Гостра недостатність нирок

  Гостра недостатність нирок (ГНН) – раптове різке порушення всіх або майже всіх функцій нирок.
  Характерним проявом ГНН є насамперед різке зменшення виділення сечі (аж до повної анурії), внаслідок чого в організмі відбуваються патологічні зміни у вигляді накопичення надмірної кількості продуктів азотистого обміну, порушення водно-електролітного балансу і кислотно-лужної рівноваги тощо. У неускладнених випадках ці процеси зворотні. Раціональне і своєчасне лікування є ефективним. При наявності будь-якого ускладнення порушення призводять до важких функціональних і морфологічних змін у всіх системах організму і хворий гине.
  Виникненню ГНН сприяють преренальні, ренальні або постренальні чинники.
  Згідно з класифікацією Є. М. Тарєєва, В. М. Єрмоленка (1983), основні причини трьох відповідних форм ГНН розподіляються таким чином:
  Преренальна ГНН.
  1. З ознаками недостатності тканинної перфузії й дегідратацією, зниженням клубочкової фільтрації й низьким центральним венозним тиском-шок (олігемічний, кардіогенний, бактеріємічний); кровотеча, опік, втрата води і електролітів внаслідок блювання, діареї, кориці шлунка; інфаркт міокарда, емболія легеневої артерії; важкий перебіг будь-якої інфекції (передусім септицемія і ендотоксемія при грамнегативній інфекції).
  2. Із зниженням клубочкової фільтрації, але без гіпотензії- дефіцит води і електролітів; гостра гіперкальціємія; стаз крові в ниркових судинах, зумовлений лікарськими засобами (норадреналін).
  Ренальна ГНН.
  1. З гострим тубулярним і корковим некрозом-шок з некоригованою преренальною ГНН (при хірургічних втручаннях, травмах, опіках, втраті рідини чи крові, септичному шоку, гострому панкреатиті) ; ураження, що перебігають із гемолізом і міолізом (гемотрансфузійні ускладнення, гемолітична анемія, травма м’язів); вплив нефротоксичних речовин (неорганічних сполук ртуті, важких металів, етиленгліколю, антибіотиків, сульфаніламідних препаратів та ін.).
  2. З блокадою канальців нефронів, наприклад уратами, сульфаніламідними препаратами. Постренальна ГНН – ниркові камені; позаочеревинний фіброз; пухлини органів таза; хірургічні операції з пошкодженням чи перев’язуванням (лігуванням) сечоводів; опромінення органів таза.
  Деякі автори виділяють також аренальну форму ГНН. Вона розвивається при травматичному розчавленні обох нирок, а також при видаленні за життєвими показаннями чи випадковому анатомічно чи функціонально єдиної нирки.
  Отже, до преренальних чинників належать: різке зниження артеріального тиску (крововтрата, травматичний, у тому числі операційний, шок), гемоліз (переливання несумісної крові, масивний опік), втрата великої кількості рідини (блювання, понос, токсикоінфекції, що супроводжуються дегідратацією, анафілактичний стан), ендогенна ітоксикація (перитоніт, непрохідність кишок, гострий панкреатит та ін.). При цьому внаслідок порушення загальної гемодинаміки, системи коагуляції крові і особливо мікроциркуляції власне нирки розвивається її ішемія. У зв’язку із глибоким розладом ниркового кровообігу, особливо в корковій речовині нирки, відбувається її некроз, який найчастіше спричинює анурію у дітей.
  ГНН, зумовлена ренальними чинниками, характеризується ураженням ниркової паренхіми і обструкцією канальців нефронів при токсикоалергічних станах та інфекційних захворюваннях (сепсис, тиф, пневмонія). Розвитку ГНН сприяють гломерулонефрит, пієлонефрит (первинний і вторинний), а також некроз сосочків нирки.
  До постренальних чинників ГНН належать порушення прохідності верхніх сечових шляхів та інфравезикальна обструкція. Ці чинники, створюючи перешкоди для відтоку сечі, зумовлюють гострий уростаз, підвищення внутрішньониркового тиску, зниження ультрафільтрації і, зрештою, появу олігурії та анурії.
  У початковій стадії ГНН спостерігається лише функціональне порушення нирок, що виникає внаслідок розладу кровообігу і обмінних процесів у них. Згодом розвиваються морфологічні зміни в нирках, головним чином у канальцях нефронів. Нерідко ці зміни в нирках людей, померлих від ГНН, не відповідають клінічним проявам або незначні.
  Мікроскопічне нирки збільшені, пухкі, м’які. Волокниста капсула легко відходить від них, кіркова речовина знекровлена, ниркові піраміди наповнені кров’ю. Некроз частіше спостерігається при нефротоксичних формах ГНН, ніж при ішемічних.
  При гістологічному дослідженні виявляють сплощення епітелію дистальних частин канальців нефронів, звертають увагу на наявність у них циліндрів. Розширені й плоскі клітини проксимальних частин канальців; відзначаються інфільтрація й набряк інтерстиціальної тканини, некроз. Ці зміни при анурії, зумовленій різними причинами, однотипні.
  За допомогою електронної мікроскопії при ГНН вдається виявити глибші зміни: вакуолізацію цитоплазми клітин, розщеплення і набряк мітохондрій. Процес розщеплення поширюється і на лізосоми, що призводить до вивільнення протеолітичних ферментів і аутолізу клітин. Гістохімічне виявлено зниження активності фосфатаз і сукцинатдегідрогенази, накопичення основної фосфатази в цитоплазмі.
  ГНН проявляється як загальними симптомами, характерними для всіх її форм, так і типовими для кожної форми окремо.
  У початковій стадії захворювання в клінічній картині переважають симптоми основного захворювання. Треба з’ясувати, коли у хворого останній раз було сечовипускання. При цьому слід враховувати можливість значної втрати води й електролітів (при блюванні й проносі), гемолізу (при переливанні крові), розвитку гострого ураження нирок чи загострення хронічного процесу в них тощо.
  Гострий некроз канальців нефронів супроводжується болем, але при обструкції сечових шляхів відзначається біль у попереку, животі.
  На початку захворювання, незважаючи на підвищення рівня залишкового азоту в крові, загальний стан хворого задовільний. У міру наростання азотемії з’являються загальна слабість, блювання, сонливість, потьмарення свідомості. Відзначаються ознаки ураження травного каналу, розлади дихання, порушення функції органів кровообігу та ін. Потім розвиваються пергідратація (набряки) або дегідратація (ексикоз), гіпокаліємія,гіпокальціємія й гіпермагніємія. Підвищується рівень у крові сульфатів та фосфатів, зменшується концентрація іонів водню (знижується рН, з’являється метаболічний ацидоз). Внаслідок змін білкового складу крові розвивається гіпопротеїнемія, зокрема гіпоальбумінемія. Одночасно майже завжди спостерігається лейкоцитоз, збільшується анемія. Ці явища виражені різною мірою, оскільки частина нефронів не пошкоджена. З цієї ж причини ГНН іноді супроводжується олігурією, а не анурією.
  У перебігу ГНН розрізняють чотири стадії: а) початкову чи шокову; б) олігоанурії (добовий діурез не більш як 300 мл); в) відновлення діурезу (добовий діурез понад 300 мл); г) видужування (нормалізація рівня азоту в крові).
  Симптоматика початкової стадії ГНН залежить від етіологічного чинника захворювання і важкості процесу. Найчастіше ГНН розпочинається раптово і супроводжується високою температурою тіла, блюванням, нерідко потьмаренням свідомості, болем у животі й поперековій ділянці. Для цієї стадії характерні поступове зменшення діурезу і відносної густини сечі, а також швидке наростання азотемії, хоч ознак уремії немає і порушення електролітного складу крові ще не виражене.
  Стадія оліго-анурії основна в перебігу ГНН. Поряд з олігурією чи анурією спостерігається низька відносна густина сечі (1,001- 1,005). Сеча каламутна, містить багато білка, еритроцитів, циліндрів. У крові поряд з азотемією та креатинієм.ією відзначаються виражений лейкоцитоз із зміщенням лейкограми вліво, низький рівень гемоглобіну, збільшена ШОЕ.
  У стадії оліго-анурії основними в симптоматиці є ознаки порушення водно-електролітного балансу. Внаслідок підвищення осмотичного тиску крові й дегідратації клітин гіпоталамуса спостерігаються сухість шкіри, слизової оболонки порожнини рота та язика, свербіння, невтолима спрага, анурія.
  Недостатнє виведення нирками води з організму зумовлює порушення водного обміну. У частини хворих відзначаються ознаки гіпергідратації, що проявляється набряками різної інтенсивності в ділянці повік, обличчя чи всього тіла. Згодом набряки поширюються на внутрішні органи, в тому числі на мозок, або обмежуються серозними порожнинами.
  Пошкоджені канальці нефронів втрачають здатність реабсорбувати натрій, внаслідок чого навіть при олігурії з сечею виводиться значна його кількість.
  У зв’язку з катаболізмом білків крові збільшується вміст вільного калію. Цьому сприяють гіпонатріємія, гіпокальціємія та ацидоз. Калій переміщується з внутрішньоклітинного в позаклітинний простір. Гіперкаліємія може спричинити смерть хворого. Клінічно гіперкаліємія проявляється підвищеною збудливістю м’язів, гіперрефлексією. Спостерігаються також зміни в міокарді, які добре фіксуються на електрокардіограмі: зниження зубців Р і R, видовження комплексу ORS, підвищення й загострення зубця Т, а також зміщення інтервалу 5-Т нижче від ізоелектричної лінії. Крім того, спостерігаються екстрасистолія, миготлива аритмія, інколи зупиняється серце.
  Токсична дія гіперкаліємії особливо проявляється в умовах метаболічного ацидозу і гіпокальціємії, які розвиваються на 3- 5-ту або 9-11-ту добу захворювання.
  В інших випадках відзначається зменшення вмісту калію в крові – гіпокаліємія. Звичайно вона розвивається внаслідок блювання та профузного поносу. Гіпокаліємія проявляється загальною слабістю, адинамією, зниженням рефлексів чи арефлексією, парезом м’язів. Можливі параліч дихальних м’язів та зниження електричної активності серцевого міокарда.
  ГНН майже завжди супроводжується гіпокальціємією, гіпо-хлоремією, гіперфосфатемією.
  Гіпохлоремія особливо виражена при частому блюванні. Разом із хлором втрачається значна кількість натрію, але переважає втрата хлору. Незважаючи на гіпокальціємію, тетанія буває рідко, оскільки при ГНН підвищується рівень іонізованої фракції цього електроліту.
  Сульфати, фосфати, а також кислоти, які утворились у процесі катаболізму ліпідів та амінокислот, сполучаються з натрієм. Це призводить до зниження рівня гідрокарбонатів у крові. Розвивається ацидоз, різко знижується рН крові. Внаслідок ацидозу дихання стає частішим. В свою чергу, гіпервентиляція легенів сприяє адаптуванню організму до ацидозу і виведенню вуглекислоти.
  Ураження органів кровообігу різноманітне, але загалом виражається дистрофічними змінами міокарда. У початковій стадії ГНН тони серця приглушені, удари часті, спостерігається систолічний шум функціонального характеру, зумовлений, певно, анемією та дегідратацією. Артеріальний тиск загалом підвищений, але діастолічний іноді падає до нуля.
  Набряк легенів розвивається при гіпергідратації і полягає в накопиченні набрякової рідини в інтерстиціальній тканині легенів, переважно у ділянці їх воріт, де екскурсія легенів менш виражена. Своєчасне розпізнавання цього важкого ускладнення можливе за допомогою рентгенографії легенів (на рентгенограмі помітна гомогенна тінь, що має обриси метелика).
  Стадія олігоанурії звичайно триває 3-7 діб, рідше- 2-3 тижні. Якщо причиною ішемії нирки є розлад кровообігу в ній, стадія оліго-анурії триває недовго і має доброякісний перебіг. У разі тривалої ішемії ГНН має важкий перебіг і для регенерації канальцевого епітелію потрібно більше часу. Це слід враховувати, оскільки сечовиділення розпочинається лише після відновлення (регенерації) епітелію канальців нефронів. При так званому ранньому діурезі добова кількість сечі перевищує 300 мл, але вміст залишкового азоту в крові все ще високий. Сеча, що виділяється в цей, час, містить білок, еритроцити, циліндри, а іноді й глюкозу. Новоутворені клітини канальців нефронів усе ще не повністю здійснюють реабсорбцію електролітів, тому разом із сечею втрачається велика їх кількість, що зумовлює посилення осмотичного діурезу. Рівень залишкового азоту в крові поступово знижується, починається стадія поліурії, або стадія відновлення ГНН.
  У стадії відновлення діурезу, незважаючи на виділення великої кількості сечі і тенденцію до нормалізації рівня азоту, стан хворого ще важкий, оскільки втрата води й електролітів значна, відносна густина сечі низька і в ній мало азоту. Гіперкаліємія швидко змінюється гіпокаліємією, ще більше зростає рівень натрію в крові. Втрата великої кількості рідини супроводжується ексикозом, гіпотонією, потьмаренням свідомості.
  Неадекватна корекція біохімічних порушень у цей період може спричинити погіршення стану хворого і навіть його смерть. Тому слід систематично і ретельно контролювати діурез і вміст електролітів у крові. Якщо їх поповнення правильне, функція нирок швидко нормалізується і хворий видужує. При цьому добовий діурез стає нормальним, а відносна густина сечі збільшується.
  Зміни крові і сечі (анемія, гіпоальбумінемія, еритроцитурія) нерідко зберігаються протягом тривалого часу, а низька відносна густина сечі спостерігається протягом багатьох місяців і навіть років.
  Стадія видужання залежно від ступеня патологічних змін триває до 6 місяців, а іноді 1-2 роки. У цій стадії, незважаючи на задовільний загальний стан хворого, функція нирок знижена. Тому хворі тривалий час повинні перебувати під диспансерним спостереженням.
  Питання про працездатність вирішують індивідуально.
  У всіх стадіях ГНН внаслідок пригнічення захисних реакцій організму хворого можуть виникнути різні ускладнення інфекційного характеру. У стадії оліго-анурії часто приєднуються пневмонія, пієлонефрит, септицемія, бактеріемія. Тому боротьба з інфекцією є одним з основних моментів у комплексному лікуванні хворих на ГНН.
