Головне передлежання плоду

Головне передлежання плоду – Поздовжнє положення плода зі зверненою до входу в малий таз головкою. Залежно від передлежачої частини головки плода розрізняють потиличне, передньоголовне, лобове та лицьове розташування. Визначення передлежання плоду в акушерстві має значення прогнозування пологів. Передлежання плода з’ясовується під час обстеження з допомогою спеціальних акушерських прийомів та УЗД. Головне передлежання є найпоширенішим та бажаним для самостійних пологів. Однак у деяких випадках (при лобовому передлежанні, задньому вигляді лицьового передлежання та ін.) може бути показано хірургічне розродження або накладання акушерських щипців.

Головне передлежання плода характеризується спрямованістю головки дитини до внутрішнього позіху шийки матки. При головному передлежанні плода найбільша частина тіла дитини – головка, першою просувається по родових шляхах, дозволяючи швидко і без особливих труднощів слідом за нею народитися плічкам, тулубу і ніжкам. До 28-30 тижнів вагітності передлежна частина плода може змінюватися, проте ближче до терміну пологів (до 32-35 тижнів) у більшості жінок плід приймає головне передлежання. В акушерстві розрізняють головне, тазове та поперечне передлежання плода. Серед них головне передлежання зустрічається найчастіше (у 90% випадків), і абсолютна більшість природних пологів протікає саме за такого розташування плода.

При головному передлежанні плода можливо кілька варіантів розташування головки: потиличне, передньоголовне, лобове та лицьове. Серед них найбільш оптимальним акушерство та гінекологія вважає згинальне потиличне передлежання. Провідною точкою просування родовим каналом служить мале тім’ячко.

При потиличному варіанті головного передлежання плода під час проходження по родових шляхах шийка дитини виявляється зігнутою таким чином, що при народженні першим з’являється потилиця. Таким чином, протікає 90-95% всіх пологів. Однак при головному передлежанні плода зустрічаються варіанти розгинального вставляння головки, що різняться між собою.

• I ступінь розгинання головки – Переднеголовне (переднетем’яне) передлежання. У разі переднеголовного передлежання плода провідною точкою в період вигнання стає велике тім’ячко. Переднеголовне передлежання плода не виключає можливості самостійних пологів, проте при цьому ймовірність родового травматизму дитини та матері вища, ніж при потиличному варіанті. Пологи характеризуються затяжною течією, тому за такого передлежання необхідне проведення профілактики гіпоксії плода.
• II ступінь розгинання головки – лобове передлежання. Лобове головне передлежання також характеризується входженням у малий таз головки плода своїм максимальним розміром. Провідною точкою через родовий канал служить лоб, опущений нижче за інші частини головки. При цьому варіанті природні пологи неможливі, у зв’язку з чим показано оперативне розродження.
• III ступінь розгинання головки – лицьове передлежання. Крайнім ступенем розгинання головки є лицьовий варіант головного передлежання плода. При такому варіанті провідною точкою є підборіддя; головка виходить із родового каналу назад потилицею. І тут можливість самостійних пологів не виключається за умови достатнього розміру тазу жінки чи невеликого плода. Проте лицьове передлежання в більшості випадків розглядається як показання до кесаревого розтину.

Розгинальні варіанти головного передлежання плоду становлять близько 1% всіх випадків поздовжніх положень. Причинами різних нестандартних положень та передлежань плода можуть бути наявність у вагітної вузького тазу; аномалій будови матки, міоми матки, які обмежують доступний для дитини простір; передлежання плаценти, багатоводдя; в’ялої черевної стінки; спадковості та ін. факторів.

Передлежання плода визначається акушером-гінекологом, починаючи з 28 тижнів вагітності за допомогою прийомів зовнішнього акушерського дослідження. Для цього лікар має розкриту долоню правої руки над симфізом і охоплює передлежачу частину плода. При головному передлежанні плода над входом у малий таз визначається головка, яка пальпується як щільна округла частина. Для головного передлежання плода характерне балотування (рухливість) голівки у навколоплідних водах.

Дані зовнішнього обстеження уточнюються під час піхвового гінекологічного дослідження. Серцебиття при головному передлежанні плода вислуховується під пупком жінки. За допомогою акушерського УЗД уточнюється положення, членорозташування, передлежання, позиція плода та її вигляд.

Правильними та прогностично сприятливими в акушерстві вважаються пологи, що протікають при передньому вигляді потиличного головного передлежання плода (потилиця звернена допереду), що сприяє створенню оптимальних взаємин між розмірами та формою головки, а також тазу породіллі.

У цьому випадку при вході в малий таз голівка плода згинається, підборіддя виявляється наближеним до грудної клітки. При просуванні через родовий канал мале тім’ячко є провідною провідною точкою. Згинання головки дещо зменшує передлежну частину плода, тому через малий таз головка проходить своїм меншим розміром. Одночасно з просуванням вперед головка здійснює внутрішній поворот, в результаті якого потилиця виявляється зверненим до лонного зчленування (кпереді), а личко – до крижів (задній). При прорізуванні головки відбувається її розгинання, потім відбувається внутрішній розворот плічок і зовнішній розворот головки таким чином, що личко дитини виявляється повернутим до стегна матері. Після народження плечового пояса легко з’являються тулуб і ніжки дитини.

У разі перебігу пологів у задньому вигляді головного потиличного передлежання плода потилиця розгортається до крижової западини, тобто кзади. Поступальний поступ головки при задньо-потиличному головному передлежанні плода затягується, у зв’язку з чим існує можливість розвитку вторинної слабкості родової діяльності або асфіксії плода. Такі пологи ведуться вичікувально; у разі слабкої родової діяльності виробляється стимуляція, у разі розвитку асфіксії накладаються акушерські щипці.

Механізм пологів при передньому головному передлежанні плода основних моментів збігається з попереднім варіантом. Дротова точка при такому передлежанні головки – велике тім’ячко. Тактика пологів має вичікувальний характер; оперативне розродження вживається у разі загрози здоров’ю матері або плоду.

При лобному головному предлежании плода самостійні пологи трапляються дуже рідко, протікають тривалий час із затяжним періодом вигнання. При самостійних пологах прогноз найчастіше несприятливий: нерідкі ускладнення у вигляді глибоких розривів промежини, розривів матки, утворення вагінально-міхурових нориць, асфіксії та загибелі плода. При підозрі або визначенні лобового головного передлежання ще до вставлення головки може бути виконаний поворот плода. У разі відсутності можливості повороту показано кесарів розтин. При ускладненому перебігу самостійних пологів виробляється краніотомія.

Умовами благополучного самостійного розродження при головному передлежанні плода служать нормальні розміри тазу породіллі, активна родова діяльність, невеликий плід, передній вид лицьового передлежання (наверненість підборіддя допереду). Пологи ведуть вичікувально, проводять ретельний контроль динаміки родової діяльності та стану породіллі, серцебиття плода за допомогою кардіотокографії, фонокардіографії плода. При задньому вигляді лицьового передлежання, коли підборіддя звернене дозаду, потрібно кесарів розтин; при мертвому плоді виконується плодоруйнівна операція.

Ведення вагітності у жінок груп ризику пов’язане з аномальним перебігом пологів. Такі жінки повинні госпіталізуватися до пологового будинку заздалегідь для визначення оптимальної тактики пологів. При своєчасній діагностиці неправильного становища чи передлежання плоду найбільш сприятлива для матері та дитини операція кесаревого розтину.