Гостра печінкова недостатність

Гостра печінкова недостатність є серйозним станом, при якому відмічають різке зниження функціональності печінки у пацієнтів без попередньої історії хронічних захворювань цього органу. Основні ознаки такого стану включають розвиток жовтяниці, проблеми з плазмовим гемостазом, що виявляються у показнику міжнародного нормалізованого відношення (МНВ), що перевищує 1,5, а також печінкову енцефалопатію, яка впливає на функції головного мозку. При швидкому прогресуванні симптомів потрібне негайне медичне втручання, щоб запобігти подальшому погіршенню стану пацієнта.

Причини

У медичній практиці виділяють низку ключових факторів, які провокують розвиток гострої печінкової недостатності, пов’язаної з масивним некрозом гепатоцитів. Серед найбільш поширених причин — вірусні гепатити, особливо типи B, D, E (актуально в період вагітності) та A. Крім того, значну роль відіграють й інші вірусні інфекції, включаючи цитомегаловірус, віруси, що спричиняють геморагічні лихоманки, вірус простого герпесу (ВПГ), параміксовірус, вірус Епштейна — Барр.

Лікарські засоби можуть викликати гостре пошкодження печінки, особливо парацетамол, який є частою причиною медикаментозної печінкової недостатності. До інших лікарських засобів, потенційно небезпечних для печінки, належать галотан, ізоніазид, сульфонаміди, фенітоїн, статини, а також деякі фітопрепарати, у тому числі китайські трави.

Токсини, у тому числі α-аманітин, що міститься в блідій поганці (найчастіша токсична причина), а також тетрахлорметан та інші хімічні речовини, також можуть стати причиною гострої печінкової недостатності. Додатково до факторів ризику належать шок, ішемія печінки, хвороба Вільсона — Коновалова, аутоімунний гепатит, синдром Рея, сепсис, синдром Бадда — Кіарі, тромбоз портальної вени, гостра жирова дистрофія у вагітних та HELLP-синдром.

Патогенез енцефалопатії в контексті гострої печінкової недостатності зумовлений погіршенням метаболічної та детоксикаційної функції печінки, що призводить до критичного зниження її здатності обробляти токсини та підтримувати нормальний обмін речовин.

Клінічна картина

Гостра печінкова недостатність виявляється рядом симптомів, які на початковій стадії можуть бути неспецифічними, такими як втрата апетиту, діарея, лихоманка та висип. Однак у міру прогресування захворювання з’являються характерні ознаки:

• енцефалопатія: це ключовий симптом, що варіює за ступенем тяжкості та швидкості розвитку. Енцефалопатія може включати зміни у свідомості та когнітивні порушення;
• жовтяниця: часто є першим помітним симптомом у більшості пацієнтів. У деяких випадках вона може розвинутися після початку енцефалопатії;
• геморагічний діатез: цей симптом не завжди виявляється, але може включати кровотечі та синці;
• гемодинамічна нестабільність: проблеми з кровообігом та артеріальним тиском;
• ниркова недостатність: можливий розвиток гепаторенального синдрому, коли пошкодження печінки призводить до порушення функції нирок;
• асцит: накопичення рідини у черевній порожнині, особливо у значних обсягах, може вказувати на синдром Бадда — Кіарі;
• епілептичні напади: можуть виникати як наслідок первинного ураження головного мозку або через підвищений внутрішньочерепний тиск.

При цих симптомах потрібні ретельне медичне обстеження і негайне лікування, оскільки гостра печінкова недостатність є серйозним і потенційно небезпечним для життя станом.

Гостра печінкова недостатність є складним захворюванням з різноманітною динамікою і може починатися з серйозного гострого пошкодження печінки. Цей стан характеризується значним підвищенням активності амінотрансфераз у крові (у 2–3 рази вище за норму), появою жовтяниці та коагулопатії. Залежно від часу розвитку печінкової енцефалопатії гостра печінкова недостатність класифікується так:

1. Надгостра форма: ця форма характеризується швидким розвитком енцефалопатії протягом першого тижня після появи жовтяниці. Часто супроводжується тяжкою коагулопатією та значним підвищенням активності амінотрансфераз. Початкова стадія може містити помірне підвищення рівня білірубіну в плазмі крові. Важливо відзначити, що шанси на одужання у надгострій формі зазвичай вищі, ніж при підгострій.
2. Гостра форма: у гострій формі енцефалопатія розвивається у період 8–28 днів після появи жовтяниці. При цій стадії захворювання потрібна особлива увага, оскільки затримка у діагностиці та лікуванні може призвести до серйозних ускладнень.

При обох формах гострої печінкової недостатності відмічають швидке погіршення стану печінки, що потребує негайного медичного втручання для запобігання подальшим ускладненням та підтримці функцій життєво важливих органів.

3. Підгостра печінкова недостатність є однією з форм захворювання, що характеризується поступовим розвитком симптомів. Енцефалопатія в цьому випадку зазвичай розвивається в період 5–12 тиж з моменту початку жовтяниці. На відміну від гостріших форм, при підгострій недостатності виявляють відносно невелике підвищення активності амінотрансфераз у плазмі крові, але при цьому жовтяниця буває тяжкою, а коагулопатія — легкою або помірною.

