Гостра дихальна недостатність

Гостра дихальна недостатність (ОДН) – патологічний синдром, що характеризується різким зниженням рівня оксигенації крові. Належить до життєзагрозливих, критичних станів, здатних призвести до летального результату. Ранніми ознаками гострої дихальної недостатності є: тахіпное, ядуха, почуття нестачі повітря, збудження, ціаноз. У міру прогресування гіпоксії розвивається порушення свідомості, судоми, гіпоксична кома. Факт наявності та ступінь тяжкості дихальних розладів визначається за газовим складом крові. Перша допомога полягає у ліквідації причини ОДН, проведенні оксигенотерапії, при необхідності – ШВЛ.

Гостра дихальна недостатність – синдром респіраторних розладів, що супроводжується артеріальною гіпоксемією та гіперкапнією. Діагностичними критеріями гострої дихальної недостатності є показники парціального тиску кисню в крові (рО2) <50 мм рт. ст., а парциального давления углекислого газа (рСО2) >50 мм рт. ст. На відміну від хронічної дихальної недостатності, при ОДН компенсаторні механізми дихання навіть при максимальній напрузі не можуть підтримувати оптимальний для життєдіяльності газовий склад крові та швидко виснажуються, що супроводжується вираженими метаболічними порушеннями життєво важливих органів та розладами гемодинаміки. Смерть від гострої дихальної недостатності може наступити протягом декількох хвилин або годин, тому даний стан належить до ургентних.

Етіологічні фактори гострої дихальної недостатності дуже різноманітні, тому зіткнутися з цим станом у своїй практичній діяльності можуть лікарі, які працюють у відділеннях реаніматології, пульмонології, травматології, кардіології, токсикології, інфекційних хвороб тощо. У залежності від провідних патогенетичних механізмів та безпосередніх причин первинну гостру дихальну недостатність центрогенного, нервово-м’язового, торако-діафрагмального та бронхо-легеневого походження.

В основі ОДН центрального генезу лежить пригнічення діяльності дихального центру, яке, у свою чергу, може бути викликане отруєннями (передозуванням наркотиками, транквілізаторами, барбітуратами, морфіном та ін. лікарськими речовинами), ЧМТ, електротравмою, набряком мозку, інсультом, здавленням мозку пухлиною.

Порушення нервово-м’язової провідності призводить до паралічу дихальної мускулатури і може спричинити гостру дихальну недостатність при ботулізмі, правці, поліомієліті, передозуванні м’язових релаксантів, міастенії. Торако-діафрагмальна та парієтальна ОДН пов’язані з обмеженням рухливості грудної клітки, легень, плеври, діафрагми. Гострі дихальні розлади можуть супроводжувати пневмоторакс, гемоторакс, ексудативний плеврит, травми грудної клітки, перелом ребер, порушення постави.

Найбільш велику патогенетичну групу становить бронхо-легенева гостра дихальна недостатність. ОДН за обструктивним типом розвивається внаслідок порушення прохідності дихальних шляхів на різному рівні. Причиною обструкції можуть послужити сторонні тіла трахеї і бронхів, ларингоспазм, астматичний статус, бронхіт з гіперсекрецією слизу, странгуляційна асфіксія та ін. великих резекцій легень тощо. буд.). Дифузна форма гострої дихальної недостатності обумовлена ​​значним потовщенням альвеоло-капілярних мембран і внаслідок цього утруднення дифузії кисню. Такий механізм дихальної недостатності більш характерний для хронічних захворювань легень (пневмоконіозів, пневмосклерозу, дифузного фіброзуючого альвеоліту тощо), проте може розвиватися і гостро, наприклад, при респіраторному дистресс-синдромі або токсичних ураженнях.

Вторинна гостра дихальна недостатність виникає у зв’язку з ураженнями, які безпосередньо не зачіпають центральні та периферичні органи дихального апарату. Так, гострі дихальні розлади розвиваються при масивних кровотечах, анемії, гіповолемічному шоці, артеріальній гіпотонії, ТЕЛА, серцевій недостатності та інших станах.

Етіологічна класифікація поділяє ОДН на первинну (обумовлену порушенням механізмів газообміну в легенях – зовнішнього дихання) та вторинну (обумовлену порушенням транспорту кисню до тканин – тканинного та клітинного дихання).

Первинна гостра дихальна недостатність:

• центрогенна
• нервово-м’язова
• плеврогена або торако-діафрагмальна
• бронхо-легенева (обструктивна, рестриктивна та дифузна)

Вторинна гостра дихальна недостатність, обумовлена:

• гіпоциркуляторними порушеннями
• гіповолемічними розладами
• кардіогенними причинами
• тромбоемболічними ускладненнями
• шунтуванням (депонуванням) крові при різних шокових станах

Докладно ці форми гострої дихальної недостатності будуть розглянуті розділ «Причини».

Крім цього, розрізняють вентиляційну (гіперкапнічну) та паренхіматозну (гіпоксемічну) гостру дихальну недостатність. Вентиляційна ДН розвивається внаслідок зниження альвеолярної вентиляції, супроводжується значним підвищенням рСО2, артеріальною гіпоксемією, респіраторним ацидозом. Як правило, виникає на тлі центральних, нервово-м’язових та торако-діафрагмальних порушень. Паренхіматозна ДН характеризується артеріальною гіпоксемією; при цьому рівень СО2 у крові може бути нормальним або дещо підвищеним. Такий вид гострої дихальної недостатності є наслідком бронхопульмональної патології.