  Перебіг і кінець захворювання залежать від його причини, ступеня пошкодження паренхіми нирки, а також від своєчасності та адекватності лікування. Безпосередньою причиною смерті в стадії анурії можуть бути незворотні ураження нирок, набряк, гіперкаліємія, а в стадії відновлення діурезу-велика втрата води й електролітів.
  У хворих з раптово виниклою непрохідністю верхніх сечових шляхів спостерігаються підвищення внутрішньомискового і внутрішньониркового тиску, набряк інтерстиціальної тканини з порушенням внутрішньониркового кровообігу. Це зумовлює швидке виникнення некротичних і деструктивних змін канальців нефронів.
  Функціональна здатність нирки, незважаючи на анурію, зберігається. Раннє усунення перешкод до відтоку сечі сприяє негайному відновленню діурезу, яке супроводжується поліурією з низькою відносною густиною сечі.
  Діагностика ГНН не складна. Ретельно зібраний анамнез дозволяє виявити чинники, які сприяють виникненню ГНН. До них належать: травма, опік, сепсис, отруєння, хірургічне втручання, переливання крові, сечокам’яна хвороба.
  У визначенні форми ГНН (преренальна, ренальна, постренальна) певну допомогу подає радіонуклідна ренографія, оскільки для кожної форми ГНН характерний певний тип кривої. У складних для діагностики випадках застосовують пункційну біопсію нирки. При постренальній формі ГНН потрібне рентгенологічне дослідження.
  Діагностика має бути спрямована на виявлення можливої оклюзії сечових шляхів конкрементами, уросепсису (бактеріємічного шоку) та ін., в гінекологічній – перев’язування та пошкодження сечоводів. Для визначення стану верхніх сечових шляхів застосовують двобічну катетеризацію сечоводів з ретроградною уретеропієлографією.
  Біохімічні зміщення в організмі хворого на ГНН, незалежно від їх причини, майже завжди однотипні.
  Лікування хворих на ГНН залежить лише від стадії захворювання. У початковій стадії ішемічної форми ГНН доцільна інтенсивна терапія, спрямована на боротьбу з шоком і артеріальною гіпертензією. Нею передбачені призначення серцевих глікозидів (строфантину К, корглікону), засобів, що підвищують тонус стінки судин (кордіаміну, мезатону, норадреналіну гідратартрату), введення крові і кровозамінників, а також антикоагулянтів (фраксипарін, гепарин) та ін. Якщо порушення ниркового кровообігу зумовлене дегідратацією і гіповолемією внаслідок блювання або поносу, слід поповнити втрати води й електролітів. Рідину краще вводити per os, але якщо у хворого блювання, її (20-30 % розчин глюкози) вводять внутрішньовенне. Глюкоза має високу енергетичну цінність, а також сприяє підвищенню осмотичного діурезу.
  У початковій стадії ГНН доцільніше вводити хворому манітол. Разом з ним або замість нього призначають фуросемід (200 мг внутрішньовенне). Рекомендують комбінувати фуросемід [30- 50 мг/(кг-хв) год] з допаміном [3 мкг/(кг-хв)]. При застосуванні цієї комбінації протягом 6-24 год зменшується звуження судин.
  Лікування ефективніше, якщо його проводять після збагачення організму киснем. Інакше шок може набути незворотного перебігу і хворий загине.
  Для поповнення об’єму циркулюючої крові можна використовувати плазму, білкові розчини, крупномолекулярний декстран (поліглюкін, реополіглюкін). При їх введенні контролюють центральний венозний тиск. Підвищення його може призвести до набряку легенів.
  У стадії олігоанурії коригують дисбаланс електролітів відповідно до клінічних проявів і біохімічних показників. При гіперкаліємії вводять глюкозу (разом з інсуліном) і калію глюконат. Для відновлення кислотно-лужної рівноваги вводять 3-5 % розчин натрію гідрокарбонату. Якщо хворий може пити, йому рекомендують мінеральні води-Боржомі, Єсентуки № 14 або № 17 та ін.
  При дегідратації і гіпонатріємії вводять ізотонічний розчин натрію хлориду, призначають питний режим. При гіпергідратації кількість рідини в раціоні обмежують, вводять гіпертонічні розчини натрію і калію хлориду та калію глюконату.
  Введення надмірної кількості рідини у стадії олігоанурії є небезпечним, оскільки може зумовити набряк мозку чи легенів і навіть спричинити смерть хворого. Тому особливо треба стежити за водним режимом. Рідину слід вводити з таким розрахунком, щоб поповнити втрачену з сечею, блювотними масами, калом та ін. Понад цю кількість потрібно вводити додатково 400 мл рідини (краще per os або внутрішньовенне). Водний баланс контролюють щодня, визначаючи масу тіла хворого. Паралельно визначають концентрацію натрію в плазмі крові, її зниження свідчить про гіпергідратацію.
  Для запобігання гіперкаліємії різко обмежують надходження калію з їжею.
  При ГНН велика кількість продуктів азотистого обміну виділяється з калом. Тому часте промивання шлунка і очисні клізми сприяють швидкому виведенню азотистих речовин з організму. Крім того, завдяки цим заходам припиняються нудота й блювання.
  З лікарських засобів нерідко вводять кавінтон (5-10 мл внутрішньовенне чи внутрішньом’язово). Ефективне переливання плазми або альбуміну.
  ГНН завжди супроводжується зниженням резистентності організму до інфекції. Тому при всіх стадіях ГНН доцільна антибіоти-котерапія. Щоб не порушити синтез амінокислот у кишках, антибіотики вводять парентеральне. Менш токсичні препарати групи пеніцилінів.
  З метою запобігання суперінфекціям ретельно доглядають за порожниною рота (полоскання розчином натрію гідрокарбонату, пиття лимонного соку). Це є одночасно засобами профілактики стоматиту та паротиту. Щоб не допустити виникнення пролежнів і флегмон, потрібні систематичний догляд за станом шкіри, щоденна зміна білизни, боротьба з внутрішньолікарняною інфекцією та ін.
  Якомога раніше треба призначати анаболічні гормони (тестостерону пропіонат по 100 мг/добу або метандростенолон по 0,005 г З рази на добу), які знижують білковий катаболізм і сприяють відновленню епітелію канальців нефронів.
  У стадії олігоанурії призначають вітаміни групи В та аскорбінову кислоту.
  При порушеннях функції печінки виконують ін’єкції глюкози з інсуліном, сирепару.
  Дієта має бути безбілковою, але з досить високою енергетичною цінністю-8374 кДж (1500-200 ккал/добу). Якщо хворий не може їсти самостійно, внутрішньовенне вводять глюкозу, суміш амінокислот, інтраліпід (250 мл 10 % розчину).
  Дітям з ГНН рекомендують дієту Джованетті, яка передбачає введення 18-20 г білків, 70-90 г жирів, 350-400 г вуглеводів. Загальна енергетична цінність її становить 8374-10467 кДж (2000-2500 ккал). До раціону входять рис, картопля, молоко, сметана, яйця, вершкове масло. Кількість солі не має перевищувати 2 г/добу.
  У стадії відновлення діурезу, особливо в перші дні, продовжують лікування, розпочате ще в стадії олігоанурії, оскільки все ще відзначаються (іноді навіть посилюються) гіперкаліємія та гіперазотемія.
  Значна частина хворих на ГНН гине саме в цій стадії. Недостатність калію краще компенсувати введенням його per os, оскільки при цьому калій, всмоктуючись у травному каналі, депонується в печінці і надходить у кров поступово. При внутрішньовенному ж введенні препаратів калію може розвинутись гіперкаліємія. Дефіцит натрію треба поповнювати введенням у однакових кількостях ізотонічних розчинів натрію хлориду і глюкози.
  Раціональне харчування хворого на ГНН сприяє боротьбі з інтоксикацією і накопиченню вільного калію в організмі. В стадії олігоанурії апетит у хворого різко знижений, оскільки відзначаються нудота і блювання. У таких випадках для зменшення білкового катаболізму доцільна вуглеводна дієта (крім фруктових соків, які містять багато калію). Разом із вуглеводами хворому вводять ліпідну суміш.
  У стадії відновлення діурезу часто спостерігається бронхопневмонія, розвивається або загострюється пієлонефрит. Внаслідок неадекватного лікування процес може набути зворотного розвитку: знову виникає стадія олігоанурії з відповідними змінами в органах і системах.
  Згодом у міру згасання патологічного процесу і регенерації епітелію канальців нефронів поступово відновлюються функції нирок, нормалізуються водно-електролітний баланс, вміст залишкового азоту та інші показники гомеостазу.
  Якщо консервативне лікування не дає бажаних результатів і анурія триває, вдаються до методів позаниркового очищення крові. Найпоширенішим є метод екстракорпорального гемодіалізу за допомогою апарата штучної нирки, або гемодіалізатора. Гемодіаліз грунтується на дифузії внаслідок концентраційного градієнта через напівпроникну мембрану сечовини, креатиніну, сечової кислоти, електролітів та інших речовин, які затримуються в організмі при уремії.
  Діалізуючий розчин підбирають індивідуально. Його склад залежить від рівня електролітів у плазмі крові хворого. У гемодіа-лізаторі відбувається процес дифузії з крові в діалізуючий розчин різних речовин.
  При ГНН показаннями до гемодіалізу є виражені порушення водно-електролітного балансу та кислотно-лужної рівноваги, гіперазотемія. Застосування гемодіалізу потрібне при підвищенні в плазмі крові рівня калію понад 7 ммоль/л, сечовини-бідьше 24 ммоль/л, появі перших ознак уремії, гіпергідратації й ацидозу. Залежно від стану хворого гемодіаліз проводять щоденно або через день. Кількість білка у раціоні збільшують до 40 г/добу. Хворому дозволяють вживати 1 л рідини понад позаниркові втрати.
  При ГНН застосовують навіть профілактичний гемодіаліз, який дозволяє запобігати розвитку метаболічних ускладнень. Хворим з нестабільною гемодинамікою рекомендують проводити гемодіаліз з використанням гідрокарбонатного діалізуючого розчину.
  Змінюючи тиск у гемодіалізаторі, можна регулювати кількість води, яка надходить з крові в діалізуючу рідину. При тискові 5,3- 6,7 кПа (40-50 мм рт. ст.) з крові переходить близько 2 мл води за 1 хв, при тиску 20,0 кПа (150 мм рт. ст.) -5-6 мл/хв (300- 350 мл/год). Таку ультрафільтрацію застосовують при гіпергідратації, але при цьому здійснюють систематичний контроль за масою тіла хворого, щоб запобігти надмірній втраті води.
  Через напівнепроникну целофанову мембрану гемодіалізатора в обидва боки (із крові в діалізуючу рідину й навпаки) проходять електроліти, деякі токсини, що потрапили в кров ендо- чи екзогенно, продукти азотистого обміну, речовини, у яких молекулярна маса не перевищує 15000. Це дозволяє швидко нормалізувати рівень електролітів і азоту в крові, вивести з організму токсини тощо. Тому потрібний постійний контроль за складом діалізуючої рідини.
  У рідкісних випадках гемодіаліз поєднують з гемосорбцією. Цей метод грунтується на видаленні з крові токсичних речовин при проходженні її через колонку з активованим вугіллям чи масообмінники, які мають фільтри. Гемосорбція менш ефективна, ніж гемодіаліз. Калій, натрій, хлор, вода, водень під час гемосорбції практично не видаляються з крові.
  Для проведення гемодіалізу треба вводити в кров великі дози гепарину, що небажано для хворих з посттравматичною і постопераційною ГНН. У таких випадках одним з найефективніших методів позаниркової депурації е перитонеальний діаліз. Роль напівнепроникної мембрани виконують пристінкова та внутрішня очеревина, яка має майже таку площу, як поверхня тіла, і має здатність до висмоктування та елімінації.
  Для проведення перитонального діалізу виконують лапаротомію і вставляють у черевну порожнину пластмасову перфоровану трубку. Через неї вводять діалізуючу рідину, яка має такий склад: натрій-132 ммоль/л, кальцій-1,5, хлор-102, магній-0,75, кальцій- 1,75 ммоль/л, глюкоза-від 1,5 до 4,25 %. Перед стерилізацією для запобігання карамелізації глюкози в діалізуючий розчин додають хлороводневу кислоту. Застосовують і інші діалізуючі розчини.
  Перитональний діаліз буває двох видів – безперервний і фракційний. Для проведення безперервного діалізу потрібні дві трубочки: через одну діалізуюча рідина надходить у черевну порожнину, а через другу витікає назовні.
  При фракційному діалізі використовують одну трубочку, через яку вводять рідину (1-2 л), після чого трубочку закривають на 15-20 хв, а потім випускають рідину. Процедуру повторюють 4- 6 разів, а інколи й більше.
  Позитивною властивістю перитонеального діалізу є те, що він добре переноситься хворими, а негативною-потреба в лапаротомії і небезпека інфікування очеревини.
  Якщо неможливе проведення гемодіалізу для лікування хворих на ГНН при гіпергідратації, застосовують артеріовенозну гемо-фільтрацію. Цей метод грунтується на ультрафільтрації рідкої частини крові з частковим чи повним заміщенням ультрафільтрату розчином Рінгера-Локка. Для цього використовують високогерметичні гемодіалізатори із спеціальними мембранами, які мають підвищену проникність. Трансмембранний потенціал досягає під час процедури 67 кПа (500 мм рт. ст.). Швидкість утворення ультрафільтрату коливається від 70 до 80 мл/хв. За 4-5 год гемофільтрації з організму виводиться й заміщується 18-20 л рідини. Цей гемодіалізатор підключають до артеріовенозного шунта на тривалий час (кілька діб). Під час гемофільтрації видаляється не лише зайва рідина, а й сечовина (швидкість видалення її така ж, як і швидкість утворення в організмі). Завдяки цьому рівень сечовини в крові залишається стабільним.
  Прогноз при ГНН залежить від важкості перебігу захворювання, ступеня пошкодження інших внутрішніх органів, наявності інфекційних ускладнень і прогнозу основного захворювання, що призвело до розвитку недостатності нирок. При важких формах ГНН у 30 % хворих через 1-2 роки після лікування повністю відновлюється функція нирок. У 70 % з них розвивається хронічна недостатність нирок.

