Гостра крововтрата

Гостра крововтрата – Це безповоротна втрата крові протягом короткого часу. Виникає внаслідок кровотечі із пошкоджених судин. Впливає на стан усіх органів та систем. Втрата значного обсягу крові супроводжується розвитком геморагічного шоку, що становить загрозу життю хворого. Причиною гострої крововтрати може стати травма та деякі захворювання. Проявляється блідістю, тахікардією, зниженням артеріального тиску, задишкою, ейфорією або пригніченням свідомості. Лікування – ліквідація джерела кровотечі, інфузії крові та кровозамінників.

Гостра крововтрата – стан, при якому організм швидко і безповоротно втрачає певний об’єм крові внаслідок кровотечі. Є найпоширенішим ушкодженням людського організму протягом усієї історії. Виникає при травмах (як відкритих, так і закритих) та руйнуванні стінки судини при деяких захворюваннях (наприклад, виразкових процесах у шлунково-кишковому тракті). Втрата великого обсягу крові становить небезпеку для життя внаслідок різкого зменшення ОЦК та подальшого розвитку гіпоксії, гіпоксемії, гіпотонії, недостатності кровопостачання внутрішніх органів та метаболічного ацидозу. У важких випадках можливий також розвиток ДВЗ-синдрому.

Чим більший обсяг крововтрати і чим швидше виливається кров, тим важчий стан хворого і гірший прогноз. Крім того, на реакцію організму впливають такі фактори, як вік, загальний стан організму, інтоксикації, хронічні захворювання і навіть пора року (у теплу пору року втрата крові переноситься важче). Втрата 500 мл (10% ОЦК) у дорослої здорової людини не призводить до суттєвих порушень гемодинаміки і не потребує спеціальної корекції. При втраті аналогічного об’єму пацієнтом, які страждають на хронічне захворювання, необхідне заповнення ОЦК з використанням крові, крово- та плазмозамінників. Найважче цей стан переносять люди похилого віку, діти і вагітні, які страждають на токсикоз.

Найчастіше причиною стають травми: поранення м’яких тканин та внутрішніх органів, множинні переломи або пошкодження великих кісток (наприклад, тяжкий перелом тазу). Крім того, гостра крововтрата може виникнути внаслідок тупої травми з розривом того чи іншого органу. Особливо небезпечні рани з пошкодженням великих судин, а також поранення та розриви паренхіматозних органів. У числі захворювань, які можуть викликати крововтрату – виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, синдром Маллорі-Вейса, цироз печінки, що супроводжується варикозним розширенням вен стравоходу, злоякісні пухлини ШКТ та органів грудної клітки, гангрена легені, інфаркт легені та інші хвороби стінки судини.

При гострій крововтраті легкого ступеня подразнюються рецептори вен, у результаті виникає стійкий і тотальний венозний спазм. Значних гемодинамічних порушень відсутні. Відновлення ОЦК у здорових людей відбувається протягом 2-3 днів за рахунок активізації гемопоезу. При втраті понад 1 літр подразнюються не лише венозні рецептори, а й альфа-рецептори артерій. Це спричиняє збудження симпатичної нервової системи та стимулює нейрогуморальну реакцію – викид корою надниркових залоз великої кількості катехоламінів. При цьому кількість адреналіну перевищує норму у 50-100 разів, кількість норадреналіну – у 5-10 разів.

Під впливом катехоламінів спазмуються спочатку капіляри, а потім і більші судини. Стимулюється скорочувальна функція міокарда, виникає тахікардія. Печінка та селезінка скорочуються, викидаючи в судинне русло кров із депо. У легенях розкриваються артеріовенозні шунти. Все перераховане дозволяє протягом 2-3 годин забезпечувати необхідною кількістю крові життєво важливі органи, підтримувати артеріальний тиск і рівень гемоглобіну. Надалі нервово-рефлекторні механізми виснажуються, на зміну ангіоспазму приходить вазодилатація. Кровоток у всіх судинах знижується, виникає стаз еритроцитів. Обмінні процеси у тканинах ще більше порушуються, розвивається метаболічний ацидоз. Все перераховане формує картину гіповолемії та геморагічного шоку.

Тяжкість геморагічного шоку визначається з урахуванням пульсу, артеріального тиску, діурезу та лабораторних показників (гематокриту та вмісту гемоглобіну в крові). Під впливом альдостерону в нирках відкриваються артеріовенозні шунти, в результаті кров «скидається», не проходячи через юкстагломерулярний апарат, що призводить до різкого зниження діурезу аж до анурії. Через гормональні зміни плазма не виходить із судин в інтерстиціальні тканини, що, поряд із погіршенням мікроциркуляції, ще більше посилює порушення тканинного обміну, ускладнює ацидоз та провокує розвиток поліорганної недостатності.