Клінічно підгостра печінкова недостатність може нагадувати симптоми цирозу печінки, включаючи спленомегалію (збільшення селезінки), асцит (накопичення рідини в черевній порожнині) та зменшення об’єму печінки.

Якщо вчасно не вжити необхідних заходів лікування, включаючи можливість термінової пересадки печінки, стан пацієнта може швидко погіршуватися, призводячи до печінкової коми, набряку головного мозку та поліорганної недостатності. У більшості випадків відсутність адекватної терапії може призвести до смерті. Тому важливо забезпечити швидке та ефективне медичне втручання за перших ознак захворювання.

Діагностика

При збиранні анамнезу у пацієнтів із проблемами печінки важливо враховувати декілька ключових аспектів. Насамперед слід звертати увагу на лікарські засоби та фітопрепарати, які пацієнт приймає, включаючи ті, що доступні без рецепта. Ці засоби можуть мати побічні ефекти, що впливають на функцію печінки або провокують певні захворювання.

Крім того, важливо розпитувати пацієнта про перенесені хірургічні втручання та трансфузії препаратів крові, оскільки ці процедури можуть бути пов’язані з ризиком інфекцій або іншими ускладненнями, що впливають на печінку. Подорожі у віддалені регіони світу також заслуговують на увагу, оскільки деякі захворювання печінки можуть бути пов’язані з конкретними географічними регіонами.

Не менш важливо дізнатися про можливе вживання пацієнтом грибів, особливо дикорослих, оскільки деякі з них можуть бути токсичними для печінки. Зрештою важливо враховувати сімейний анамнез, оскільки деякі захворювання печінки можуть мати генетичну схильність.

Ретельний збір анамнезу допомагає лікарю отримати повну картину стану пацієнта, що критично важливо для діагностики, визначення лікувальної стратегії та запобігання подальшому прогресу захворювання печінки.

Допоміжні дослідження

Для діагностики та оцінки стану пацієнтів із підозрою на захворювання печінки лікарі проводять комплекс лабораторних досліджень. Ці дослідження включають:

1. Загальний аналіз крові: оцінка основних параметрів крові, включаючи рівні гемоглобіну, лейкоцитів та тромбоцитів.
2. Протромбіновий час та МНВ: для оцінки згортання крові, що важливо при порушеннях печінкової функції.
3. Концентрації основних електролітів у плазмі крові: натрій, калій, хлориди, кальцій, магній, фосфор, що допомагає оцінити водно-електролітний баланс.
4. Рівні глюкози, креатиніну, сечовини: для оцінки функції нирок та загального метаболізму.
5. Концентрації білірубіну (прямого та непрямого): показник, що відображає функцію печінки.
6. Рівні альбуміну, лактатів, аміаку: важливі показники для оцінки метаболічних процесів та функції печінки.
7. Активність ферментів аланінамінотрансферази (АлАТ), аспартатамінотрансферази (АсАТ), лужної фосфатази (ЛФ), гамма-глутамілтрансферази (ГГТ), лактатдегідрогенази (ЛДГ), амілази, ліпази: ці показники демонструють інформацію про стан печінки та підшлункової залози.
8. Група крові та газометрія артеріальної крові: для оцінки дихальної функції та кислотно-основного балансу.
9. Рівень парацетамолу в плазмі крові та скринінговий токсикологічний аналіз (кров, сеча): для виявлення можливого отруєння лікарськими засобами або токсинами.
10. Вірусологічні дослідження: визначення наявності вірусів гепатиту (анти-HAV IgM, HBsAg, анти-HBc IgM, анти-HCV, анти-HDV IgM, можливо анти-HEV).
11. Імунологічні дослідження: включають визначення ANA, SMA та концентрацію імуноглобулінів, що допомагає виключити або підтвердити аутоімунні захворювання печінки.
12. Тест на вагітність у жінок дітородного віку: це важливо для виключення або підтвердження вагітності, яка може впливати на вибір методів лікування та інтерпретацію деяких лабораторних показників.

Комплексний підхід до діагностики дозволяє точно визначити стан печінки, виявити причину захворювання та призначити ефективне лікування.

При діагностиці печінкових захворювань важливо враховувати різні лабораторні показники, які можуть вказувати на специфічні причини та ступінь тяжкості захворювання. Ось основні аспекти, на які слід звертати увагу:

1. Активність амінотрансфераз: підвищений рівень АлАТ частіше пов’язують із вірусною етіологією захворювання печінки. Дуже високі показники амінотрансферази (2000 ОД/л і вище) можуть бути ознакою токсичного або ішемічного ушкодження печінки.
2. Подовження протромбінового часу (ПЧ): показник, що перевищує норму на 4–6 с, і МНВ більше 1,5 може свідчити про порушення в системі згортання крові, що часто фіксується при печінкових захворюваннях.
3. Гіпоглікемія: низький рівень глюкози в плазмі крові є тривожним симптомом, при цьому потрібний систематичний моніторинг.
4. Підвищення рівня аміаку: вимірювання аміаку в артеріальній крові важливе, оскільки це може вказувати на тяжкі порушення функції печінки.
5. Рівень лактатів: підвищення лактатів у плазмі крові, особливо при отруєнні парацетамолом, вважається раннім прогностично несприятливим показником.
6. Інші показники залежно від етіології та ускладнень: наприклад підвищення рівня креатиніну може бути ознакою ниркової недостатності, що часто супроводжує тяжкі захворювання печінки.