Ургентна урологія
      Виділяють закриті (без порушення цілості шкіри) і відкриті пошкодження нирок. Вони можуть бути ізольованими або поєднуватись із травмами інших органів.
   Закриті пошкодження нирок спостерігаються досить часто, незважаючи на те що нирки добре захищені ребрами. Найчастіше травма відбувається при ударі в ділянку розташування нирок, але вона може статись і при падінні на ноги з висоти (внаслідок раптового сильного напруження м’язів черевної стінки і підвищення внутрішньочеревного тиску нирка нібивідкидається на XII ребро, яке пересікає її поверхню). При наявності у нирці патологічних змін уродженого характеру вона може травмуватись і при незначних ударах. Частіше це спостерігається при гідронефротичній трансформації, злоякісному новоутворенні.
   Травми нирок бувають виробничі, спортивні та побутові. Ступінь пошкодження нирки при закритій травмі різний. Цей чинник зумовлює клінічні прояви, лікування і прогноз. Закриті травми нирки з пошкодженням інших органів спостерігаються в 60 % випадків.
   Розрізняють шість груп закритих пошкоджень нирок.

Схематичне зображення закритих пошкоджень нирок: а – забій з розривом волокнистої капсули; б – множинні розриви паренхіми нирки і ниркової миски; в – розрив волокнистої капсули без пошкодження паренхіми нирки; г – розрив паренхіми нирки, який досягає ниркових чашечок, мисок і волокнистої капсули, д – підкапсулярний розрив паренхіми, який досягає ниркової миски і чашечок; е – розрив нирки, відрив судинної ніжки і сечовода. 

 До перших трьох груп належать пошкодження, які не супроводжуються порушенням цілості ниркової миски й чашечок, до 4-ї і 5-ї—з їх пошкодженням; до 6-ї належать травми, при яких спостерігається відрив судинної ніжки нирки.
   У разі забою нирки макроскопічне надриви нирки не виявляються, але є крововиливи, мікротромбози. Якщо немає інших пошкоджень, стан хворого задовільний. Хворий відзначає біль у ділянці забою. Під час дослідження сечі виявляють мікрогематурію. На рентгенограмі чашечково-мискова система нирки має нормальне зображення.
   Розрив капсули нирки, який переходить на її кірковий шар, клінічно проявляється більш сильним болем. Виявляється помірно виражена навколониркова гематома. Імбіції сечею звичайно не спостерігається або вона незначна. Під час пальпації визначається помірне напруження м’язів поперекової ділянки і у фланку. Характерна мікрогематурія. На екскреторних урограмах змін не спостерігається.
   Підкапсулярний розрив паренхіми нирки, який не проникає в ниркову миску і чашечки, проявляється утворенням субкапсулярної гематоми. Хворий скаржиться на сильний біль. Пальпується збільшена, болюча нирка. Урогематоми немає. Виражена мікро-, а іноді макрогематурія.
   Під час рентгенологічного дослідження на рівні гематоми виявляється деформація чашечок, але гематома не сполучається ї розривом паренхіми. Ознаки анемії помірні.
   Велика субкапсулярна гематома може на 12-15-ту добупіслятравми прорватися, що призводить до вторинної кровотечі Ї виникнення урогематоми.
   Розрив капсули і паренхіми нирки, який проникає в чашечково-мискову систему, відбувається при тяжкій травмі і часто супроводжується шоком. Прояви анемії виражені. Якщо лінія розриву проходить через верхній чи нижній кінець нирки, може спостерігатись їх відрив. Кровотеча значна, проявляється гематурією та утворенням великої урогематоми (в заочеревинний простір виливається сеча і кров). Під час пальпації визначається напруження м’язової стінки, але можна пропальпувати урогематому.
   При рентгенологічному дослідженні рентгеноконтрастна речовина виходить за межі чашечок.

Розрив верхнього полюса лівої нирки (екскреторна урограма). 
   Розчавлення нирки характеризується наявністю множинних ліній розриву. Воно виникає внаслідок гідравлічного ефекту під час тяжкої травми й завжди супроводжується шоком. Часто поєднується з пошкодженням інших органів. Характерні анемія, мікрогематурія, наявність великої урогематоми.
   Якщо нирка функціонує, на екскреторних урограмах спостерігаються хаотичні зміни. При можливості виконання ретроградної пієлографії виявляють множинні затікання рентгеноконтрастної речовини.
   Відрив судинної ніжки нирки спостерігається рідко. Супроводжується шоком, анемією. У фланку пальпується новоутворення, зумовлене кровотечею в заочеревинний простір. Гематурії не буває, оскільки нирка не функціонує.
   Про можливість відриву судинної ніжки треба думати, враховуючи напрямок удару і ознаки внутрішньої кровотечі.
   Звичайно виконують лапаротомію, при якій виявляють велику заочеревинну гематому, що проникає в брижу кишок і розшаровує її листки.
   Гематурія не спостерігається й при відриві сечоводи від ниркової миски (без відриву судинної ніжки). Таке пошкодження виникає дуже рідко, але завжди супроводжується утворенням великої урогематоми.
   Стан хворого залежить від ступеня пошкодження нирки. Воно може бути повним і частковим, супроводжуватись масивною кровотечею. Через порушення кровообігу нирка з часом гине.
   Особливе місце посідають ятрогенні пошкодження, які спричиняються необережними чи невмілими маніпуляціями. На жаль, такі пошкодження спостерігаються досить часто. Передусім вони зумовлюються заповненням ниркової миски (при ретроградній пієлографії) великою кількістю рентгеноконтрастної рідини. Це призводить до підвищення внутрішньониркового тиску, розриву склепінь, виникненню мисково-ниркових рефлюксів, які супроводжуються гарячкою, інфікуванням. На рентгенограмі виявляються рефлюкси – ознаки розриву склепіння ниркової чашечки.
   Уведення сечовідного катетера в ниркову миску доцільне лише для усунення стазу сечі при високому розташуванні конкремента. Проте інколи катетеризацію виконують і в інших випадках, хоч у цьому немає необхідності.
   Для проведення ретроградної пієлографії досить увести сечовідний катетер на глибину 10 см. Якщо його вводять глибше, катетер пошкоджує склепіння ниркової чашечки і рентгеноконтрастна речовина потрапляє безпосередньо у паренхіму нирки. У таких випадках на рентгенограмах помітно, що катетер дійшов до капсули нирки і рентгеноконтрастна речовина розташовується навколо нирки під капсулою.
   Ятрогенне пошкодження нирки може бути зумовлене виконанням поперекової новокаїнової блокади, при якій розчин новокаїну вводять у навколониркову клітковину. Якщо під час цієї процедури голка попадає в паренхіму нирки, розчин новокаїну нагнітається безпосередньо в неї, спричинюючи розрив.
   Черезшкірна пункційна біопсія нирки може супроводжуватись пошкодженням великої судини, що зумовлює появу макрогематурії і помірної урогематоми. В деяких випадках, щоб зупинити кровотечу, доводиться вдаватись до хірургічного втручання.
   Клінічна картина закритого пошкодження нирок залежить від його ступеня. Кожен вид травми супроводжується характерними проявами і спільними симптомами, до яких належать біль і припухлість у поперековій ділянці, гематурія. Біль у поперековій ділянці на стороні пошкодження спостерігається у 80- 95 % випадків при ізольованих травмах нирок і в 10-20 % при поєднаних пошкодженнях. Він може бути тупим чи гострим або за типом ниркової кольки з іррадіацією в пахвинну ділянку чи зовнішні статеві органи.
   Приступ ниркової кольки виникає внаслідок обтурації сечовода згустком крові. Біль триває від 2-5 діб до кількох тижнів і поступово затихає. Якщо кровотеча тривала, біль безперервно наростає і може призвести до шоку.
   У разі поєднаних пошкоджень біль може переважати в ділянці інших органів, тому діагноз пошкодження нирки встановлюють лише через кілька діб і навіть тижнів після травми. Інколи біль у поперековій ділянці виникає в результаті перелому нижніх ребер.
   Пошкодження нирки найчастіше супроводжуються гематурією. її тривалість та інтенсивність можуть бути різними. Ступінь вираженості гематурії не завжди відповідає тяжкості пошкодження ниркової паренхіми. Гематурія не завжди виникає при відриві судинної ніжки, ниркової миски чи сечовода, поверхневих розривах паренхіми нирки і навіть повному її розвалюванні, якщо сечовід закритий згустками крові.
   Звичайно гематурія з’являється безпосередньо після травми (одразу чи через кілька годин), проте інколи спостерігається вторинна, або пізня, гематурія, яка виникає через 1-2 тижні або пізніше. У разі кровотечі в навколониркову клітковину гематурії може не бути.
   Помірно виражена гематурія нерідко не має клінічних проявів, тривала ж кровотеча супроводжується анемією і при несвоєчасній допомозі може призвести до смерті пацієнта.
   До важливих симптомів пошкодження нирок належить припухлість у поперековій (рідше – в підреберній) ділянці, що зумовлена скупченням крові (гематома) чи крові і сечі (урогематома) в навколонирковій та заочеревинній клітковині. Це може спричинити розвиток перитоніту. У разі значної кровотечі, уже через кілька годин після травми, а при помірній – через 3-5 діб змінюється конфігурація поперекової ділянки.
   У разі забою і субкапсулярного пошкодження нирки навколо-ниркової гематоми не буває. Вона характерна для тяжкої травми нирок.
   При закритому пошкодженні нирки спостерігаються нетипові симптоми: блідість шкіри, нудота, блювання, парез кишок, метеоризм, біль унизу живота, підвищення температури тіла до 37,2- 38,5 °С, артеріальна гіпертензія, дизурія, позитивний симптом Пастернацького.
   У разі легкого пошкодження нирки хворі надходять у стаціонар у задовільному та середньотяжкому стані, при тяжкій травмі – в середньотяжкому та тяжкому стані. Травма з ураженням інших життєво важливих органів (розривом печінки, селезінки, кишок, легенів та ін.) супроводжується дуже тяжким загальним станом хворого, інколи шоком.
   При поєднаних пошкодженнях сусідніх органів (печінки, селезінки, кишок) в клініці часто переважають ознаки гострого живота. Про пошкодження нирки свідчить головним чином гематурія. Якщо хворий самостійно не мочиться, сечу випускають катетером, щоб переконатись у наявності гематурії. Під час катетеризації сечі може не бути. Про це треба пам’ятати під час лапаротомії. При наявності заочеревинної гематоми ревізія нирки обов’язкова.
   Отже, клініка закритих пошкоджень нирки грунтується на визначенні напрямку удару, локальної болючості, макро- чи мікрогематурії, урогематоми, ознак анемії тощо.
   Особливістю травми нирок у дітей є невідповідність клінічної картини ступеню пошкодження. Діагностика ізольованого закритого пошкодження нирки загалом не складна. Ретельно зібраний анамнез, наявність саден і крововиливів, біль у поперековій ділянці, позитивний симптом Пастернацького свідчать про можливість травми нирок. Встановити правильний діагноз допомагає також хромоцистоскопія, якщо її можна виконати. Цей метод дослідження іноді дозволяє виявити джерело кровотечі (що дуже важливо при поєднаній травмі), визначити функції пошкодженої і протилежної нирок, стан стінки сечового міхура. Проте для вибору методу лікування потрібно з’ясувати характер пошкодження та його локалізацію. У дітей хромоцистоскопію виконують рідко, оскільки для її проведення слід робити наркоз. Без знеболення це дослідження можна виконувати лише у дівчаток віком понад 7 років.
   Під час хромоцистоскопії індигокармін виділяється при збереженні частини нефронів нирки. У рідкісних випадках можна припуститись небезпечної помилки: у разі пошкодження зрощеної нирки при хромоцистоскопії з одного отвору сечовода буде йти кров, а з другого-індигокармін. Досвідчений хірург одразу визначить аномалію нирки, а недосвідчений може видалити зрощені нирки одним блоком.
   Для діагностики травми нирок у дітей доцільно використовувати рентгенологічне дослідження, яке розпочинають із оглядової рентгенографії. Цей метод дозволяє виявити пошкодження кісток, запідозрити наявність заочеревинної гематоми (відсутні контури нирок і поперекових м’язів). Екскреторна урографія дає змогу визначити бік пошкодження, анатомічний і функціональний стан травмованої і протилежної нирок.
   Рентгенологічними ознаками пошкодження нирки є слабе і пізнє заповнення рентгеноконтрастним розчином її чашечково-мискової системи, підкапсульне та позаниркове затікання рентгеноконтрастної речовини, деформація чашечок та ниркової миски. На ангіограмах виявляється порушення артеріального і венозного кровотоку при крайових пошкодженнях, затікання рентгеноконтрастної речовини в навколониркову клітковину внаслідок травмування гілок ниркової артерії.

