Гостра ниркова недостатність

Гостра ниркова недостатність – це потенційно оборотне, раптово настало виражене порушення або припинення функції нирок. Характерно порушення всіх ниркових функцій (секреторної, видільної та фільтраційної), виражені зміни водно-електролітного балансу, що швидко наростає азотемія. Діагностика здійснюється за даними клінічних та біохімічних аналізів крові та сечі, а також інструментальних досліджень сечовидільної системи. Лікування залежить від стадії ГНН, включає симптоматичну терапію, методи екстракорпоральної гемокорекції, підтримання оптимального артеріального тиску та діурезу.

Гостра ниркова недостатність – поліетіологічний стан, що раптово розвивається, який характеризується серйозними порушеннями функції нирок і становить загрозу для життя пацієнта. Патологія може провокуватися захворюваннями сечовидільної системи, порушеннями з боку серцево-судинної системи, ендогенними та екзогенними токсичними впливами, іншими факторами. Поширеність патології становить 150-200 випадків на 1 млн. населення. Літні люди страждають у 5 разів частіше за осіб молодого та середнього віку. У половині випадків ГНН потрібний гемодіаліз.

Преренальна (гемодинамічна) гостра ниркова недостатність виникає внаслідок гострого порушення гемодинаміки, може розвиватися при станах, що супроводжуються зниженням серцевого викиду (при тромбоемболії легеневої артерії, серцевої недостатності, аритмії, тампонаді серця, кардіогенному шоці). Нерідко причиною стає зменшення кількості позаклітинної рідини (при діареї, дегідратації, гострій крововтраті, опіках, асциті, спричиненому цирозом печінки). Може формуватися внаслідок вираженої вазодилатації при бактеріотоксичному чи анафілактичному шоці.

Ренальна (паренхіматозна) ГНН провокується токсичним або ішемічним ураженням ниркової паренхіми, рідше – запальним процесом у нирках. Виникає при впливі на ниркову паренхіму добрив, отруйних грибів, солей міді, кадмію, урану та ртуті. Розвивається при безконтрольному прийомі нефротоксичних медикаментів (протипухлинні препарати, низка антибіотиків та сульфаніламідів). Рентгенконстрастні речовини та перелічені препарати, призначені у звичайному дозуванні, можуть стати причиною ренальної гострої ниркової недостатності у хворих з порушенням функції нирок.

Крім того, дана форма гострої ниркової недостатності спостерігається при циркуляції в крові великої кількості міоглобіну і гемоглобіну (при вираженій макрогемаглобінурії, переливанні несумісної крові, тривалому здавленні тканин при травмі, наркотичній та алкогольній комі). Рідше розвиток ренальної гострої ниркової недостатності обумовлено запальним захворюванням нирок.

Постренальна (обструктивна) ГНН формується при гострій обструкції сечовивідних шляхів. Спостерігається при механічному порушенні пасажу сечі при двосторонній обтурації сечоводів камінням. Рідше виникає при пухлинах передміхурової залози, сечового міхура та сечоводів, туберкульозному ураженні, уретритах та періуретритах, дистрофічних ураженнях заочеревинної клітковини.

При тяжких поєднаних травмах та широких хірургічних втручаннях патологія викликається кількома факторами (шок, сепсис, переливання крові, лікування нефротоксичними препаратами).

Виділяють чотири фази гострої ниркової недостатності: початкова, олігоанурічна, діуретична, одужання. На початковій стадії стан пацієнта визначається основним захворюванням. Клінічно ця фаза зазвичай не виявляється через відсутність характерних симптомів. Циркуляторний колапс має дуже малу тривалість, тому проходить непоміченим. Неспецифічні симптоми гострої ниркової недостатності (сонливість, нудота, відсутність апетиту, слабкість) замасковані проявами основного захворювання, травми або отруєння.

На олігоануричній стадії анурія виникає рідко. Кількість сечі, що відокремлюється, – менше 500 мл на добу. Характерна виражена протеїнурія, азотемія, гіперфосфатемія, гіперкаліємія, гіпернатіємія, метаболічний ацидоз. Відзначається пронос, нудота, блювання. При набряку легені внаслідок гіпергідратації з’являється задишка та вологі хрипи. Хворий загальмований, сонливий, може впасти в комусь. Нерідко розвивається перикардит, уремічний гастроентероколіт, що ускладнюється кровотечами. Пацієнт схильний до інфекції внаслідок зниження імунітету. Можливий панкреатит, стоматит, паротит, пневмонія, сепсис.

Олігоанурічна фаза ГНН розвивається протягом перших трьох діб після дії, зазвичай триває 10-14 днів. Пізніше розвиток олигоанурической фази вважається прогностично несприятливим ознакою. Період олігурії може коротшати до кількох годин або подовжуватися до 6-8 тижнів. Тривала олігурія частіше виникає у літніх пацієнтів із супутньою судинною патологією. При тривалості фази більше місяця необхідно провести диференціальну діагностику для виключення прогресуючого гломерулонефриту, ниркового васкуліту, оклюзії ниркової артерії, дифузного некрозу ниркової кори.

Тривалість діуретичної фази становить близько двох тижнів. Добовий діурез поступово збільшується та досягає 2-5 літрів. Зазначається поступове відновлення водно-електролітного балансу. Можлива гіпокаліємія внаслідок значних втрат калію із сечею. У фазі відновлення відбувається подальша нормалізація ниркових функцій, що займає від 6 місяців до 1 року.

