Гомоцистінурія

Гомоцистінурія – Спадковий дефект метаболізму, первинною ланкою якого виступає порушення обміну сірковмісних амінокислот, що призводить до ураження нервової, кістково-м’язової та серцево-судинної систем. Гомоцистинурія супроводжується розумовою відсталістю, судомним синдромом, підвивихом кришталиків, катарактою, глаукомою, атрофією зорових нервів, деформацією грудної клітки, сколіозом, арахнодактилією, артеріальними та венозними тромбозами. Діагностика гомоцистинурії включає медико-генетичне консультування, біохімічне дослідження крові та сечі, офтальмологічне обстеження, рентген-діагностику кісткової системи. Терапія гомоцистинурії проводиться з урахуванням форми захворювання та включає дієтичне харчування, прийом вітамінів групи В.

Гомоцистинурія – генетично обумовлена ​​ензімопатія, що характеризується порушенням обміну незамінної амінокислоти метіоніну, підвищенням рівня гомоцистину в біологічних рідинах та тканинах, що призводить до пошкодження органів та систем. Початок вивчення захворювання покладено 1962 р. Частота гомоцистинурії у популяції становить 1 випадок на 200 000 новонароджених. Перебіг гомоцистинурії супроводжується нервово-психічними порушеннями, очною патологією, змінами з боку опорно-рухового апарату, схильністю до тромбоемболії. У зв’язку з різноманіттям наслідків метаболічних розладів гомоцистинурія розглядається з позицій різних медичних дисциплін, головним чином генетики, педіатрії, неврології, офтальмології, ортопедії.

Гомоцистинурія обумовлена ​​аутосомно-рецесивним типом спадкування. На сьогоднішній день відомі 4 типи метаболічних порушень, які можуть лежати в основі патології, у зв’язку з чим виділяють такі біохімічні варіанти захворювання:

• Гомоцистінурія I – обумовлена ​​відсутністю або зниженням активності ферменту цистатіонін-бета-синтази (класична гомоцистинурія).
• Гомоцистінурія II – обумовлена ​​відсутністю або зниженням активності ферменту N5, N10-метилентетрагідрофолат-редуктази.
• Гомоцистінурія III – обумовлена ​​низькою активністю ферменту N5-метилентетрагідрофолату.
• Гомоцистінурія IV – обумовлена ​​відсутністю або зниженням активності ферменту гомоцистеїн трансметилази, спричиненим дефектом синтезу метилкобаламіну.

Безпосередні патогенетичні механізми патології пов’язані з порушенням метаболізму незамінної амінокислоти метіоніну. Метаболічні процеси контролюються рядом ферментів, при інактивації яких відбувається ензиматичний блок: у крові та тканинах накопичується проміжний продукт обміну метіоніну – гомоцистин, який екскретується із сечею; при цьому також зменшується вміст цистатіоніну та цистину. Можливою причиною порушення метаболічного шляху також може бути гіповітаміноз В6 і В12, а також фолієвої кислоти.

Високі концентрації метіоніну та гомоцистину надають шкідливу дію на внутрішню стінку артерій, що супроводжується посиленням агрегації тромбоцитів та створенням умов для тромбоутворення. Крім цього, відзначається токсична дія гомоцистину на нервову, сполучну та інші тканини. Залежно від особливостей патогенезу розрізняють дві форми гомоцистинурії – піридоксинзалежну (вітамін B6-чутливу) та піридоксинрезистентну (вітамін B6-нечутливу), що визначає вибір методу лікувального впливу на організм.

Прояви гомоцистінурії наростають поступово. Діти народжуються без специфічних відхилень. Протягом першого року життя розвивається поміркована гіпотрофія. Спроби усунути відставання у вазі та зростанні за рахунок додаткового введення в раціон білка у вигляді кефіру або сиру лише посилюють перебіг захворювання: наростає дефіцит маси тіла, порушується сон, дитина стає дратівливою та плаксивою, відзначається пізніше закриття тім’ячків, деформації кінцівок, затримка психомоторного.