Розрив середньої частини правої нирки (аортограма, судинна фаза).
   Для діагностики закритої травми нирки застосовують радіонуклідні та ультразвукові методи дослідження. За допомогою радіонуклідної ренографії визначають функцію пошкодженої нирки.

Якщо вона збережена, під час сцинтиграфії можна встановити локалізацію пошкодження і навіть його ступінь. На сцинти- і сканограмі виявляють дефект, який відповідає ділянці пошкодження нирки. На ультразвуковій сканограмі визначаються осередки порушень структури нирки.
   Диференціальна діагностика. Ізольоване пошкодження нирки доводиться диференціювати з травмою органів черевної порожнини (печінки, брижі та її судин, кишок). Найхарактернішою ознакою пошкодження органів черевної порожнини є симптом гострого живота: ригідність м’язів передньої черевної стінки, позитивні симптоми подразнення очеревини. У хворих не буває гематурії, в бічних відділах черевної порожнини (фланках) виявляють рідину, що вільно переміщується.
   Вирішальну роль в діагностиці відіграють радіонуклідні методи дослідження, ультразвукове сканування.
   Комбіноване пошкодження нирок і органів черевної порожнини диференціювати важко. У таких випадках доцільно терміново виконати лапаротомію, провести ревізію органів черевної порожнини, а потім заочеревинного простору.
   Лікування. У всіх випадках, коли виникає підозра на пошкодження нирки, хворі потребують лікування в стаціонарі, оскільки у разі субкапсулярного пошкодження можливий вторинний розрив, при якому необхідне негайне оперативне втручання.
   Лікування може бути консервативним і операційним. Більшість фахівців дотримуються тактики очікування.
   У стаціонарі негайно виконують екскреторну урографію (незалежно від стану хворого), оскільки у будь-який момент при посиленні кровотечі може виникнути потреба в операції.
   Якщо кровотеча є загрозою для життя хворого, стан другої нирки досліджують під час операції, затиснувши судинну ніжку кровоточивої нирки.
   У разі ізольованих закритих пошкоджень нирок у дітей та дорослих консервативну терапію проводять при задовільному загальному стані, відсутності масивної кровотечі та сечової інфільтрації.
   Передбачається ліжковий режим протягом 10-20 діб, вживання заходів щодо припинення кровотечі (введення гемостатичних засобів, переливання крові і плазми), призначення знеболювальних засобів, антибіотиків широкого спектра дії, а також динамічне спостереження за артеріальним тиском. Антибіотики призначають для профілактики пієлонефриту. Інтенсивна гематурія, погіршання стану хворого, підозра на поєднане пошкодження нирок та органів черевної порожнини є показанням для негайного хірургічного втручання.
   Після припинення мікрогематурії, зникнення болю хворий може продовжити лікування амбулаторне.
   Закрита ізольована травма нирки при консервативному лікуванні може згодом ускладнитись гідрокалікозом (внаслідок утворення рубців, які стискають шийку чашки). Рубці, а також склеротичні зміни в навколонирковій клітковині спричинюють стискання нирки, можуть зумовитипорушення кровообігу, а зрештою, нефрогенну артеріальну гіпертензію. Може розвинутись пієлонефрит.
   Показання до оперативного лікування: а) внутрішні кровотечі при ізольованому пошкодженні нирки, що супроводжуються анемією, зниженням артеріального тиску, швидким пульсом; б) гематурія протягом доби з погіршанням загального стану хворого; в) гематома в поперековій ділянці, яка повільно збільшується; г) поєднання пошкодження нирки і органів черевної порожнини чи грудної клітки.
   У кожному конкретному випадку травми треба встановити, чи є у хворого друга нирка та як вона функціонує.
   Більшість фахівців вважають, що хірургічне втручання при закритому пошкодженні нирки допомагає не лише зберегти хворому життя, але й врятувати нирку.
   У разі госпіталізації хворого в стаціонар у стані шоку вживають протишокових заходів, щоб виконати операцію за сприятливих умов. Якщо стан хворого не поліпшується і рівень гемоглобіну знижується, негайно проводять операцію, продовжуючи протишокову терапію.
   При ізольованих закритих травмах нирок використовують поперековий доступ. У разі підозри на поєднане пошкодження нирок і органів черевної порожнини доцільне проведення серединної лапаротомії. Спочатку ревізують органи черевної порожнини, виконують необхідні втручання на них, а потім розтинають задній листок пристінкової очеревини і оглядають нирку. Обсяг втручання остаточно визначають після ревізії нирки.
   Операція має бути максимально ощадною і спрямованою на вирішення двох завдань-зупинку кровотечі та нормалізацію відтоку сечі.
   Для швидкої зупинки кровотечі судинну ніжку перетискають пальцями чи м’яким затискачем. Рану очищають від згустків крові і оглядають нирку. При розчавленні нирки, відриві чи розриві ї судинної ніжки та збереженні функції протилежної нирки виконують нефректомію. У разі руйнування чи відриву кінця нирки необхідно зупинити кровотечу. Для цього великі судини, які кровоточать, прошивають кетгутом. Ранову поверхню паренхіми нирки закривають жировою клітковиною чи м’язовим клаптиком. У заочеревинний простір через окремий розріз вводять дренажну трубку і рану пошарово зашивають.
   При невеликих поверхневих розривах нирки капілярна кровотеча зупиняється без вживання кровоспинних заходів. У разі дифузної капілярної кровотечі з глибокої рани нирки її тампонують шматочками травмованих м’язів і ушивають вузлуватими чи матрацними швами.

 Методи вшивання паренхіми нирки: а- накладання швів: 1 – вузлових; 2 – вузлових з тампонуванням рани ушкодженим м’язом; 3 – матрацних; б – зшивання при розходженні частин паренхіми – нефростомія за Боемінгаузом; в – стягнення частин паренхіми кетгутовою смужкою, нефростомія. 

 Якщо шви прорізуються, їх рекомендують затягувати шматочками жирової клітковини чи стягувати кетгутовою смужкою. Операцію завершують нефро- чи пієлостомією. При розчавленні верхнього і нижнього кінців нирки виконують її резекцію.

Видалення верхнього полюса нирки: А – розсічення і відділення фіброзної капсули нирки; Б – висічення верхнього нирковогосегмента; В – прошивання кровоточивих судин і вшивання стінки верхньої чашечки; Г – вшивання паренхіми і фіброзної капсули нирки.

   Лікування хворих з пошкодженнями нирки, зумовленими інструментальними дослідженнями та маніпуляціями, має бути консервативним. При швидкому збільшенні гематоми чи урогематоми, вираженій гематурії, розвитку перитоніту чи гострого гнійного пієлонефриту потрібні люмботомія і ревізія травмованої нирки. Характер операції залежить від ступеня пошкодження.
   У післяопераційний період треба стежити за добовим діурезом і виконувати всі маніпуляції, щоб уникнути ускладнень. Найчастіше пошкодження нирки ускладнюється гострим пієлонефритом, пізніше можуть розвинутись гідронефроз, гідрокалікоз, хронічний пієлонефрит, артеріальна гіпертензія, склерозуючий пієлонефрит та ін.
   Відкриті пошкодження. Для цих пошкоджень нирок характерне поєднання з травмами інших органів. Як правило, вони виникають при дуже тяжких травмах і спостерігаються рідко. Розрізняють такі види відкритих пошкоджень нирок: а) поранення навколониркового жирового тіла; б) дотичне поранення; в) наскрізне і сліпе поранення без пошкодження чашечково-мискової системи; г) наскрізне і сліпе поранення з пошкодженням чашечково-мискової системи; д) розчавлення нирки; е) поранення великих судин нирки; є) різні поєднання названих пошкоджень.

