Гостра легенева недостатність

Клінічні симптоми

ГЛН належить до загрозливих для життя невідкладних станів. Головні клінічні симптоми синдрому — задишка (аж до апное) і ціаноз. З появою цих симптомів показаний терміновий аналіз газового складу крові. Надходження кисню до тканин значно зменшується при насиченні артеріальної крові киснем (Sa02) < 90% і напруженні (Ра02) < 60 мм рт. ст. Про виражене порушення альвеолярної вентиляції свідчить раптове підвищення РаС02 > 45— 50 мм рт. ст. У разі тривалої гіперкапнії розвитку ацидозу перешкоджає гідрокарбонатний буфер, що забезпечується нирками. Критерії легеневої недостатності включають зниження Ра02 < 60 мм рт. ст. під час дихання атмосферним повітрям або зниження рН < 7,35 і підвищення С02 > 50 мм рт. ст.

Ознакою гіпоксичної дихальної недостатності вважають зниження парціального тиску кисню (Ра02) < 60 мм рт. ст.

Початкові клінічні ознаки затримання вуглекислоти такі: головний біль, зумовлений підвищенням внутрішньочерепного тиску, значний тремор рук, гіперемія і посилена пітливість шкірних покривів після їди, під час фізичного напруження, а згодом і вночі, пульс повний, швидкий, артеріальний тиск може незначно підвищуватись. У подальшому наростають симптоми ураження ЦНС: психічні порушення, сплутаність свідомості, сонливість удень і безсоння вночі. Зіниці звужені, спостерігають артеріальну й венозну гіпертензію, тахікардію, далі — кома, судоми, розширення зіниць, екстрасистолія, судинний колапс. Парціальний тиск CO, підвищується > 50 мм рт. ст. Майже завжди такі симптоми супроводжуються зниженням рН крові внаслідок респіраторного ацидозу.

У клінічній практиці ГЛН часто розвивається на тлі вже набутої ХЛН у хворих із хронічною гіпоксемією і гіперкапнією. У цих випадках для діагностики ГЛН має значення прогресування зниження Ра02 і підвищення РаС02 у кожному конкретному випадку. Так, якщо у хворого Ра02 > 70 мм рт. ст., то різке зменшення цього показника нижче від 60 мм рт. ст. є підставою для діагнозу “ГЛН”.

При хронічній гіперкапнії ниркові компенсаторні механізми призводять до нормалізації рН крові, але різке підвищення РаС02 зумовлює розвиток метаболічного ацидозу. Уважають, що коли виражена гіперкапнія поєднується зі зниженням рН до 7,3 і менше, це свідчить про розвиток ГЛН.

Дослідження Ра02 і РаС02 дає змогу визначити не лише форму, а й вираженість ГЛН. Прийнято розрізняти три ступені тяжкості цього синдрому:

1) за вираженістю гіпоксемії (при рестриктивній легеневій недостатності):

I ступінь (помірна) — Ра02> 70 мм рт. ст.;

II ступінь (середня) — Ра0270—50 мм рт. ст.;

III ступінь (тяжка) — Ра02< 50 мм рт. ст.;

1) за вираженістю гіперкапнії (при обструктивній легеневій недостатності):

I ступінь (помірна) — РаС02< 50 мм рт. ст.;

II ступінь (середня) — РаС0250—70 мм рт. ст.:

а) непрогресивна гіперкапнія, дихальний ацидоз компенсований;

б) прогресивна гіперкапнія, дихальний ацидоз некомпенсований;

III ступінь (тяжка) — РаС02> 70 мм рт. ст., гіперкапнічна кома.

Виділення ступенів тяжкості ГЛН має орієнтовне значення, потрібно враховувати весь комплекс даних — вік хворого, основне захворювання, клінічні прояви. Більшу інформативну цінність для визначення стану легеневого газообміну в невідкладних ситуаціях має визначення альвеолярно-артеріальної різниці Р02 — вона побічно характеризує величину венозного шунта і дихального мертвого простору, що свідчить про ефективність вентиляції. У нормі Р(А—а)02 не перевищує 10—15 мм рт. ст.

Залежно від ситуації фізичне обстеження за потреби можна зробити безпосередньо після початку штучної вентиляції або в спокійніших умовах.

Нижче наводимо ознаки гострої легеневої недостатності.

Задишка — найвірогідніша ознака легеневої недостатності за відсутності причин порушення регуляції дихання. Ціаноз — необов’язкова ознака, оскільки для того, щоб він став помітним, у 100 мл крові має міститися 5 г відновленого гемоглобіну. У хворих з анемією він може не розвиватися.