Зазвичай яскраво виражена клініка гомоцистінурії розвивається протягом перших 10 років життя, проте часто діагноз стає очевидним вже у ранньому дитячому віці. До цього часу у дитини з’являються високоспецифічні очні симптоми: підвивих кришталиків, виражена короткозорість, тремтіння райдужної оболонки (іридодонез). Дещо пізніше приєднуються астигматизм, глаукома, катаракта, відшарування сітківки, атрофія зорових нервів. Часто гомоцистінурії супроводжують розумова відсталість, порушення м’язового тонусу, гіперкінези, судомний синдром, поведінкові порушення. Поразка опорно-рухового апарату включає килевидную деформацію грудної клітини, арахнодактилію, кіфосколіоз, остеопороз, викривлення гомілок, порожню стопу або плоскостопість, готичне піднебіння. Майже половина пацієнтів з гомоцистинурією стикається з артеріальними тромбозами (оклюзією церебральних, коронарних, ниркових та периферичних судин), а також венозними тромбозами (ТЕЛА).

Особи, які страждають на гомоцистинурію, мають певні фенотипові риси: високий ріст, диспропорційна статура (тонкі подовжені кінцівки і укорочений тулуб), блакитні очі, рідке світле волосся. У них часто зустрічаються еритематозні плями в області вилиць, телеангіектазії. Зовнішні прояви гомоцистінурії мають певну схожість із синдромом Марфана, проте для останнього не характерне зниження інтелекту та ряд інших проявів.

Пацієнти з підозрою на гомоцистинурію повинні направлятися до медичного генетика для аналізу генеалогічних даних та проведення молекулярно-генетичної діагностики. Діагноз встановлюється за допомогою біохімічного дослідження крові та сечі: при гомоцистинурії у сечі, плазмі крові, лікворі виявляються значні кількості гомоцистину, підвищення вмісту метіоніну при зниженому рівні цистину. У біоптатах шкіри та печінки виявляється специфічний ферментативний дефект.

Рентгенологічне дослідження трубчастих кісток та хребта виявляє системний остеопороз. На ЕЕГ реєструються порушення біоелектричної активності мозку, іноді пароксизмального характеру. Консультація офтальмолога дає змогу підтвердити характерні для гомоцистинурії порушення з боку зорової системи. Також хворі діти потребують спостереження та оцінки розвитку з боку педіатра, невролога, ортопеда, психіатра. Диференціальна діагностика гомоцистинурії здійснюється із синдромом Марфана, наслідками родової травми та внутрішньоутробних інфекцій, іншими ензимопатіями.

Лікувальна тактика залежить від форми захворювання (В6-залежної або В6-резистентної) і багато в чому схожа на лікування фенілкетонурії. При В6-резистентній формі гомоцистинурії необхідне дотримання низькобілкової дієти, яка ґрунтується на обмеженні надходження в організм метіоніну. Раціон пацієнтів повинен складатися, головним чином, із рослинної їжі при виключенні або значному зниженні вживання продуктів тваринного походження. Для відшкодування потреби незамінних амінокислот призначаються спеціальні амінокислотні суміші, позбавлені метіоніну (XMET Analog, XMET Maxamum, XMET Maxamaid, XMET Homidon). При В6-залежній гомоцистинурії активність ферменту вдається активізувати призначенням великих доз гідрохлориду піридоксину.

За будь-яких форм гомоцистинурії зниження рівня гомоцистину в біологічних рідинах сприяє призначення фолієвої кислоти, бетаїну. Для мінімізації ризику тромбозів показаний постійний прийом ацетилсаліцилової кислоти в низькій дозі. За показаннями хворим призначаються гепатопротектори, ноотропи, препарати кальцію, заліза; проводяться курси масажу, лазерної акупунктури та рефлексотерапії, ЛФК.

Прогноз гомоцистінурії

Виявлення захворювання на доклінічній стадії, ранній початок лікування та дотримання лікувальної дієти дозволяють відстрочити або запобігти інвалідним ускладненням (інтелектуальні порушення, паралічі, атрофію зорових нервів, легеневе серце, важку артеріальну гіпертонію, інсульти, інфаркти внутрішніх органів та ін.). У сім’ях, де є носії гена гомоцистинурії, необхідне проведення інвазивної пренатальної діагностики з визначенням активності ферменту у культурі клітин ворсин хоріону чи амніотичної рідини. Щодо дітей із гомоцистинурією актуальні питання спеціалізованого навчання, професійної орієнтації, соціальної адаптації, диспансерного спостереження фахівців.