Схематичне зображення відкритих пошкоджень нирок: а – забій нирки; б – дотичне поранення; в – наскрізне поранення; г – сліпе поранення; д – розчавлення; е – поранення великих судин нирки і сечовода.
   Зміни в пошкодженій нирці різноманітні і залежать від характеру травми, умов, у яких перебував потерпілий у момент травмування, а також ступеня руйнування тканин нирки. Так, чим ближче рана до судинної ніжки, тим вища ймовірність пошкодження магістральних судин і більша зона інфаркту. Потраплення сечі в оточуючі тканини чи черевну порожнину призводить до сечової інфільтрації, розвитку спочатку сечових, а згодом і гнійних затьоків, флегмони заочеревинноЇ клітковини, перитоніту.
   Клінічна картина. Основними симптомами відкритого пошкодження нирки є рана в поперековій ділянці, навколониркова гематома, гематурія і виділення сечі з рани. При пошкодженні судинної ніжки гематурії може не спостерігатись, іноді вона з’являється пізніше. Виділення сечі з рани-ознака пошкодження нирки, проте інколи цей симптом виражений нерізко, може він з’явитись і дещо пізніше.
   Для виявлення домішок сечі в крові, яка витікає з рани, користуються пробою з бромом. Виділення бульбашок газу при зрошенні розчином брому пов’язки на рані свідчить про те, що в рановому виділенні є сеча. З цією ж метою можна використати й індигокармінову пробу. Виділення з рани рідини, забарвленої в блакитний колір після внутрішньовенного введення розчину індигокарміну, указує на пошкодження сечових шляхів. При пораненні судин ниркової ніжки сеча з рани не виділяється.
   Діагностика. Встановити діагноз при відкритому пошкодженні нирки не важко з урахуванням даних анамнезу, огляду рани. Для уточнення діагнозу і визначення функції контрлатеральної нирки виконують спеціальні дослідження: хромоцитоскопію, екскреторну урографію, радіонуклідну ренографію, сканування нирок. При відкритому пошкодженні нирки на оглядовій урограмі можна виявити тінь стороннього тіла. Екскреторну урографію по змозі доцільно виконувати разом з фістулографією. При цьому визначають взаємовідношення стороннього тіла з ниркою, хід ранового каналу, функцію нирок. У разі сумніву вдаються до ретроградної уретеропієлографії.
   При лікуванні хворих з приводу травм нирки слід враховувати, що рани можуть бути інфікованими. У таких випадках потрібне оперативне втручання. Оперувати треба після виведення хворого зі стану шоку. Проте якщо швидко це зробити не можна, а стан хворого погіршується, слід його оперувати, не припиняючи протишокової терапії. Після виведення хворого зі стану шоку зусилля спрямовують на припинення кровотечі, забезпечення відтоку сечі, запобігання сечовим затьокам. Якщо вони вже є, слід провести дренування. Обов’язкове ревізування сусідніх органів.
   У разі пошкодження нирки звичайно виконують нефректомію.

НЕФРЕКТОМIЯ 

 Положення хворого на операцiйному столi пiд час операцiї на нирцi при задньобоковому заочеревинному доступi.

Розрiз при доступi до нирки: 1) за Бергманом; 2) за Федоровим; 3) мiжреберний доступ до нирки; 4) розрiз при черезчеревному доступi до нирки.

 Розрiзання шарiв тканин при заочеревинному доступi до нирки: 1) куприково -остистий м’яз; 2) квадратний поперековий м’яз; 3) широкий м’яз спини; 4) ниркова фасцiя; 5) поперечний м’яз живота; 6) внутрiшнiй косий м’яз живота; 7) зовнiшнiй косий м’яз живота.

 Звiльнення ниркової нiжки вiд жирової клiтковини.

 Накладання затискувачiв i лiгування ниркових судин.

На вiсцеральний сечовiд накладенi затискувачi.

 Сечовiд перерiзаний, нижнiй його вiддiл перев’язаний кетгутовою лiгатурою.

Лише при легких травмах нирки і пораненні єдиної нирки допустима органозберігаюча операція.
   Оскільки відкриті пошкодження нирки часто поєднуються з травмою органів черевної порожнини, доцільно застосовувати серединну лапаротомію, а не люмботомію. Люмботомія рекомендується лише при відносно легких, ізольованих пораненнях нирок і при поєднаних травмах, які супроводжуються профузною нирковою кровотечею.
   Хірургічне лікування має закінчуватись широким дренуванням навколониркової жирової клітковини (жирового тіла). У післяопераційний період проводять антибактеріальну терапію, відновлюють крововтрату, коригують кислотно-основний стан, водно-електролітний обмін та ін.
   При вогнепальних пораненнях нирки операцію проводять максимально економно: резектують уражену частину, ушивають, видаляють кулю чи осколок, широко дренують навколониркову клітковину. Нефректомія доцільна лише при розчавленні нирки.
   Залежно від ступеня пошкодження нирки, методу лікування в різні строки можуть виникнути ускладнення. Вторинна гематурія частіше спостерігається при септичних ускладненнях. У разі кровотечі доводиться вдаватись до нефректомії.
   З ранніх ускладнень найчастіше спостерігаються інфільтрація заочеревинної клітковини, поширення сечових затікань і флегмон, зумовлене недостатнім дренуванням рани. Сечові затьоки можуть виникати і пізніше – після розплавлення зон ішемічного інфаркту нирки.
   Перебіг післяранового гнійного пієлонефриту залежить від реактивності організму.
   З пізніх ускладнень відкритих пошкоджень нирки найчастіше спостерігаються хронічний пієлонефрит, артеріальна гіпертензія, утворення каменя. Масивна урогематома сприяє розвитку рубцевих змін у паранефральній клітковині і виникненню перегину сечовода. Це зумовлює порушення уродинаміки, розвиток гідронефрозу і гідрокалікозу.
   Прогноз. Відновлювальні (репаративні) процеси в травмованій нирці тривають довго. Лише через 6 місяців після травми завершується процес формування рубця. Тому після виписування із стаціонару хворий повинен протягом 6-12 місяців перебувати під наглядом уролога. Це дозволить вчасно виявити можливі ускладнення.
   При легких пошкодженнях нирок функція їх відновлюється протягом 3-4 місяців, а при тяжких-через 6-12 місяців.
   Летальність у післяопераційний період при закритій травмі становить 6-12%, при відкритій-15-25%. Спричинюють смерть шок, крововтрата, перитоніт, масивні пошкодження життєво важливих органів.
   Таким чином, при своєчасному лікуванні прогноз при пошкодженні нирки сприятливий щодо збереження життя пацієнта і задовільний стосовно відновлення функції нирки.

ПОШКОДЖЕННЯ СЕЧОВОДІВ

   Ізольовані пошкодження сечоводів спостерігаються дуже рідко. Завдяки еластичності і рухомості сечовід при травмі легко зміщується. Лише при сильному ударі він притискається до поперечних відростків хребта і розривається. Найчастіше сечовід травмується при тяжких поєднаних пошкодженнях інших органів. Інколи цілість сечовода порушується під час операції на органах черевної порожнини, малого таза, заочеревинного простору або при необережному виконанні (ендоуретеральних) внутріш-ньосечовідних маніпуляцій.
   Розрізняють такі види пошкодження сечоводів: перев’язування, розрізання, перерізання, відрив від сечового міхура чи нирки, видалення сегмент та розчавлення. Пошкодження сечоводів ділять на відкриті й закриті.
   Закриті пошкодження. До закритих пошкоджень сечоводів належать: а) забій (часткове руйнування стінки, що зумовлює утворення звуження та уретрогідронефрозу); б) неповний розрив чи розчавлення стінки сечовода, коли його просвіт не сполучається з оточуючими тканинами (це, в свою чергу, спричинює звуження сечовода або некроз його стінки); в) повний розрив стінки сечовода, коли просвіт його сполучається з навколишніми тканинами; г) переривання сечовода.
   Згідно із статистичними даними, пошкоджується найчастіше тазова частина сечовода. Забій, неповний розрив, розчавлення діагностуються дуже рідко. Звичайно таких хворих лікують з приводу забою нирки.
   Пошкодження сечовода часто поєднується з травмою органів черевної порожнини, тому не завжди своєчасно діагностують повний або частковий розрив стінки сечовода і його переривання.
   Клінічна картина. Основними звичайно є ознаки поєднаних пошкоджень органів черевної порожнини. Лише пізніше з’являються симптоми сечової інфільтрації заочеревинного простору: підвищення температури тіла, прояви інтоксикації, біль у поперековій ділянці, напруження м’язів, подразнення пристінкової очеревини, пастозність при ректальному чи вагінальному дослідженні.
   Сечова інфільтрація заочеревийної клітковини супроводжується болісністю, припухлістю в иоперековій ділянці, а також появою набряків у ділянці статевих губ чи калитки
   Діагностика. Для виявлення закритих пошкоджень сечоводів застосовують екскреторну (інфузійну) урографію. На пієлограмі може спостерігатись безформний сечовий затьок у заочеревинну клітковину. Якщо екскреторнаурографія не забезпечує необхідної інформації, виконують ретроградну уретеропієлографію. Вона дозволяє уточнити стан і ступінь прохідності сечовода, а також рівень його пошкодження.

Ретроградна уретеропієлограма: пошкодження лівого сечовода, безформний затьок сечі в заочеревину клітковину.

 Під час радіонуклідного сканування чи сцинтиграфії звертають увагу на накопичення (своєчасне чи запізніле) та розподіл (рівномірний чи нерівномірний) радіонуклідного препарату в нирці.
   Лікування. Залежно від характеру пошкодження сечовода та ступеня порушення його цілості лікування може бути консервативним чи хірургічним. Консервативне лікування рекомендується у разі забою та надриву отінки сечовода, при пошкодженнях його під час внутрішньосечовідних (ендоуретеральних) маніпуляцій. Хворим призначають знеболювальні засоби, антибіотики та препарати, які запобігають розвиткові периуретериту та звужень сечовода,а також теплові процедури.
   Хірургічне лікування полягає в спорожненні сечового затьоку і відновленні безперервності органа. Треба прагнути зберегти нирку. Нефректомія доцільна лише при повному руйнуванні паренхіми нирки і втраті її функції.
   У разі бічного пошкодження сечовода і відсутності сечової інфільтрації накладають 2-3 вузлуватих кетгутових шви. При повному розриві сечовода сточують периферичний і центральний його кінці первинним швом. Щоб не утворилося звуження, в ділянці шва рекомендують розтинати сечовід не впоперек, а косо і з’єднувати його кінці (не захоплюючи слизової оболонки) П-подібними швами, які чергуються з вузлуватими. Це дає змогу дещо збільшити просвіт сечовода.
   Не слід відділяти сечовід від оточуючих тканин, оскільки це призводить до порушення кровопостачання його стінок і некрозу.
   При правильному накладанні сечовідно-сечовідного анастомозу зберігається нормальний просвіт сечовода, який забезпечує функцію нирки на належному рівні.
   Якщо травма сечовода поєднується з сечовою інфільтрацією, то операцію проводять у два етапи. Спочатку відводять сечу (за допомогою нефростомії, уретеростомії, дренування заочеревинної клітковини), а через 6-10 тижнів після ліквідації сечової інфільтрації роблять пластичну чи відновну операцію. В таких випадках доводиться видаляти сегмент сечовода і зшивати його кінці.
   У разі порушення цілості тазової частини сечовода ефективна уретероцистонеостомія. Операцію виконують поза- або черезочеревинно. Позаочеревинний доступ дозволяє забезпечити надійініше дренування післяопераційної рани. Проте при масивних пошкодженнях чи рубцевих змінах виявити і виділити навколоміхурний (юкставезикальний) відрізок сечовода інколи дуже важко. В таких випадках операцію виконують через два доступи – поза- і черезочеревинно.
   При руйнуванні нижньої третини сечовода, щоб уникнути його натягання, застосовують уретероцистонеостомію за методами Van Hook-Boari, DemeKaob або її модифікації.

Непряма уретероцистонеостомія: а – лінія розтину при викроюванні клаптів із передньої стінки сечоводів; б,в – формування клаптів і з’єднання їх із сечоводами.

 
   При значних дефектах сечовода і виражених на великій відстані його змінах виконують часткове чи повне заміщення трансплантатом з кишки. Проте після цієї операції нерідко розвиваються тяжкі ускладнення, тому її виконують лише при пошкодженні сечовода єдиної нирки на значній відстані.

Уретеросигмоанастомоз. А – імплантація сечовода в сигмовидну кишку; Б – кінцевий вигляд уретеросигмоанастомозу.

