастральний) – від перенісся до мочки вуха і до мечевидного відростка (на 2 см більше відстані glabella – processus xiphoideus).
3. Кінець стерильного поліетиленового зонда змочити гліцерином або кип*яченою водою.
4. Лівою рукою зафіксувати голівку на боку, правою – вводити стерильний тонкий зонд через ніс або рот на попередньо зазначеному відстань (близько 10-12 см).
5. Переконатися у правильності місця знаходження зонда шляхом аспірації вмісту шлунка або за допомогою аускультації при вдуванні повітря.
6. Перевірити наявність застою в шлунку, реєструючи його характер та об*єм. Якщо об*єм вмісту перевищує заплановане введення, то чергове годування пропускають. Годування також можна пропустити, якщо спостерігається помітне вздуття живота або ознаки кардіопульмональних розладів.
7. До вільного кінця зонда приладнати шприц, заповнити його необхідною кількістю молока, яка поступатиме в шлунок під дією сили тяжіння.

Не можна здійснювати годування під тиском, нагнітаючи поршнем!

8. Запобігаючи попаданню їжі в гортань, зонд видалити в закритому вигляді.

При необхідності зонд можна залишити в шлунку на 12-18 год., закріпивши його лейкопластирем до шкіри верхньої губи.

До і після годування гастральний або дуоденальний зонд необхідно промити 1-2 мл фізіологічного розчину чи дистильованої води з метою попередження його закупорки (це при дробному годуванні). Правильність введення зонда контролюється шляхом аспірації вмісту шлунка або введенням незначної кількості повітря.

При вигодовуванні недоношених дітей, можна користуватися порадами Т.Л. Гомелли, Н.Д.Каннігам (табл. 9).

Таблиця 9 – Рекомендації по вигодовуванню новонароджених

Методи підрахунку добової кількості їжі для недоношенихУ перші 10 днів життя дитини:

1. Разова кількість молока (мл) = 3 х n x m,

де n – день життя дитини, m – маса в кг

2. Добова кількість молока (формула Ромеля):

V доб. = (n + 10)х на кожні 100г маси тіла, де n – число днів життя дитини.

Так, дитина масою 1800 г на 4-й день життя потребує (4+10)х18=252 мл молока на добу, а при 7-ми разовому харчуванні по 36 мл на годування.Після 10-го дня життя

1. Об’ємний метод – 1/5 від маси тіла на добу.

Недоношеним, які народилися з масою тіла до 1500 г (ІІІ-ІVст.) розрахунки до місячного віку ведуть на справжню (фактичну) масу, а потім на ту, яка повинна бути;

недоношеним, при масі тіла від 1500 до 2000 г (ІІ ст.) – до двохтижневого віку на фактичну, а потім на ідеальну;

при масі тіла більше 2000 г (І ст.) харчування розраховують на ідеальну масу.

2. Калорійний метод – згідно енергетичних потреб недоношеної дитини (табл. 4, 6).

І-ІІ ст. недоношеності – 120-115 ккал/кг (з другого місяця життя) – І півріччя;

115-110 ккал/кг – ІІ півріччя.

ІІІ-ІV ст. недоношеності – 120-115 ккал/кг (з четвертого місяця життя) – І півріччя;

115-110 ккал/кг – ІІ півріччя.

Таблиця 6 – Необхідні енергетичні потреби залежно від віку і ступеня недоношеності, (ккал/кг)

Оригінальним, дуже простим є кількісний метод розрахунку Севеджа Кинга –

добова кількість молока: перший день життя – 60 мл молока на 1кг маси,другий – 80 мл/кг на добу,третій – 100 мл/кг на добу,з четвертого по сьомий – кожен день збільшують добову кількість на 20 мл/кг,

з восьмого дня життя щоденно по 200мл/кг на добу до того часу, поки маса тіла не досягне 1800 г і дитина буде самостійно смоктати груди.

Кількість годувань для недоношеного вважають вісім, через 3 год. протягом доби без нічної перерви. Це оптимальна схема від якої можливі відхилення залежно від ступеня недоношеності та стану здоров’я дитини.

Парентеральне харчування здійснюється шляхом внутрішньовенного введення поживних речовин (пупкова, периферичні, центральні вени) в крайнє глибоконедоношених, глибоконедоношених, у недоношених з різною тяжкою паталогією, коли харчування через шлунково-кишковий тракт є неможливим. При цьому необхідно враховувати, що енергетичні затрати при парентеральному харчуванні значно менші, ніж при пероральному. Це пояснюється тим, що в кювезі (інкубаторі) зменшується кількість енергії, яка потрібна для підтримки температури тіла, затрати енергії пов’язані з руховою активністю, з специфічним динамічним впливом їжі, дефекацією.

Парентеральне харчування розпочинається через 1 годину після народження – 10 % розчином глюкози, збагаченим вітамінами групи В, С. З другого дня добавляють розчин кристалічних амінокислот із розрахунку 1,5-2,5 г/кг на добу і жирових емульсій 1-2 г/кг/добу. Ось таку схему запропонував К.Полачек (1986 р).