Вираженість порушень, характерних для ниркової недостатності (затримка рідини, азотемія, порушення водно-електролітного балансу) залежить від стану катаболізму та наявності олігурії. При тяжкій олігурії відзначається зниження рівня клубочкової фільтрації, суттєво зменшується виділення електролітів, води та продуктів азотного обміну, що призводить до більш виражених змін складу крові.

При олігурії збільшується ризик розвитку водного та сольового наднавантаження. Гіперкаліємія викликана недостатнім виведенням калію при рівні його вивільнення з тканин, що зберігається. У хворих, які не страждають на олігурію, рівень калію становить 0,3-0,5 ммоль/добу. Більш виражена гіперкаліємія у таких пацієнтів може говорити про екзогенне (переливання крові, лікарські препарати, наявність у раціоні продуктів, багатих калієм) або енодгенне (гемоліз, деструкція тканин) калієве навантаження.

Перші симптоми гіперкаліємії з’являються коли рівень калію перевищує 6,0-6,5 ммоль/л. Хворі скаржаться на м’язову слабість. У деяких випадках розвивається млявий тетрапарез. Відзначаються зміни ЕКГ. Знижується амплітуда зубців P, збільшується інтервал PR, розвивається брадикардія. Значне підвищення концентрації калію може спричинити зупинку серця. На перших двох стадіях ГНН спостерігаються гіпокальціємія, гіперфосфатемія, слабко виражена гіпермагніємія.

Наслідком вираженої азотемії є пригнічення еритропоезу. Розвивається нормоцитарна нормохромна анемія. Пригнічення імунітету сприяє виникненню інфекційних захворювань у 30-70% пацієнтів із гострою нирковою недостатністю. Приєднання інфекції обтяжує перебіг захворювання і нерідко стає причиною смерті хворого. Виявляється запалення в області післяопераційних ран, страждає ротову порожнину, дихальна система, сечовивідні шляхи. Частим ускладненням ГНН є сепсис.

Відзначається сонливість, сплутаність свідомості, дезорієнтація, загальмованість, що чергується з періодами збудження. Периферична нейропатія частіше виникає у пацієнтів похилого віку. При гострій нирковій недостатності може розвинутися застійна серцева недостатність, аритмія, перикардит, артеріальна гіпертензія. Хворих турбує відчуття дискомфорту в черевній порожнині, нудота, блювання, втрата апетиту. У важких випадках спостерігається уремічний гастроентероколіт, який часто ускладнюється кровотечами.

Основним маркером гострої ниркової недостатності є підвищення калію та азотистих сполук у крові на тлі значного зменшення кількості сечі, що виділяється організмом, аж до стану анурії. Кількість добової сечі та концентраційну здатність нирок оцінюють за результатами проби Зимницького. Важливе значення має моніторинг таких показників біохімії крові, як сечовина, креатинін та електроліти, що дозволяє судити про тяжкість ГНН та ефективність лікувальних заходів, що проводяться.

Головним завданням у діагностиці ГНН є визначення її форми. Для цього проводиться УЗД нирок і сонографія сечового міхура, які дають можливість виявити або виключити обструкцію сечовивідних шляхів. У деяких випадках виконується двостороння катетеризація балій. Якщо при цьому обидва катетери вільно пройшли в балії, але виділення сечі за ними не спостерігається, можна з упевненістю виключити постренальну форму ГНН. За необхідності оцінити нирковий кровотік проводять УЗДГ судин нирок. Підозр на канальцевий некроз, гострий гломерулонефрит або системне захворювання є показанням для біопсії нирки.

У початковій фазі терапія спрямована, передусім, усунення причини, що викликала порушення функції нирок. При шоці необхідно заповнити об’єм циркулюючої крові та нормалізувати артеріальний тиск. При отруєнні нефротоксинами хворим промивають шлунок та кишечник. Застосування в практичній урології таких сучасних методів лікування, як екстракорпоральна гемокорекція, дозволяє швидко очистити організм від токсинів, які стали причиною розвитку гострої ниркової недостатності. З цією метою проводять гемосорбцію та плазмаферез. За наявності обструкції відновлюють нормальний пасаж сечі. Для цього здійснюють видалення каменів із нирок та сечоводів, оперативне усунення стриктур сечоводів та видалення пухлин.

У фазі олігурії для стимуляції діурезу хворому призначають фуросемід та осмотичні діуретики. Для зменшення вазоконстрикції ниркових судин вводять допамін. Визначаючи обсяг рідини, що вводиться, крім втрат при сечовипусканні, блювоті і випорожненні кишечника, необхідно враховувати втрати при потовиділенні і диханні. Пацієнта переводять на безбілкову дієту, обмежують надходження калію з їжею. Проводиться дренування ран, видалення ділянок некрозу. При виборі дози антибіотиків слід враховувати тяжкість ураження нирок.

Гемодіаліз призначається при підвищенні рівня сечовини до 24 ммоль/л калію – до 7 ммоль/л. Показанням до гемодіалізу є симптоми уремії, ацидоз та гіпергідратація. В даний час для попередження ускладнень, що виникають внаслідок порушень метаболізму, лікарі-нефрологи все частіше проводять ранній та профілактичний гемодіаліз.

Летальність в першу чергу залежить від тяжкості патологічного стану, що спричинив розвиток ГНН. На кінець захворювання впливає вік хворого, ступінь порушення функції нирок, наявність ускладнень. У пацієнтів, що вижили, ниркові функції відновлюються повністю в 35-40% випадків, частково – в 10-15% випадків. 1-3% хворих необхідний постійний гемодіаліз. Профілактика полягає у своєчасному лікуванні захворювань та попередженні станів, які можуть спровокувати гостру ниркову недостатність.