 
   Ятрогенні пошкодження. Сечовід може травмуватись під час радикальних втручань з приводу злоякісних пухлин шийки матки, рідше – яйників та ін. Виникнення таких пошкоджень пояснюється двома причинами: а) порушенням анатомотопографічних зв’язків; б) значною кровотечею. Найчастіше травмуються ті частини сечовода, в яких він перетинається з великими судинами (матковими, яйниковими). Особливо це спостерігається тоді, коли затискачами одночасно захоплюють судини і сечовід. Можлива поява двох видів пошкоджень – пересікання і перев’язування (захоплення в лігатуру). Пошкодження буває одно- і двобічним.
   У разі однобічного пошкодження сечовода виникає картина порушення його прохідності (обструкції); біль за типом розпираючого (а не як при нирковій кольці); підвищення температури тіла; явища пієлонефриту в поєднанні з гострим розширенням верхніх сечових шляхів.
   При пальпуванні виявляється збільшена і болюча нирка. Під час цистоскопії не спостерігається виділення сечі з відповідного отвору сечовода. При спробі здійснити катетеризацію сечовода катетер зупиняється на певному рівні: при перев’язуванні разом з матковими судинами-відразу, а разом з яйнковими судинами – на глибині 10-12 cm.
   На екскреторних урограмах спостерігаються ознаки обструкції сечових шляхів.
   У таких випадках треба негайно зняти (усунути) лігатуру. Для цього знімають шви з розрізу, зробленого при лапаротомії, або виконують операцію звичайними доступами до сечовода. Кровотечі, як правило, при цьому не буває, бо судини вже на той час затромбовані.
   У разі перерізання сечовода, сеча виділяється в заочеревинну, тазову клітковину. Виникає затікання сечі. Оскільки сеча з другого сечовода продовжує надходити в сечовий міхур і хворий її випускає, лікар трактує біль, підвищення температури тіла, подразнення очеревини як ускладнення операції на органах черевної порожнини і малого таза. Нерідко діагноз встановлюють лише після того, як сеча починає надходити з кукси піхви. Можливе виникнення сечових затікань і в інші клітковинні простори. Іноді приєднується пієлонефрит.
   При пораненні сечовода слід негайно відновити його цілісність шляхом оголення кінців і зшивання їх на катетері. Якщо травмований навколоміхуровий кінець сечовода, сечовід пересаджують у сечовий міхур, оскільки виділити периферичний відділ неможливо.
   У разі пізньої діагностики пошкодження сечовода спочатку відводять сечу за допомогою пієло- чи нефростоми і розтинають сечові затьоки, а потім пробують відновити пасаж сечі.
   Двобічне пошкодження (перев’язування) обох сечоводів призводить до анурії, її треба диференціювати з анурією, яка виникає при великій крововтраті, операційному шоку, переливанні несумісної крові. При цьому виконують катетеризацію сечоводів. Якщо анурія спричинена операційним шоком, катетери пройдуть вільно, а при накладанні лігатур з обох боків буде перешкода. Доцільні негайна повторна лапаротомія, виділення сечоводів ізняття лігатур. Одразу після цього виникає поліурія, яка супроводжується значною втратою електролітів. Тому треба ретельно стежити за водно-електролітним обміном та кислотно-основним станом і своєяасно коригувати їх.
   При двобічному перерізанні сечоводів клініка така ж, як і при однобічному. Лише сечовий міхур порожній внаслідок надходження всієї сечі у заочеревинний простір. Потрібно екстрене хірургічне втручання.
   Подібні, ускладнення (перев’язування, перерізання сечоводів) виникають під час операцій на органах черевної порожнини: при вирізуванні кили, апендектомії тощо. Лікування хворих таке, як при гінекологічних операціях.
   Інколи пошкодження сечоводів виявляють одразу на операційному столі. В таких випадках відновлюють їх цілість: зшивають кінці, пересаджують сечоводи в сечовий міхур та ін.
   Якщо ятрогенні пошкодження сечоводів є результатом тракції каменя петлею, потрібне негайне втручання, при якому, видаливши камінь, зшивають кінці розірваного сечовода.
   У разі перфорації стінки сечовода катетером, проведеним з метою ретроградної пієлографії, на рентгенограмі спостерігається проходження рентгеноконтрастної речовини повз просвіт сечових шляхів і скупчення її в навколишній клітковині у вигляді плями неправильної чи овальної форми.
   Інколи під час проведення ретроградної пієлографії при наявності в просвіті сечовода перешкоди, розташованої вище від місця введення катетера, може спостерігатись екстравазація рентгеноконтрастної речовини в навколосечовідну клітковину без перфорації стінки сечовода. Така ж картина спостерігається й при екскреторній урографії у разі стискання (компресії) сечовода, тобто екстравазація рентгеноконтрастного розчину спостерігається в тих випадках, коли рідина подається в сечовід під тиском. Хворі скаржаться на тупий біль, який через кілька діб минає. В таких випадках слід вжити заходів щодо розсмоктування рідини в оточуючих тканинах. Проте при склеротичних змінах, периуретериті, стисканні сечовода внаслідок його перегинання така терапія не завжди ефективна.
   Щоб уникнути ятрогенних пошкоджень, не рекомендується проводити катетеризацію катетером із мандреном, перевищувати допустиму силу під час екстракції каменів.
   Відкриті пошкодження сечоводів майже завжди поєднані. Вони можуть бути вогнепальними, колото-різаними, а також ятрогенними. Розрізняють такі відкриті пошкодження: а) непроникаючі, при яких пошкоджується лише м’язова оболонка, а слизова ціла; б) пристінкові, або неповні, коли травмується м’язова і слизова оболонка сечовода; в) повні розриви з розходженням кінців сечовода.
   Непроникаючі пошкодження сечовода виявляють випадково при операціях з приводу поранення нирок чи органів черевної порожнини.
   Клінічна картина різноманітна. В ній переважають симптоми ураження органів черевної порожнини. Під час лапаротомії в заочеревинному просторі можна виявити інфільтрат із сечі й крові (травмується передусім сім’яна вена). У таких випадках намагаються відновити? сечовід чи обмежуються дренуванням, щоб запобігти виникненню сечових затьоків.
   Якщо пошкодженню сечовода вчасно не ліквідувати, згодом утворюється сеча. Виділення сечі з ранового каналу звичайно спостерігається на 6-12-ту добу. Пояснюється це тим, що рановий канал має звивини. При повному розриві сечовода норицязакривається, при частковому – періодично закривається.
   Навіть в найсприятливіших умовах нирка гине внаслідок утворення звуження просвіту (стриктури) сечовода, а також висхідного пієлонефриту.
   Діагноз відкритих пошкоджень сечовода встановлюють за допомогою хромоцистоскопії, екскреторної урографії, ретроградної уретеропієлографії, фістулографії. При сліпих пораненнях виявити стороннє тіло дозволяє оглядова рентгенографія.
   Для лікування хворих застосовують різні методи операцій: накладання шва на пошкоджений сечовід; уретеростомію; уретероуретероанастомоз; уретеропієлоанастомоз; уретерокалікоанастомоз; пересадку пошкодженого сечовода в шкіру, сечовий міхур чи кишку; заміщення сечовода петлею кишки; нефректомію; аутотрансплантацію нирки.
   Вибір методу пластичної операції має бути строго індивідуальним, При сечовій, інфільтрації пластика сечовода неефективна.

ПОШКОДЖЕННЯ СЕЧОВОГО МІХУРА

   Пошкодження сечового міхура розподіляють на закриті й відкриті, ізольовані й поєднані, внутрішньоочеревинні, позаочеревинні та змішані. Закриті пошкодження. У механізмі виникнення пошкоджень сечового міхура певну роль відіграє не лише характер травми, а й умови, які їй сприяють. Причиною внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура е підвищення гідростатичного тиску, яке спостерігається при переповненому сечовому міхурі. У цьому випадку велике значення під час травми має не стільки сила удару, скільки швидкість і раптовість травмування, ступінь наповнення сечового міхура. Зсередини сечовий міхур може пошкоджуватись під час грубого або форсованого введення різних інструментів -металевого катетера, бужа, цистоскопа та ін.
   У разі перелому кісток таза розрив сечового міхура може спричинитись їх осколками. При неповному розриві пошкоджується лише частина шарів стінки міхура. Залежно від того, які шари стінки сечового міхура пошкоджені, розрізняють зовнішні і внутрішні розриви . Неповні розриви можуть перетворитись у повні. Найчастіше виникає один розрив, але буває їх два і більше. Величина дефекту різна – від дрібного до масивних пошкоджень.
   Клінічна картина багато в чому залежить від ступеня і характеру порушення цілості стінки сечового міхура.
   При позаочеревинному розриві спостерігається біль у надлобковій ділянці, який посилюється при позиві до сечовипускання, особливо під час натужування. Біль поширюється в промежину, пряму кишку, статевий член.
   Важливим симптомом розриву сечового міхура є розлади сечовипускання. При позаочеревинному розриві спостерігаються несправжні позиви до сечовипускання, які супроводжуються тенезмами та виділенням незначної кількості сечі, забарвленої кров’ю, або крові. Можлива затримка сечі. Під час перкусії над лобком виявляється тупість, що не має чіткої_межі, яка поширюється в пахвинну ділянку.
   У разі внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура найбільш раннім симптомом є біль, який спочатку локалізується в лобковій ділянці, а потім поширюється по всьому животу. Інколи він буває переймистим. Швидко наростають явища перитоніту. яка поширюється в пахвинну ділянку. З’являється припухлість тканин у надлобковій та пахвинних ділянках чи промежині, нерідко – набряк калитки (у жінок-статевих губ).
   При поєднаному пошкодженні сечового міхура та кісток таза хворий блідий, вкритий холодним потом. Відзначаються тахікардія, зниження артеріального тиску. Після приєднання інфекції розвиваються сечова флегмона, уросепсис. До симптомів внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура належить відсутність сечовипускання при частих несправжніх позивах до нього. У таких хворих сеча надходить у черевну порожнину через дефект у стінці сечового міхура. Інколи акт сечовипускання зберігається завдяки тампонаді дефекту стінки сечового міхура петлею кишки чи сальником. У зв’язку з накопиченням рідини в черевній порожнині відзначаються здуття живота (метеоризм), притуплення перкуторного звуку в пологих ділянках черевної порожнини, над лобком.
   Діагноз розриву сечового міхура встановлюють на підставі даних анамнезу, клінічних проявів і результатів інструментального та рентгенологічного досліджень.
   Одним із діагностичних методів є катетеризація сечового міхура. У разі позаочеревинного розриву сеча через катетер не проходить або виділяється слабким струменем, має домішки крові. При внутрішньоочеревинному розриві, коли катетер ненавмисно і проводять через дефект стінки сечового міхура в черевну порожнину, може виділитись велика кількість рідини, яка містить до 10 % білка і більше. І
   Деякі автори не рекомендують проведення у хворих з розривом сечового міхура катетеризації і ретроградної цистографії в зв’язку з можливим занесенням інфекції. Ми вважаємо, що при внутрішньоочеревинному розриві введення безпосередньо перед операцією стерильної рентгеноконтрастної речовини не погіршить стану хворого.
   Ретроградна цистографія дозволяє диференціювати непроникаючі і проникаючі, внутрішньоочеревинні і позаочеревинні розриви сечового міхура, виявляти розташування сечових затікань і приблизне місце розриву.  

Позаочеревинний розрив сечового міхура (ретроградна цистограма).

Ознакою позаочеревинного розриву є накопичення рентгеноконтрастної речовини в навколоміхурЬвій клітковині, внутрішньоочеревинного-в черевній порожнині, головним чином у одному з бічних каналів у вигляді смуги з випуклим зовнішнім і фестончастім внутрішнім контурами, у вигляді суцільної маси над сечовим Іміхуром чи в міхурово-прямокишковій ямці. При відриві шийки сечового міхура на ретроградній уретрограмі спостерігається затікання рентгеноконтрастної речовини за межі контурів сечівникабіля його внутрішнього отвору.

Внутрішньоочеревинний розрив сечового міхура (ретроградна цистограма).

   Якщо провести катетер через сечівник не вдається, треба виконати екскреторну (інфузійну) урографію чи низхідну цистографію.
   Диференціальна діагностика. Позаочеревинний розрив сечового міхура слід диференціювати з пошкодженням заднього відділу сечівника. Ретроградна уретроцистографія дозволяє визначити локалізацію пошкодження.
   Внутрішньоочеревинний розрив сечового міхура часто нагадує закрите пошкодження органів черевної порожнини (печінки, селезінки, кишок, судин брижі). Спостерігаються інтенсивний біль у животі, ознаки внутрішньої кровотечі, позитивний симптом подразнення очеревини. Діагноз встановлюють після виконання уретроцистографії. Крім того, при пошкодженні органів черевної порожнини немає розладів сечовипускання і гематурії.
   Лікування. У разі повного закритого пошкодження сечового міхура потрібне негайне хірургічне втручання. При внутрішньоочеревинному розриві виконують широку лапаротомію, ревізію органів черевної порожнини, визначають ділянку пошкодження. Після операції на органах черевної порожнини (ушивання рани печінки, резекція кишки, ушивання стінки кишки чи рани брижі тощо), якщо немає сечової інфільтрації, рану сечового міхура ушивають дворядними кетгутовими швами, не захоплюючи слизової оболонки. У сечовий міхур вводять катетер з двома ходами чи дві поліетиленові трубки, через які його протягом 6-8 діб зрошують антисептичним розчином. При сечовій інфільтрації, а також поєднаних чи множинних пошкодженнях операцію закінчують накладанням надлобкового сечоміхуровогодренажу – епіцистостомією.