Під час фізичного обстеження грудної клітки виявляють свистливі хрипи, які при збільшенні обструкції можуть зникнути — симптом німої легені. Для респіраторного дистрессиндрому характерні двобічні хрипи (некардіогенний набряк легень). У разі пневмонії, випоту в плевральну порожнину, пневмотораксу відзначають відповідну клінічну картину.

Для визначення причин ГЛН слід провести рентгенологічну діагностику, що дає змогу підтвердити або заперечити інфільтративні зміни, випіт, пневмоторакс, плевральні зрощення.

Важливе значення має дослідження гематокриту і НЬ02, катетеризація центральної вени для динамічного контролю ЦВД. Якщо дозволяє стан хворого, можна провести спірографію для визначення наявності і ступеня вираженості обструкції дихальних шляхів (ОФВ, ФОЄ, проба Тіффно).

Інші додаткові методи обстеження застосовують рідше, якщо припускають якусь специфічну причину легеневої недостатності, — визначають уміст кальцію і фосфору в сироватці крові (необхідні для роботи м’язів) і проводять печінкові проби (при захворюваннях печінки може порушуватися газообмін у легенях) тощо.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику проводять із захворюваннями, які можуть спричинити ГЛН. Наводимо схему (Р.Б. Тейлор, 1992) для диференціальної діагностики, що ґрунтується на результатах рентгенологічного дослідження органів грудної клітки і газів крові (схема 5).

Принципи лікування

Хворих із ГЛН лікують у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії. Лікування здійснюють одночасно у двох напрямах: 1) підтримання оптимального рівня вентиляції та оксигенації крові; 2) лікування бронхолегеневої інфекції, відновлення прохідності бронхів.

У хворих у термінальних станах, які зумовлені ГЛН, реанімаційні заходи слід розпочинати якомога раніше, до розвитку необоротних змін у ЦНС і паренхіматозних органах. Потрібно провести кисневу терапію. Інгаляцію 02 здійснюють у концентраціях, достатніх для підтримання Ра02 на рівні 55—60 мм рт. ст. за умови контролювання РаС02, рН крові і клінічного стану хворого. Інгаляцію виконують через носовий катетер і лицеві маски, або здійснюють інтубацію трахеї, що дає змогу точніше дозувати кисень у хворих із різко зниженим газообміном. Кисень має подаватися зволоженим, аби запобігти висиханню слизової оболонки бронхів. Починають із незначного підвищення концентрації кисню у вдихуваній суміші (уміст кисню не повинен перевищувати 50—60%). В екстрених випадках виникнення ГЛН проводять штучну вентиляцію легень (ШВЛ). Показання до ШВЛ такі: 1) відсутність самостійного дихання; 2) грубі порушення ритму або патологічні ритми дихання; 3) клінічні симптоми гіпоксії та гіперкапнії, що не зникають після консервативних заходів і трахеотомії.

Методика ШВЛ залежить від характеру патологічного процесу, що спричинив ГЛН. У разі переважання обструктивних процесів показане відносно нечасте дихання (16—18 за 1 хв) великими дихальними об’ємами (800—850 мл). При рестриктивній легеневій недостатності частоту дихання збільшують до 26—28 за 1 хв., знижуючи дихальний об’єм. Хворі з набряком легень і захворюваннями, що супроводжуються вираженим шунтуванням венозної крові в слабко вентильованих альвеолах, мають потребу в ШВЛ із підвищеним тиском, що досягається створенням опору видихові. ШВЛ можна припинити лише в разі повного зникнення симптомів легеневої недостатності. Робити це потрібно поступово, починаючи з перерви на 30—40 хв. 1—2 рази на добу. Реанімацію при ГЛН спрямовують на усунення не лише порушень дихання, а й розладів гемодинаміки, функції печінки й нирок, порушень обмінних процесів.

Водночас із проведенням кисневої терапії слід поліпшити дренажну функцію бронхів, призначаючи бронхолітичні препарати й антибактеріальні засоби. Показано також мікротрахеотомію для введення ізотонічного розчину натрію хлориду з антибіотиками з метою стимулювання кашлю та розрідження мокротиння.

Подальша інформація

Завжди консультуйтеся зі своїм лікарем, щоб переконатися, що інформація, яка відображається на цій сторінці, може бути застосована до ваших особистих обставин. Інформація призначена тільки для медичних фахівців.