Гостра лівошлуночкова недостатність

Гостра лівошлуночкова недостатність – це клінічний синдром, який характеризується різким зниженням серцевого викиду та застоєм у малому колі кровообігу. Захворювання виникає при інфаркті міокарда та інших невідкладних станах кардіології, інших соматичних патологіях, отруєнні кардіотоксичними речовинами. Клінічно проявляється набряком легень та кардіогенним шоком. Для діагностики використовують ЕКГ та ЕхоКГ, рентгенографію грудної клітки, інвазивну коронарографію та лабораторні аналізи. Лікування серцевої недостатності включає оксигенотерапію та медикаментозну підтримку, хірургічні методи призначаються за показаннями.

Гостра серцева недостатність (ОСН) – основна причина госпіталізації та смертності пацієнтів із кардіоваскулярними патологіями у всьому світі. Захворювання відрізняється тяжким перебігом, швидкою декомпенсацією та наростаючими поліорганними розладами, що вимагає від лікарів невідкладної комплексної, мультидисциплінарної допомоги. Лівошлуночкова ГСМ становить серйозну проблему для економіки охорони здоров’я: витрати на її лікування становлять близько 2% усіх витрат на медицину.

Гостра недостатність лівого шлуночка виникає як декомпенсований варіант ХСН, а також у хворих без попередніх серцевих захворювань. У людей похилого віку головною причиною ГСМ є ішемічна хвороба серця, яка спричиняє до 60-70% всіх випадків критичних розладів кровообігу. Серед етіологічних факторів захворювання також виділяють такі:

• Незапальні хвороби серця. У пацієнтів молодого та середнього віку багато випадків гострої лівошлуночкової недостатності пов’язані з дилатаційною кардіоміопатією, порушеннями ритму (фібриляція, шлуночкова тахікардія), вадами серця.
• Екстрені стани. Причиною гострих розладів кровообігу є тампонада серця, розрив аневризми аорти, тромбоемболія легеневої артерії. Лівошлуночкова недостатність вважається типовим проявом ускладненої форми гіпертензивного кризу.
• Міокардити. При тяжкому запаленні міокарда різко знижується його скорочувальна здатність та падає серцевий викид, що є пусковим фактором ГСМ. Міокардит найчастіше має інфекційно-алергічний характер, зрідка його викликають токсичні, аутоімунні фактори.
• Позасерцеві причини. Порушення у малому колі провокуються фоновими захворюваннями: розладами церебрального кровотоку, бронхіальною астмою, нирковою недостатністю. ГСМ може виникати при тяжкому наркотичному або алкогольному сп’яніння.
• Синдроми високого викиду. Неадекватна робота серцевого м’яза спостерігається при дисемінованих інфекціях та септицемії, тиреотоксичному кризі, анемії. Зрідка пусковим фактором захворювання є шунтування крові.
• Кардіотоксичні речовини. Несподіване порушення діяльності серця спостерігається при отруєнні фосфорорганічними сполуками (ФОС), інсектицидами. З лікарських засобів до розвитку ГСН наводять передозування серцевих глікозидів, альфа2-стимуляторів.

Ключову роль формуванні клінічного синдрому грає нездатність міокарда лівого желудочка забезпечити нормальний серцевий викид. Такі порушення викликані як незворотними некрозами м’язової тканини, так і потенційно оборотними процесами функціонального оглушення, глибокого сну («сплячого стану») міокарда. Стан супроводжується нормальним чи посиленим венозним поверненням.

При гострій лівошлуночковій недостатності утворюється порочне коло гемодинамічних порушень. Він починається зі зниження скорочувальної здатності серця, що посилює його діастолічну дисфункцію та викликає звуження периферичних судин. Одночасно відбувається депонування крові в малому колі, затримка рідини та іонів натрію, що посилює набряк легень.