ЕПIЦИСТОСТОМIЯ 

Розрiз передньої черевної стiнки: 1) шкiра; 2) пiдшкiрна клiтковина; 3)апоневроз; 4) прямi м’язи живота; 5) передня стiнка сечового мiхура.

Розкриття передньої стiнки сечового мiхура мiж трималками.

Введення дренажної трубки в сечовий мiхур (1). Накладання кетгутових швiв на стiнку мiхура. Дренажнi полiхлорвiнiловi трубки введенi в передмiхуровий простiр (2).

Апоневроз зашитий вузловими швами.

Шкiрнi шви.

 
   У разі позаочеревинного повного розриву сечового міхура оголюють його надлобковим екстраперитонеальним доступом, ретельно оглядають (ревізують) і ушивають дворядним кетгутовим швом. Обов’язково виконують дренування шляхом епіцистостомії. При множинних розривах передньої чи передньобічної стінки сечового міхура і відсутності сечової інфільтрації в навколоміхуровий простір додатково вводять дві і більше дренажних трубок. У інших випадках обов’язково дренують навколоміхурову клітковину через затульний отвір.

Дренування сечового міхура, навколоміхурової і тазової клітковини (а,б): 1 – за Хольцовим; 2 – за Буяльським-Мак-Уортером; 3 – надлобковий сечоміхуровий дренаж.

 При відриві шийки сечового міхура притягують її до сечівника за допомогою катетера з надувним балоном і з’єднують їх дворядним кетгутовим швом. Операцію завершують дренуванням передміхурової і тазової клітковини. Щоб запобігти утворенню сечових затікань, в усіх випадках позаочеревинного розриву сечового міхура навколоміхуровий простір дренують через затульний отвір чи сідничо-прямокишковий простір.
   При відриві шийки сечового міхура від сечівника сеча утримується в сечовому міхурі завдяки скороченню його внутрішнього сфінктера, але періодично виникають позиви до сечовипускання і наступна порція сечі потрапляє в тканини. Оперативне втручання має забезпечити не лише відведення сечі, а й зв’язок між сечовим міхуром і сечівником’. В іншому випадку осі сечового міхура і сечівника відхиляються одна від одної і відновити їх технічно складно. Найдоцільніше вводити в сечовий міхур через сечівник двоходовий катетер з надувним балончиком. За його допомогою шийка сечового міхура притискається досечівника й утримується в правильному положенні.
   Ятрогенні пошкодження сечового міхура виникають під час гінекологічних операцій та видалення пахвинної кили. При гінекологічних втручаннях пошкоджується дно чи задня стінка сечового міхура (при спайках). Звичайно пошкодження виявляють одразу і усувають під час операції.
   При видаленні прямої пахвинної кили або великої за розміром, коли частина сечового міхура міститься в калитці, він теж може пошкоджуватися. Тому при будь-якій пахвинній килі перед операцією треба переконатись, що не змістився сечовий міхур. При цій патології після сечовипускання під час натискання на килу виділяється сеча. На цистограмі чітко виявляється зміщення сечового міхура.
   У деяких випадкахі пошкоджується не сам сечовий міхур, а випинання його стінки (дивертикул), який розташований безпосередньо біля килового мішка. Інколи хірург виявляє під час операції біля шийки килового мішка кістоподібне утворення, розтинає його і пробує вилущити; при цьому з’являється сеча.
   При пораненні сечового міхура треба ушити дефект і відвести сечу.
   Відкриті пошкодження. За характером виникнення відкриті пошкодження сечового міхура можуть бути вогнепальні, колото-різані й рвано-забиті. Особливо тяжкий перебіг мають рвано-забиті пошкодження, які спостерігаються при відкритому переломі кісток таза, супроводжуються розривом сечового міхура і часто ускладнюються остеомієлітом.
   Залежно від пошкодження черевної стінки виділяють внутуіш-ньоочеревинні, позаочеревинні та змішані пошкодження сечового міхура. За видом пошкодження розподіляють на дотичні, наскрізні та сліпі. Відкриті пошкодження сечового міхура нерідко поєднуються з травмами інших органів.
   Клінічні прояви колото-різаних та рвано-забитих ран такі ж, як і закритих пошкоджень. Різниця полягає лише в тому, що при широкій рані сеча може витікати назовні. Але такий симптом у перші години після травми спостерігається рідко. Основними ознаками відкритого пошкодження сечового міхура є порушення акту сечовипускання та гематурія.
   Вогнепальні поранення сечового міхура у мирний час бувають дуже рідко. Найчастіше вони належать до поєднаних травм. Позаочеревинні поранення сечового міхура більш як у 50 % випадків поєднуються з пошкодженням кісток таза. Одночасно може травмуватись пряма кишка та інші, органи черевної порожнини. Остеомієліт, що ускладнює вогнепальні пошкодження кісток таза, в умовах сечової інфільтрації набуває особливо тяжкого перебігу.
   Клініка вогнепальних поранень сечового міхура тяжка. Часто спостерігається шок. Перебіг залежить від характеру ураження (внутрішньо- чи позаочеревинне), величини дефекту стінки сечового міхура, наявності поєднаних уражень. Сеча затікає не по міжфасціальних проміжках, як при закритих пошкодженнях сечового міхура, а в різних напрямках, оскільки є багато ранових ходів. У діагностиці відкритих пошкоджень важливу роль відіграє рентгенологічне дослідження. На оглядовій урограмі іноді помітне стороннє тіло. Досить інформативна цистографія – висхідна чи низхідна.

Оглядова урограма: стороннє тіло сечового міхура (термометр).

   Лікування хворих з відкритими пошкодженнями сечового міхура полягає в хірургічній обробці ран, лапаротомії, ушиванні дефекту стінки сечового міхура й забезпеченні відтоку сечі. При позаочеревинному розриві потрібне дренування сечових затьоків, тазової клітковини через затульиий отвір за Буяльським-Мак-Уортером чи Хольцовим.
   До ранніх ускладнень відкритих пошкоджень сечового міхура належить поширений (розмитий) перитоніт, який спостерігається переважно при поєднаних пошкодженнях петель кишок та утворенні сечових флегмон тазової клітковини. Пізні ускладнення – сечові флегмони, остеомієліт кісток таза, сечові нориці. Вони локалізуються звичайно на рівні ранового каналу в ділянці хірургічного втручання або там, де прорвалась чи була розітнута сечова флегмона. Нерідко формуванню сечових нориць сприяють гнійно-запальний процес у клітковині, невидалені сторонні тіла, кісткові відламки, остеомієліт. У таких випадках лікування може бути ефективним лише після усунення несприятливих чинників.
   До рідкісних пізніх ускладнень сліпих поранень сечового міхура належить утворення каменів як наслідок відкладення солей на поверхні сторонніх тіл (осколка, кістки, кулі та ін.). Звичайно осколки кісток, кулі видаляють під час первинної обробки рани і огляду (ревізії) сечового міхура. Проте поранення його може бути непоміченим (невеликий рановий отвір, відсутність затікання сечі в черевну порожнину або в навколоміхурну клітковину) і виявляється лише після появи ознак циститу, а також за даними рентгенографії та цистоскопії.
   Інколи процес у сечовому міхурі розвивається при застряванні осколків у тазовій клітковині. При цьому виникає обмежений гнійний осередок, який зумовлює таку ж саму клінічну картину, як і гнійний парацистит. У процес втягується стінка сечового міхура, спостерігається її набрякання, з’являються біль і дизурія.
   Діагноз встановлюють на підставі результатів оглядової рентгенографії та цистографії і наявності деформованої тіні сечового міхура з вдавленням відповідно до місця проекції тіней осколків.
   Прогноз при різних видах пошкодження сечового міхура уразі своєчасної операції сприятливий.

ПОШКОДЖЕННЯ СЕЧІВНИКА

   Пошкодження сечівника за частотою посідають перше місцд серед пошкоджень інших сечових органів. Розрізняють закриті і відкриті пошкодження, а за локалізацією – травми задньої, промежинної й передньої частини сечівника.
   Механізм пошкоджень різний. Задня частина сечівника травмується у результаті переломів кісток таза. Тому механізм такого пошкодження той же, що й при позаочеревинному розриві сечового міхура. Промежинна частина сечівника травмується у разі безпосереднього удару по промежині. Звичайно це буває при падінні на твердий предмет. Дуже рідко спостерігаються травми передньої (висячої) частини сечівника. Це відкриті, різані рани.
   Закриті пошкодження сечівника розподіляють на повні й неповні (часткові). Неповні можуть бути обмеженими як углиб, так і по довжині. Незалежно від ступеня пошкодження тканин травма сечівника завжди проявляється кровотечею (уретрорагією) та порушенням сечовипускання, яке частіше має перебіг, характерний для повної гострої затримки сечі. При неповному пошкодженні це зумовлюється спазмом м’язів стінки сечівника. При повному розриві сечівника спостерігається гематома в ділянці промежини й мошонки, проникнення сечі в прилеглі тканини. При переломах кісток таза затікання сечі відбувається так само, як і при позаочеревинному розриві сечового міхура, при промежинних пошкодженнях-обмежується промежиною та мошонкою.

Схематичне зображення затікання сечі при пошкодженнях сечівника: а – при розриві задньої частини; б – при відриві; в – при розриві губчатої частини.

 
   Клінічні прояви пошкоджень сечівника типові: травма, біль, уретрорагія, гостра затримка сечі, сечові затьоки, гематома промежини й мошонки. Передусім треба з’ясувати характер травми: закрите пошкодження сечівника чи проникаюча рана.
   При переломах кісток таза, після операцій на промежині і в поруч розташованих ділянках, після пологів теж може бути гостра затримка сечі. Уретрорагія при цьому не спостерігається. Діагноз уточнюють шляхом катетеризації – м’який катетер легко проникає через сечівник, сеча звичайного кольору.
   Якщо спостерігаються уретрорагія і порушення сечовипускання, проте немає ознак інфільтрації сечею прилеглих тканин, диференціальний діагноз між повною і неповною, непроникаючою травмою проводять на підставі даних уретрографії. При проникаючому пораненні сечівника помітне затікання рентгеноконтрастної речовини в прилеглі тканини. Визначити шляхи затікання сечі дозволяє уретрографія.
   Для діагностики пошкоджень сечівника не слід застосовувати інструментальні методи дослідження (катетеризацію, уретроскопію), оскільки при цьому можна внести інфекцію і повторно травмувати тканини.
   Лікування. У хворих із свіжим непроникаючим пошкодженням сечівника ефективна консервативна терапія: спокій, холодні компреси, антибіотики. Через 7-8 діб після травми призначають теплові процедури і розсмоктувальні засоби. При затримці сечі замість високого розтинання сечового міхура можна виконати троакарну епіцистостомію.

