Знижка - 10% на весь медичний одяг по промокоду HALAT5
Гостра оклюзія судин кінцівок
Серед оклюзивних уражень артеріальних судин на першому місці за частотою виникнення стоїть гостра оклюзія мезентеріальних судин (40%), на другому – оклюзія артерій головного мозку (35%), на третьому – тромбоемболія біфуркації аорти та артерій 2). У порядку зменшення частоти народження гострі оклюзії судин кінцівок розташовуються наступним чином: оклюзії стегнових артерій (34-40%), клубових артерій і біфуркації аорти (22-28%), підколінних артерій (9-15%), підключ. -18%), артерій гомілки.
У практиці зустрічаються поодинокі та множинні тромбоемболії артерій. Останні можуть бути багатоповерховими (різнорівневі тромбоемболії в одній артерії), комбінованими (тромбоемболи в артеріях різних кінцівок) та поєднаними (при ураженні артерій кінцівок та церебральної або вісцеральної артерії).
Ішемічні зміни, зумовлені гострою оклюзією судин кінцівок, проходять кілька стадій: На стадії ішемії напруги ознак порушення кровообігу в спокої відсутні і з’являються лише при навантаженні.
I ступінь – чутливість та рухи в кінцівці збережені:
- IA – похолодання, парестезії, оніміння кінцівки
- IБ – біль у дистальних відділах кінцівки у спокої.
II ступінь – виникають розлади руху та чутливості кінцівки:
- IIА – парез кінцівки (зниження м’язової сили та обсягу активних рухів у дистальних відділах)
- IIБ – параліч кінцівки (відсутність активних рухів)
III ступінь – Розвиваються некробіотичні явища:
- IIIА – субфасціальний набряк
- IIIБ – парціальна м’язова контрактура
- IIIВ – тотальна м’язова контрактура
Ступені ішемії кінцівки враховуються під час виборів методу лікування гострої оклюзії судин.
Симптоми оклюзії судин
Гостра оклюзія судин кінцівок проявляється симптомокомплексом, що позначається в англомовній літературі як «комплекс п’яти P» (раїн – біль, рulselessness – відсутність пульсу, рallor – блідість, рaresthesia – парестезії, рaralysis – параліч). Наявність хоча б однієї з цих ознак змушує думати про можливу гостру оклюзію судин кінцівок.
Раптовий біль дистальніше місця оклюзії виникає в 75-80% випадків і зазвичай є першою ознакою гострої оклюзії судин кінцівок. При збереженні колатерального кровообігу біль може бути мінімальним або відсутнім. Найчастіше біль носить розлитий характер із тенденцією до посилення, не вщухає при зміні положення кінцівки; у поодиноких випадках спонтанного дозволу оклюзії біль самостійно зникає.
Важливою діагностичною ознакою гострої оклюзії судин кінцівок є відсутність пульсації артерій дистальніше місця оклюзії. При цьому кінцівка спочатку блідне, потім набуває ціанотичного відтінку з мармуровим малюнком. Шкірна температура різко знижена – кінцівка холодна на дотик. Іноді під час огляду виявляються ознаки хронічної ішемії – зморшкуватість та сухість шкіри, відсутність волосся, ламкість нігтів.
Розлади чутливості та рухової сфери при гострій оклюзії судин кінцівок проявляються онімінням, відчуттям поколювання та повзання «мурашок», зниженням тактильної чутливості (парестезіями), зниженням м’язової сили (парезом) або відсутністю активних рухів (паралічем) спочатку в дистальних, а потім . Надалі може наступити повна знерухомленість ураженої кінцівки, що вказує на глибоку ішемію і є грізною прогностичною ознакою. Кінцевим результатом гострої оклюзії судин може стати гангрена кінцівки.
Діагностика гострої оклюзії судин кінцівок
Діагностичний алгоритм за підозри на гостру оклюзію судин кінцівок передбачає проведення комплексу фізикальних, лабораторних, інструментальних досліджень. Пальпація пульсу в типових точках (на тильній артерії стопи, в підколінній ямці, на задньобільшегомілкової та стегнової артерії та ін) виявляє відсутність пульсації артерії нижче оклюзії та її збереження вище ділянки ураження. Важливу інформацію під час первинного обстеження дають функціональні проби: маршева (проба Дельбе-Пертеса), колінний феномен (проба Панченко), визначення зони реактивної гіперемії (проба Мошковича).
Лабораторні дослідження крові (коагулограма) при гострій оклюзії судин кінцівок виявляють підвищення ПТІ, зменшення часу кровотечі, збільшення фібриногену. Остаточна діагностика гострої оклюзії судин кінцівок та вибір лікувальної тактики визначаються даними УЗДГ (дуплексного сканування) артерій верхніх чи нижніх кінцівок, периферичної артеріографії, КТ-артеріографії, МР-ангіографії.
КТ-ангіографія черевної аорти та її гілок. Повна оклюзія просвіту лівої внутрішньої клубової артерії
Диференціальна діагностика проводиться з аневризмою черевної аорти, що розшаровується, і гострим тромбофлебітом глибоких вен.
Лікування гострої оклюзії судин кінцівок
При підозрі на гостру оклюзію судин кінцівок пацієнт потребує невідкладної госпіталізації та консультації судинного хірурга. При ішемії напруги та ішемії ІА ступеня проводиться інтенсивна консервативна терапія, що включає введення тромболітиків (гепарин внутрішньовенно), фібринолітичних засобів (фібринолізину, стрептокінази, стрептодекази, тканинного активатора плазміногену), антиагрегантів, спазмоліти. Показано фізіотерапевтичні процедури (діадинамотерапія, магнітотерапія, баротерапія) та екстракорпоральна гемокорекція (плазмаферез).
За відсутності позитивної динаміки протягом 24 годин від моменту виникнення гострої оклюзії судин кінцівок необхідне виконання органозберігаючої хірургічної операції – тромбемоболектомії з периферичної артерії за допомогою балонного катетера Фогарті або ендартеректомії.
При ішемії ІБ-ІІБ ступенів необхідне екстрене втручання, спрямоване на відновлення кровотоку: ембол або тромбектомія, обхідне шунтування. Протезування сегмента периферичної артерії проводиться при непротяжних гострих оклюзіях судин кінцівок.
Ішемія IIIА–IIIБ ступенів є показанням до екстреної тромб- або емболектомії, обхідного шунтування, які обов’язково доповнюються фасціотомією. Відновлення кровообігу при обмежених контрактурах дозволяє здійснити відстрочену некректомію або подальшу ампутацію на нижчому рівні.
При ішемії і III ступеня операції на судинах протипоказані, оскільки відновлення кровотоку може призвести до розвитку постішемічного синдрому (аналогічного травматичної токсемії при синдромі тривалого роздавлювання) і загибелі хворого. На цій стадії виконується ампутація ураженої кінцівки. У післяопераційному періоді триває антикоагулянтна терапія для попередження ретромбозу та повторної емболії.
Прогноз та профілактика
Найважливішим прогностичним критерієм при гострій оклюзії судин кінцівок є фактор часу. Рання операція та інтенсивна терапія дозволяють відновити кровотік у 90% випадків. При пізно розпочатому лікуванні чи його відсутності настає інвалідизація внаслідок втрати кінцівки чи летальний кінець. При розвитку реперфузійного синдрому загибель може настати від сепсису, ниркової недостатності, поліорганної недостатності.
Профілактика гострої оклюзії судин кінцівок полягає у своєчасному усуненні потенційних джерел тромбоемболії, профілактичному прийомі антиагрегантів.