Схема парентерального харчування

Розрахунки кількісного та якісного харчування проводять з врахуванням ступеня недоношеності, індивідуальних особливостей, динаміки маси, глікемії, концентрації сечовини, інколи натрію і цукру в сечі. Нерідко одночасно проводиться парентеральне і ентеральне харчування, наприклад: спочатку парентеральне, а потім, якомога скоріше, приєднується ентеральне), а тому враховуються хімічні речовини (білки, жири, вуглеводи, електроліти, вода, вітаміни), які дитина одержує per оs і внутрішньовенно.

Показами до парентерального харчування є:

1. недоношені ІІІ-ІV ст. (глибоконедоношені, вкрай глибоконедоношені);
2. недоношені І-ІІст. з тяжкою патологією;
3. недоношені, які з перших годин не отримують ентерального харчування.

Для розрахунків харчових речовин в перші тижні життя недоношених можна використати рекомендації американської академії педіатрії (табл.10).

Таблиця 10. Добова потреба в харчових речовинах для дітей, які народилися з невеликою масою тіла, в перерахунку на 1 кг маси тіла

* Перша величина для першого дня, друга для 7-го дня життя.

** Індивідуально в залежності від прибавки маси тіла, стану дитини і захворювання.

Необхідно пам’ятати про достатню забезпеченість рідиною недоношеної дитини. Потреба в рідині такої дитини більша, ніж у доношеної, так як у них поверхня тіла майже в два рази більша, а значить, ймовірність затрат тепла (енергії) підвищена. Недостаність води призводить до дегідратації (обезводнення), яка сприяє значній втраті маси тіла, підвищенню осмолярності плазми, азоту, сечовини крові, посиленню тканинної гіпоксії та легеневої гіпертензії, ацидотичним зсувам, гіпертермії. Багаточисельні поради щодо необхідної кількості рідини недоношеним близькі до тих, які наводяться в таблиці 19. Причому сума кількості води складається з водного складу молока (100 мл грудного молока містить 87,5 мл води) + пиття + рідини, введеної парентерально (переважно внутрішньовенно).

Основні принципи вигодовування недоношених дітей

Підсумовуючи цей розділ можна прийти до такого висновку (Н.П. Шабалов, Л.В. Ерман,1982; І.С. Сміян, 1998):

1. недоцільність режиму спраги та голоду;
2. корисність раннього вигодовування (через 6 год. після народження) недоношеної дитини жіночим молоком;
3. необхідність призначення інфузійної терапії (10 % розчин глюкози) в перші дні після народження (з перших годин) всім недоношеним, які не отримують ентерального харчування;
4. важливість варіабельності та модифікації харчування кожної дитини залежно від індивідуальних особливостей;
5. важливість добового розрахуну необхідної кількості рідини, білків, жирів, вуглеводів до 7-14 дня життя залежно від ступеня недоношеності;
6. ведення щоденника з відображенням харчування, прийому рідини, випорожнень, діурезу, теплового режиму.

При вигодовуванні недоношених дітей необхідно пам’ятати поради Ф. Севеджа Кінга, (1995).

Годування дитини з низькою вагою при народженні

• Мати повинна сціджувати молоко.
• З метою збільшення виділення молока, необхідно якнайшвидше його зціджувати.
• Для підтримки необхідної кількості молока в грудях варто якомога більше зціджувати його перед кожним годуванням дитини, тобто через кожні три години як вдень, так і вночі, або 8 разів на добу.
• Не варто робити великих проміжків між зціджуваннями.
• Якщо мати зціджує всього 1-2 рази на день або вночі робить між цим великі інтервали, утворення й виділення молока зменшується.
• Дітей, масою менше 1600 г звичайно годують через назогастральний зонд, по якому молоко стікати вниз під силою свого тяжіння, тобто його не потрібно “нагнітати “.
• Якщо маса дитини понад 1600 г, і збережений рефлекс ковтання, мати може годувати дитя зцідженим грудним молоком з маленького кухлика. Деякі досвідчені медпрацівники вважають, що годування із кухлика безпечніше, ніж годування через зонд.
• Якщо маса дитини уже досягла 1600 г, то варто, в такому випадку, прикладати дитя до грудей. Це допомагає розвивати вміння смоктати, а також стимулює рефлекс виділення молока. Смоктання грудей сприяє також кращому перетравленню молока і більш швидкому росту дитини.
• Необхідно допомогти дитині взяти груди в правильному положенні. Можливо, недоношена дитина почне швидше самостійно смоктати, якщо її з самого початку привчити смоктати в правильному положенні.
• Спочатку недоношена дитина смокче з перервами. Не варто забирати у неї грудь під час такого перепочинку.

Привчайте недоношену дитину до грудного вигодовування відразу, як тільки вона зможе смоктати груди.

• Після того, як дитина посмоктала груди стільки, скільки змогла, мати повинна зцідити молоко, і дати дитині відміряну кількість молока з маленького кухлика.
• Дитину потрібно тримати в теплі. Недоношені діти легко замерзають, навіть в жаркому кліматі. З метою зігрівання організм дитини “спалює” молоко, отримане ним під час годування, і внаслідок чого дитя не набирає масу. Матері варто звернути увагу на необхідність утримування дитини в теплі. Найкращий спосіб – це брати дитину на ніч до себе в ліжко, вкриваючи її тим же покривалом. Другий спосіб – носити дитину, закутавши її, біля грудей матері.
• Регулярно зважувати дитину, щоб переконатися, як саме вона набирає масу.