Схема етапів троакарної епіцистостомії: а – прокол передньої черевної стінки і введення дренажу-троакара в сечовий міхур; б – видалення мандрена із тубуса; в – введення дренажної трубки й видалення тубуса троакара; г – фіксація дренажної трубки

 
   При переломах кісток таза з розривом сечівника хворі часто перебувають у стані шоку. Після виведення з нього негайно виконують операцію: забезпечують відведення сечі, щоб запобігти її затіканню і зменшити страждання хворого, і відновлюють сечівник. Якщо станхворого дуже тяжкий, треба обмежитись відведенням сечі шляхом накладання надлобкової сечоміхурової фістули. При ранній госпіталізації (протягом 6 год з моменту травми), незначних переломах кісток таза або відсутності їх і масивних урогематом доцільне накладання первинного уретроуретроанастомоза, тобто ушивання сечівника після видалення пошкоджених країв розриву промежинним доступом. Після цього потрібні додаткові заходи щодо лікування переломів таза та профілактики пов’язаних з ними ускладнень.
   Первинна пластика сечівника має перевагу перед відновленням його в пізні строки. Завдяки первинній пластиці скорочується тривалість перебування хворого в стаціонарі, відпадає необхідність у бужуванні сечівника, як при деяких видах уретропластики.
   У разі затікання сечі й ознаках Інфікування, які спостерігаються при пізній госпіталізації, первинна пластика неможлива. Сечу відводять шляхом накладання надлобкової фістули сечового міхура з введенням в неї через надлобковий розтин двох синтетичних трубок для постійного зрошення сечового міхура антисептичним розчином. Дренують сечові затьоки. Прохідність сечівника відновлюють після поліпшення загального стану хворого.
   У пізні строки накладають епіцистостомію, розтинають і дренують сечові затьоки.
   Якщо травмується не лише сечівник, а й пряма кишка, створюють двостовбурову фістулу сигмоподібної ободової кишки. При відриві сечівника від шийки сечового міхура, тяжкому поєднаному пошкодженні слід обмежитись створенням надлобкової фістули і дренуванням навколоміхурового простору. Відновну операцію виконують через деякий час.
   Ятрогенні пошкодження сечівника виникають внаслідок невмілого чи грубого введення інструментів: еластичних чи металевих катетерів при гострій затримці сечі, бужів при звуженнях (стриктурах) сечівника, цистоскопа. Певну роль відіграє болючість цих процедур, у зв’язку з чим’хворий під час дослідження здійснює неадекватні рухи. При цьому інструмент перфорує стінку сечівника і травмує прилеглі тканини. Виникає несправжній хід, що супроводжується уретрорагією, приступом сечівникової (сечової) гарячки. Ятрогенним є також сечівниково-венозний рефлюкс при введенні у сечівник під високим тиском розчину рентгеноконтрастної речовини, зокрема під час ретроградної уретрографії. На рентгенограмі виявляються заповнені рентгеноконтрастною речовиною вени. Уретровенозний рефлюкс теж зумовлює гострі інфекційні ускладнення.
   Відкриті пошкодження. До відкритих пошкоджень сечівника належать травми з порушенням цілості шкіри. Вони бувають ізольовані і поєднані. Розрізняють вогнестрільні, колоті, різані, забиті, рвані та укушені рани.
   До найхарактерніших симптомів відкритих пошкоджень сечівника належать: гостра затримка сечі чи утруднення сечовипускання (інколи сеча витікає по краплях), часті позиви до сечовипускання, уретрорагія, біль внизу живота чи в ділянці промежини, збільшений сечовий міхур, виділення сечі з рани під час сечовипускання. При ізольованому пошкодженні сечівника загальний стан хворого задовільний.
   При пораненні задньої поверхні сечівника клініка така ж, як і при позаочеревинних травмах сечового міхура. Можливе утворення сечових флегмон. Після виведення хворого із стану шоку накладають надлобкову сечоміхурову фістулу, виконують хірургічну обробку ран та ін.
   Діагностика. Наявність зазначених симптомів дає привід запідозрити пошкодження сечівника. Для визначення виду, характеру та локалізації поранення, а також виявлення поєднаних пошкоджень застосовують рентгенологічні методи дослідження, зокрема висхідну уретрографію.
   При відкритих пошкодженнях сечівника лікування зводиться до боротьби з анемією і шоком. Накладають надлобкову фістулу для відведення сечі, розсікають і дренують гематоми, відновлюють цілість і прохідність сечівника.
   При забої, дотичному пораненні без пошкодження слизової оболонки і невеликій колотій рані надлобкову фістулу не накладають, а сечу відводять катетером.
   Схему основних лікувальних заходів при різних видах закритих травм сечівника було розроблено І. П. Шевцовим, А. Г. Глухарєвим (1972).
   1. При невеликій колотій рані проводять її ревізію, накладають асептичну пов’язку і в перші ж дні відводять сечу за допомогою капілярної пункції.
   При значному пошкодженні сечівника спорожнюють гематому і дренують її порожнину. За сприятливих умов накладають на сечівник первинний шов. У разі тяжкого пошкодження накладають надлобкову сечоміхурову фістулу, розрізають і дренують гематому та сечові затьоки. Сечівник відновлюють пізніше.
   2. Якщо рана різана, після гемостазу краї сечівника з’єднують кетгутовими швами. Сечовий міхур дренують постійним катетером, спорожнюють за допомогою капілярної пункції. Якщо статевого члена зовсім немає, слизову оболонку кукси сечівника зшивають із шкірою. В інших випадках, коли між перерізаними тканинами залишається “місток”, намагаються зшити їх і ввести в сечівник постійний катетер.
   3. При укушеній рані методи лікування залежать від характеру і тяжкості ускладнення. У разі укусу собаки чи кішки проводять щеплення проти сказу.
   4. У разі рвано-забитої рани, що поєднується з травмами кісток таза, промежини, прямої кишки та інших органів, вживають заходи щодо боротьби з шоком і анемією. Сечу відводять шляхом накладання надлобкової сечоміхурової фістули, гематоми розтинають і спорожнюють. Навколосечівникову клітковину дренують і накладають протиприродний відхідник. Сечівник відновлюють після ліквідації гострого запального процесу.
   5. При вогнестрільному пораненні передусім борються з шоком і кровотечею. При травмах (крім забою, дотичного поранення без пошкодження слизової оболонки) відводять сечу шляхом накладання надлобкової сечоміхурової фістули. Рану обробляють, гематоми й сечові затьоки розтинають і дренують. Після рубцювання тканин і ліквідації запального процесу відновлюють сечівник.
   Первинний шов накладають при пораненні губчатої частини сечівника у разі незначного розходження кінців. При пораненні передньої поверхні сечівника його відновлюють за допомогою вторинного шва.
   Внаслідок травмування промежинної частини сечівника виникає гематома промежини й мошонки, швидко розвивається флегмона. У таких випадках проводять надлобкову цистостомію, розтинають рану і дренують гематоми. При пораненні висячої частини сечівника потрібна хірургічна обробка рани, спинення кровотечі. При деяких пораненнях сечовипускання не порушується, але й тут доцільне проведення цистостомії. Відведення сечі сприяє кращому загоюванню рани.
   Катетеризація не забезпечує відведення сечі, є причиною запального процесу в сечівнику, який може призвести до виразкового уретриту й повної облітерації просвіту сечівника. Таким чином, надлобкова фістула потрібна при всіх видах поранення.
   Після вогнестрільних поранень сечівника утворюються звуження (стриктури).
   Прогноз. При своєчасному оперативному лікуванні з приводу ізольованого пошкодження сечівника, яке не ускладнилось утворенням гематоми і сечових затьоків, прогноз для життя сприятливий, але не задовільний щодо повного видужання. Одним з частих ускладнень травми сечівника є його звуження (стриктура) чи облітерація. Якщо не вдатися до хірургічного втручання, можливий розвиток сепсису, що призводить до летального кінця.
   Звуження (стриктури) сечівника. Внаслідок рубцевого заміщення стінок сечівника й прилеглих тканин після пошкодження, коли пластичні операції одразу не проводяться, виникають звуження, облітерації і нориці сечівника. Нерідко це спостерігається після відповідних операцій на сечівнику, виконаних негайно після травми.
   Для діагностики звужень сечівника застосовують низхідну й висхідну уретрографію.

Висхідна уретрограма: звуження сечівника.

 На уретрограмах спостерігається зображення звужених і облітерованих ділянок сечівника. Можна визначити їхні розміри, характер і локалізацію, а також стан ділянки сечівника за звуженням.
   З часом через утруднене сечовипускання знижується тонус сечового міхура і верхніх сечових шляхів, розвиваються запалення слизової оболонки і уретрогідронефроз.
   Посттравматичні звуження сечівника відрізняються від уроджених і тих, що виникають унаслідок хронічного запального процесу й метаплазії уротелію. Уроджені стриктури порушують прохідність сечівника на короткій ділянці й проявляються з раннього дитинства. Звуження, що пов’язані з запальним процесом (найчастіше гонореєю), звичайно множинні. Вони локалізуються на протязі всього сечівника, починаючи з дистального відділу, де вони ширші. Між окремими звуженнями є ділянки з нормальним діаметром.
   Посттравматичні звуження сечівника одиничні. Вони можуть поширюватись на відстань 1-2 см і більше, бути прохідними для бужів малого калібру або спричиняти повну облітерацію сечівника. При збереженні прохідності сечівника завдяки гіпертрофії м’яза, що виштовхує сечу, вона продовжує виділятись тонким струменем. З часом дизурія збільшується, з’являється залишкова сеча, що призводить до повної хронічної затримки сечі.
   Внаслідок запальної набряклості можуть періодично спостерігатись приступи гострої затримки сечі. У разі тривалого перебігу захворювання проксимальніше від звуження утворюється розширення сечівника, в якому залишається інфікована сеча. На цій ділянці періодично загострюється запальний процес. Може виникнути абсцес, який прориває назовні, утворюючи норицю.
   Лікування хворих у разі посттравматичних звужень сечівника може бути консервативним і оперативним. Просвіт сечівника розширюють за допомогою бужування чи оперативним шляхом після ліквідації запального процесу. Бужування рекомендують лише при звуженнях сечівника невеликої протяжності.
   Бужі вводять вільно і тримають у сечівнику спочатку 5-10 хв, а потім 15-20 хв, інколи й 30 хв. Спочатку беруть тонкий буж, а потім товстий і т. д. До наступного бужування вдаються через 2-5 діб після введення бужа того калібру, який застосовували останнім минулого разу.
   При значному звуженні не завжди вдається ввести в сечівник металевий буж. У такому випадку вводять пучок ниткоподібних бужів-провідників і по черзі пробують провести один із них у сечовий міхур. До проведеного бужа приєднують металевий буж Лефора з конічним кінцем і за допомогою провідника проводять його через звужену ділянку, розширяючи її. Бужування забезпечує лише тимчасовий ефект.
   При звуженні сечівника великої довжини і його облітерації хворий потребує хірургічного лікування. Радикальним методом видалення звуженої ділянки.
   Невелику за довжиною стриктуру в губчастій частині сечівника видаляють за методом Кліна-Кольцова-Маріона, велику-за методом Сесії, тотальну-за Русаковим.

Операція за методом Русакова при тотальному звуженні губчатої частини сечівника:

А – перший етап:

а,б – розтин сечівника на всьому протязі, вирізання клаптів шкіри на калитці; в – пришивання сечівника до шкіри калитки.

Б – другий етап:

а,б – відокремлення статевого члена від калитки; в – накладання швів на дефект шкіри статевого члена і калитки.
   При часткових звуженнях губчастої і перетинчастої частин сечівника можна викроїти сегмент, якого бракує, із шкіри мошонки чи промежини або стінки сечового міхура. Клапті з шкіри мошонки на широкій основі можна застосувати й при масивних обліте-раціях сечівника.
   При звуженні передміхурової частини сечівника виконують уретроуретроанастомоз за методом Русаковаабо уретроцистоанастомозшляхом інвагінації сечівника в шийку сечового міхура за методом Соловова.
   Прогноз. У разі звужень сечівника, які добре бужуються, а також при стриктурах після радикальних пластичних операцій нормальним післяопераційним перебігом прогноз сприятливий. При рецидиві звуження сечівника прогноз для життя сприятливий, а для видужання – ні.
   Сечові нориці сечівника. Другим ускладненням пошкоджень сечівника є сечові нориці. Найчастіше вони утворюються після відкритих пошкоджень губчастої частини сечівника, особливо якщо не було своєчасно накладено надлобкову фістулу. Як правило, нориці виникають на місці вхідного й вихідного ранових отворів, розтинів з приводу сечових затьоків і гематом, а також у ділянках, де саме прорвали затьоки, гематоми та абсцеси.
   Діагностика нориць сечівника грунтується на даних анамнезу й огляду хворого, результатах висхідної чи низхідної уретрографії. На уретрограмах можна помітити, як від тіні сечівника відходить тінь нориці у вигляді вузького каналу, який закінчується сліпо чи утворює порожнину. Бувають одиничні й множинні ходи. При сечівниково-прямокишкових норицях на уретрограмі фіксується заповнення рентгеноконтрастною речовиною прямої кишки.
   Лікування хворих із норицями сечівника лише оперативне. Якщо нориця гнійна, повністю видаляють рубцево змінені тканини, а дефект зашивають над уведеним у сечівник катетером. Губоподібну норицю закривають різними способами залежно від її локалізації й величини.
   При сечівниково-прямокишкових норицях не досить лише роз’єднати стінки і закрити дефект прямої кишки й сечівника. Щоб не допустити рецидиву, треба отвори стінок змістити відносно один одного. При значних пошкодженнях сечівника без травми сфінктера сечового міхура у жінок сечівникову трубку сечівника й сфінктера сечового міхура повне, виконують уретропластику.формують з передньої стінки піхви.