По фазі порушення серцевої діяльності лівошлуночкова недостатність буває систолічною (кардіогенний шок), коли спостерігається низьке кровонаповнення у великому колі, та діастолічному (набряк легень), для якого типовий застій у венах малого кола. У сучасній кардіології для визначення прогнозу та тактики лікування застосовується класифікація «клінічної тяжкості», яка включає 4 класи:

• Клас I – «теплі та сухі» пацієнти. Низький серцевий викид при нормальному кровопостачанні периферичних тканин та відсутності застою у малому колі.
• Клас II – «теплі та вологі». ОСН із депонуванням крові у венозному руслі легень та відсутності симптомів периферичної гіпоперфузії.
• Клас III – «холодні та сухі». Розлади артеріального кровопостачання у покривних тканинах без симптоматики легеневого застою.
• Клас IV – «холодні та вологі». Найважчий варіант гострої лівошлуночкової недостатності, при якому гіпоперфузія тканин поєднується з ознаками набряку легень.

Для встановлення діагнозу в кардіологічній практиці також використовують класифікацію Killip T. (1967), згідно з якою ГСН ділиться на 4 стадії за тяжкістю клінічних проявів. При оцінці стану пацієнтів методом Forrester JS. враховується систолічний індекс (СІ) менше 2,2 л за хвилину на 1 м² площі тіла та підвищення тиску заклинювання в легеневій артерії (ДЗЛА) більше 18 мм рт. ст.

Клініка захворювання складається з окремих синдромів і залежить від варіанта ГСМ. Ознаками застійних явищ у малому колі служать сильна задишка і дихальні хрипи, що чують на відстані, які зберігаються в спокої. Щоб полегшити стан, хворі сідають і упираються на руки (ортопное), проте ядуха присутня навіть у такому положенні. При кашлі та диханні з рота з’являється пінисте рожеве мокротиння.

Порушення периферичного кровопостачання виявляються сильною слабкістю, запамороченням, переднепритомними станами. Шкіра стає блідою з сіруватим відтінком, дистальні відділи кінцівок і носогубний трикутник набувають ціанотичного забарвлення. У хворого визначається ниткоподібний пульс, різко знижується артеріальний тиск, зменшується обсяг сечовипускань.

Якщо лівошлуночкова недостатність виникає внаслідок гострого коронарного синдрому, людину турбують сильні болі за грудиною, які іррадіюють у ліву лопатку, шию та ліву руку. Больовий синдром буває настільки інтенсивним, що пацієнт втрачає свідомість від шоку. При тяжкому ступені ГСН наростає серцево-легенева та поліорганна недостатність, розвивається сопор або кома.

Лівошлуночкова недостатність має високі показники летальності: госпітальна смертність у 30-денному періоді становить 8%, всього протягом 6 місяців від тяжких наслідків помирають до 25% пацієнтів. Найбільша летальність спостерігається при розвитку набряку легень: 12% та 40% відповідно. При інфаркті лівого шлуночка протягом 1 року гинуть близько 30% хворих.

У 20% пацієнтів із гострою СН розвивається тяжка дисфункція нирок з рівнем СКФ менше 30 мл/хв/1,73 м², у 71% спостерігається легкі чи помірні порушення роботи сечовидільної системи. Прогностично несприятливим вважається тромбоз штучного серцевого клапана, який нерідко завершується смертю пацієнта у перші години після госпіталізації.

Обстеженням пацієнтів займаються лікарі відділення інтенсивної терапії разом із кардіологами. При оцінці клінічного стану та фізикальних проявів вдається визначити ступінь тяжкості гострої лівошлуночкової недостатності. Подальша діагностика проводиться паралельно із заходами екстреної допомоги, спрямованими на стабілізацію стану хворого. Використовуються такі методи дослідження:

• УЗД серця. За допомогою ЕхоКГ виявляють зниження фракції викиду, порушення структури та функції клапанного апарату серця, ознаки випоту у перикардіальній сумці. При допплерографії оцінюють кровотік у порожнинах серця та магістральних судинах.
• Електрокардіограма. За результатами ЕКГ визначають серцевий ритм та виявляють деякі етіологічні фактори ГСН: інфаркт міокарда, фібриляцію, тахікардію.
• Коронарна ангіографія. Інвазивний метод дослідження з контрастуванням необхідний виявлення тромбів, ішемії та інших порушень коронарного кровотоку. Щоб уточнити діагноз, використовується КТ-ангіографія вінцевих артерій, великих судин бронхолегеневої системи.
• Рентгенографія ОГК. Рентгенівські знімки показують ступінь розширення та деформації контурів серця, наявність застійних явищ у легенях. Для більш точного визначення інтерстиціального типу набряку легень застосовується ультразвукове дослідження.
• Лабораторні аналізи. До стандартного комплексу діагностики входять клінічні аналізи крові та сечі, біохімічний аналіз крові, коагулограма. Для підтвердження кардіальної етіології гострої лівошлуночкової недостатності проводиться вимірювання натрійуретичного пептиду, міокардіальних маркерів, острофазових білків.