Перелічені порушення повністю не вдається усунути навіть при негайному поповненні крововтрати. Після відновлення ОЦК зниження артеріального тиску зберігається протягом 3-6 годин, порушення кровотоку у легенях – протягом 1-2 годин, порушення кровотоку у нирках – протягом 3-9 годин. Мікроциркуляція у тканинах відновлюється лише на 4-7 день, а повна ліквідація наслідків займає багато тижнів.

Існує кілька систематизації гострої крововтрати. Найбільш широко у клінічній практиці використовується така класифікація:

• Легкий ступінь – втрата до 1 літра (10-20% ОЦК).
• Середній ступінь – втрата до 1,5 літрів (20-30% ОЦК).
• Тяжкий ступінь – втрата до 2 літрів (40% ОЦК).
• Масивна крововтрата – втрата понад 2 літрів (понад 40% ОЦК).

Крім того, виділяють надмасивну або смертельну крововтрату, при якій пацієнт втрачає понад 50% ОЦК. При такій гострій крововтраті навіть у разі негайного поповнення обсягу в абсолютній більшості випадків розвиваються незворотні зміни гомеостазу.

До симптомів даного стану належать раптова слабкість, почастішання пульсу, зниження АТ, блідість, спрага, запаморочення, переднепритомні стани і непритомність. У важких випадках можлива задишка, періодичне дихання, холодний піт, непритомність і мармурове забарвлення шкірних покривів. При травматичному пошкодженні виявляється рана, що кровоточить, або виявляються ознаки важкого закритого пошкодження скелета або внутрішніх органів.

Поряд із клінічними ознаками існують лабораторні показники, що дозволяють оцінювати об’єм крововтрати. Кількість еритроцитів знижується нижче 3х10?²/л, гематокрит – нижче 0,35. Проте перелічені цифри лише опосередковано свідчать про ступінь гострої крововтрати, оскільки результати аналізів відображають реальний перебіг подій з деяким «відставанням», тобто при масивній крововтраті в перші години аналізи можуть залишатися нормальними. Особливо це спостерігається у дітей.

Враховуючи сказане вище, а також неспецифічність ознак гострої крововтрати (особливо легкої або помірної), необхідно приділяти особливу увагу зовнішнім ознакам. При зовнішньому кровотечі встановлення факту втрати крові не становить труднощів. При внутрішній кровотечі враховують непрямі ознаки: кровохаркання при легеневій кровотечі, блювання «кавової гущавини» та/або мелену при патології стравоходу, шлунка і кишечника, напруга передньої черевної стінки і притуплення при перкусії в пологих відділах живота при пошкодженні. Дані огляду та анамнезу доповнюють результатами інструментальних досліджень. При необхідності виконують рентгенографію, МРТ, УЗД, лапароскопію та інші дослідження, призначають консультації судинного хірурга, абдомінального хірурга, торакального хірурга та інших фахівців.

Вибір лікаря визначається характером патології, що викликала кровотечу. При значній крововтраті до ведення хворого залучаються анестезіологи-реаніматологи. Тактика лікування залежить від обсягу втраченої крові та стану хворого. При втраті до 500 мл спеціальних заходів не потрібні, відновлення ОЦК відбувається самостійно. При втраті до 1 літра питання поповнення обсягу вирішують диференційовано. При тахікардії не більше 100 уд/хв, нормальному АТ та діурезі інфузії не показано, у разі порушення цих показників переливають плазмозамінники: фізрозчин, глюкозу та декстран. Зниження артеріального тиску нижче 90 мм рт. ст є показанням для краплинної інфузії колоїдних розчинів. При зниженні артеріального тиску нижче 70 мм рт. ст. виробляють струменеві переливання.

При середньому ступені (до 1,5л) потрібне переливання плазмозамінників в об’ємі, який у 2-3 рази перевищує величину втрати ОЦК. Поруч із рекомендується переливання 500-1000 мл крові. При тяжкому ступені необхідне переливання крові та плазмозамінників в обсязі, що у 3-4 рази перевищує величину втрати ОЦК. При масивній крововтраті потрібно перелити 2-3 об’єми крові та кілька об’ємів плазмозамінників.

Критерії адекватного відновлення ОЦК: пульс не більше 90 уд/хв, стабільний АТ 100/70 мм рт. ст., гемоглобін 110 г/л, ЦВД 4-6 см вод. ст. та діурез понад 60 мл/год. При цьому одним із найважливіших показників є діурез. Відновлення сечовиділення протягом 12 годин від початку крововтрати є одним з першорядних завдань, оскільки в іншому випадку ниркові канальці некротизуються, і розвивається ниркова недостатність. Для нормалізації діурезу використовують інфузійну терапію у поєднанні зі стимуляцією фуросемідом та еуфіліном.