Залежно від парціальної напруги О2 та СО2 у крові виділяють три стадії гострих дихальних розладів:

• ОДН I стадії – рО2 знижується до 70 мм рт. ст., рСО2 до 35 мм рт. ст.
• ОДН II стадії – рО2 знижується до 60 мм рт. ст., рСО2 збільшується до 50 мм рт. ст.
• ОДН ІІІ стадії – рО2 знижується до 50 мм рт. ст. та нижче, рСО2 збільшується до 80-90 мм рт. ст. і вище.

Послідовність, вираженість та швидкість розвитку ознак гострої дихальної недостатності може різнитися в кожному клінічному випадку, проте для зручності оцінки ступеня тяжкості порушень прийнято розрізняти три ступені ОДН (відповідно до стадій гіпоксемії та гіперкапнії).

ОДН І ступеня (Компенсована стадія) супроводжується відчуттям нестачі повітря, занепокоєнням пацієнта, іноді ейфорією. Шкірні покриви бліді, трохи вологі; відзначається легка синюшність пальців рук, губ, кінчика носа. Об’єктивно: тахіпное (ЧД 25-30 за хв.), тахікардія (ЧСС 100-110 за хв.), помірне підвищення артеріального тиску.

При ОДН II ступеня (Стадія неповної компенсації) розвивається психомоторне збудження, хворі скаржаться на сильну ядуху. Можливі сплутаність свідомості, галюцинації, марення. Забарвлення шкірних покривів ціанотична (іноді з гіперемією), спостерігається профузне потовиділення. На II стадії гострої дихальної недостатності продовжують наростати ЧД (до 30-40 за 1 хв.), пульс (до 120-140 за хв.); артеріальна гіпертензія.

ОДН III ступеня (Стадія декомпенсації) знаменується розвитком гіпоксичної коми і тоніко-клонічних судом, що свідчать про тяжкі метаболічні розлади ЦНС. Зіниці розширюються і не реагують на світ, утворюється плямистий ціаноз шкірних покривів. ЧД досягає 40 і більше за хв., дихальні рухи поверхневі. Грізною прогностичною ознакою є швидкий перехід тахіпное в брадипное (ЧД 8-10 за хв.), що є провісником зупинки серця. Артеріальний тиск критично падає, ЧСС понад 140 хв. з явищами аритмії. Гостра дихальна недостатність ІІІ ступеня, по суті, є преагональною фазою термінального стану і без своєчасних реанімаційних заходів призводить до швидкого смерті.

Найчастіше картина гострої дихальної недостатності розгортається настільки стрімко, що мало залишає часу проведення розширеної діагностики. У цих випадках лікар (пульмонолог, реаніматолог, травматолог тощо) швидко оцінює клінічну ситуацію для з’ясування можливих причин ГДН. При огляді пацієнта важливо звернути увагу на прохідність дихальних шляхів, частоту та характеристику дихання, задіяність в акті дихання допоміжної мускулатури, забарвлення шкірних покривів, ЧСС. З метою оцінки ступеня гіпоксемії та гіперкапнії в діагностичний мінімум включається визначення газового складу та кислотно-основного стану крові.

Якщо стан пацієнта дозволяє (за ОДН I ступеня) проводиться дослідження ФЗД (пікфлоуметрія, спірометрія). Для з’ясування причин гострої дихальної недостатності важливе значення можуть мати дані рентгенографії грудної клітки, бронхоскопії, ЕКГ, загального та біохімічного аналізу крові, токсикологічного дослідження сечі та крові.

Послідовність заходів першої допомоги визначається причиною гострої дихальної недостатності та її тяжкістю. Загальний алгоритм включає забезпечення та підтримання прохідності дихальних шляхів, відновлення порушень легеневої вентиляції та перфузії, усунення супутніх гемодинамічних порушень.

На першому етапі необхідно оглянути ротову порожнину пацієнта, витягти сторонні тіла (якщо такі є), провести аспірацію вмісту з дихальних шляхів, усунути заходження мови. Для забезпечення прохідності дихальних шляхів може знадобитися накладення трахеостоми, проведення конікотомії або трахеотомії, лікувальної бронхоскопії, постурального дренажу. При пневмо або гемотораксі проводиться дренування плевральної порожнини; при бронхоспазму застосовуються глюкокортикостероїди та бронходилататори (системно або інгаляційно). Далі слід негайно забезпечити подачу зволоженого кисню (за допомогою носового катетера, маски, кисневого намету, гіпербаричної оксигенації, ШВЛ).

З метою корекції супутніх порушень, спричинених гострою дихальною недостатністю, проводиться лікарська терапія: при больовому синдромі призначаються анальгетики; з метою стимуляції дихання та серцево-судинної діяльності – дихальні аналептики та серцеві глікозиди; для усунення гіповолемії, інтоксикації – інфузійна терапія тощо.

Наслідки дихальної недостатності, що гостро розвинулася, завжди серйозні. На прогноз впливає етіологія патологічного стану, ступінь респіраторних порушень, швидкість надання першої допомоги, вік, вихідний статус. При критичних порушеннях, що стрімко розвинулися, настає смерть в результаті зупинки дихання або серцевої діяльності. При менш різкій гіпоксемії та гіперкапнії, швидкому усуненні причини гострої дихальної недостатності, як правило, спостерігається сприятливий результат. Для виключення повторних епізодів ОДН необхідне інтенсивне лікування фонової патології, що спричинило життєзагрозні порушення дихання.