Диференційна діагностика

Кардіогенний набряк легень необхідно відрізняти від подібних симптомів некардіогенного походження:

• при гострих інфекціях дихальних шляхів;
• отруєння аерозолями;
• травмі грудної клітки;
• пневмотораксі.

Клінічні прояви ГСН диференціюють із серцево-легеневими порушеннями при черепно-мозковій травмі, електротравмі, респіраторному дистресс-синдромом дорослих при сепсисі.

Консервативна терапія

Інтенсивна терапія спрямована на якнайшвидшу стабілізацію гемодинаміки та усунення симптоматики. Найкращі віддалені прогнози спостерігаються на початку лікування перші 2 години від появи ознак ОСН. Допомога надають в інтенсивній терапії з подальшим транспортуванням хворого до кардіологічного стаціонару при поліпшенні стану. Обов’язково проводиться розширений кардіореспіраторний моніторинг.

Ключовим завданням при гострій лівошлуночковій недостатності є відновлення оксигенації тканин, щоб зупинити каскад патофізіологічних процесів та поліорганних порушень. При помірній гіпоксемії призначають оксигенотерапію через носові канюлі або лицьову маску. За показаннями застосовують неінвазивну вентиляцію в режимах НПЗД або CPAP, штучну вентиляцію легень. Паралельно призначаються медикаменти наступних груп:

• Опіоїдні анальгетики. Препарати купують больовий синдром при інфаркті міокарда, сприяють розширенню судин, пригнічують задишку та стабілізують стан пацієнтів із набряком легень.
• Вазодилататори. Для корекції синдрому периферичної гіпоперфузії використовуються нітрати, що дають швидкий клінічний ефект. За окремими показаннями застосовуються інгібітори АПФ, але їхня роль ще недостатньо вивчена.
• Діуретики. Медикаменти призначаються при застої рідини у малому колі та відсутності серйозної ниркової дисфункції. Найчастіше використовують петлеві діуретики, які мають додаткову судинорозширювальну дію, зменшують опір у легеневих судинах.
• Інотропні препарати. Препарати призначаються завжди погіршення периферичного кровообігу. Класичними представниками цієї групи вважають допамін та добутамін, серцеві глікозиди. Рідше застосовуються інгібітори фосфодіестерази.
• Антикоагулянти. Ліки призначаються всім пацієнтам з ГКС, аритміями, ТЕЛА та іншими станами з високим ризиком повторного тромбозу. Препарати поєднуються з антиагрегантами для посилення ефекту.

Хірургічне лікування

Допомога кардіохірургів потрібна пацієнтам, у яких неможливо досягти стійкого клінічного покращення консервативними методами. Хірургічне втручання проводиться для екстреної реваскуляризації міокарда, реконструкції клапанного апарату, лікування аневризми аорти або її розшарування. При тяжких формах гострої лівошлуночкової недостатності застосовується механічна підтримка кровообігу (ВАКП, встановлення тимчасових насосів).

Гостра лівошлуночкова недостатність відрізняється серйозним прогнозом і за відсутності невідкладної допомоги найчастіше завершується смертю хворого. Успішне проведення заходів інтенсивної терапії має супроводжуватися тривалим стаціонарним та амбулаторним лікуванням у кардіолога, щоб усунути негативні наслідки ГСН та контролювати хвороби, що стали її причиною.

Заходи профілактики серцевої недостатності зводяться до попередження та ранньої діагностики кардіоваскулярних захворювань. Неспецифічні поради включають активний спосіб життя, обмеження жирів та алкоголю в раціоні, уникнення стресових факторів. Усім людям старше 40 років рекомендується щорічний чек-ап здоров’я із відвідуванням терапевта (або кардіолога) та здаванням стандартного набору аналізів.