Таким чином, комплексний аналіз лабораторних даних допомагає лікарям точно визначити причину та стадію захворювання печінки, що критично важливо для вибору правильного лікування та прогнозування результату захворювання.

Візуалізаційні методи відіграють ключову роль у діагностиці захворювань печінки та супутніх станів. Ультразвукове дослідження черевної порожнини є цінним інструментом для оцінки структури печінки, її васкуляризації, а також стану жовчних проток. Цей метод дозволяє отримати докладну інформацію про розміри та контури печінки, наявність у ній вузлових утворень або змін, пов’язаних із запальними процесами та іншими захворюваннями.

Комп’ютерна томографія (КТ) черевної порожнини також відіграє важливу роль у діагностиці. Вона особливо інформативна для диференційної діагностики з такими станами, як синдром Бадда — Кіарі, стеатоз печінки та метастази у печінці. КТ дозволяє отримати більш точне зображення структури печінки, що необхідно для визначення характеру і розподілу патологічних змін.

КТ головного мозку є важливим доповненням за наявності неврологічних порушень. Цей метод дає змогу виключити інші потенційні причини неврологічних розладів, таких як крововилив, пухлини або запальні процеси в головному мозку. Таким чином, комплексне застосування УЗД та КТ дозволяє провести всебічну діагностику стану печінки та виявити пов’язані з нею неврологічні проблеми.

У процесі діагностики печінкових захворювань та пов’язаних з ними неврологічних порушень використовуються різні методи, включаючи електроенцефалографію (ЕЕГ) та біопсію печінки.

1. Електроенцефалографія (ЕЕГ): ЕЕГ часто використовується для оцінки ступеня печінкової енцефалопатії, захворювання, спричиненого порушенням функцій печінки, та впливає на головний мозок. При ЕЕГ лікарі звертають увагу на певні патерни у мозковій активності:

• • трифазний ритм: відмічають на 1–3-й стадії енцефалопатії та характеризується певними змінами у мозкових хвилях;
  • дельта-ритм: наявний на 4-й стадії енцефалопатії та вказує на тяжче порушення мозкової функції.

2. Біопсія печінки: цей метод є ключовим для визначення етіології печінкових захворювань. Біопсія печінки може допомогти у діагностиці таких захворювань, як хвороба Вільсона — Коновалова, аутоімунний гепатит, гострий жировий гепатоз вагітних та пухлинні метастази. У випадках, коли черезшкірна біопсія неможлива через порушення у системі згортання крові, може бути виконана трансвенозна біопсія. Цей метод вважається безпечнішим для пацієнтів із порушенням гемостазу.

Ці діагностичні методи забезпечують важливу інформацію, що дозволяє максимально точно встановити діагноз та визначити оптимальний план лікування.

Лікування

При догляді за пацієнтами із серйозними захворюваннями печінки у відділенні інтенсивної терапії особлива увага приділяється моніторингу ключових параметрів їх стану. Це включає наступне:

1. Гемодинамічні показники: контроль артеріального тиску, частоти серцевих скорочень та інших показників, які допомагають оцінити ефективність кровообігу та серцевої функції пацієнта.
2. Метаболічні параметри: моніторинг рівнів глюкози, електролітів, функції нирок та інших важливих метаболічних показників. Це необхідно для підтримки метаболічного балансу та запобігання можливим ускладненням.
3. Порушення водно-електролітного балансу: регулярне спостереження за рівнем електролітів, таких як натрій, калій, хлориди, та водним балансом організму критично важливе для запобігання дисбалансу, який може погіршити стан пацієнта.
4. Розвиток інфекцій: пацієнти у відділенні інтенсивної терапії схильні до підвищеного ризику розвитку інфекцій. Необхідний активний моніторинг та швидке реагування на перші ознаки інфекційних ускладнень.

На додаток до цих заходів важливим є раннє транспортування пацієнта до спеціалізованого медичного закладу, оснащеного для проведення трансплантації печінки. Така трансплантація може бути життєво необхідною для пацієнтів із тяжкими формами захворювань печінки. Своєчасне та правильне лікування у спеціалізованому центрі значно підвищує шанси на успішне одужання пацієнта.

Загальні принципи

У лікуванні пацієнтів із гострою печінковою недостатністю важливу роль відіграють правильне харчування та медикаментозна терапія. Ось ключові аспекти цих підходів (клінічні рекомендації):

1. Харчування:

• • метод прийому їжі: для пацієнтів із печінковою недостатністю краще ентеральне харчування, тобто через стравохід, іноді з використанням назогастрального зонда. Цей метод допомагає підтримувати нормальне травлення та засвоєння поживних речовин;
  • білок: рекомендується споживати близько 60 г білка на добу. Однак кількість білка може коригуватися залежно від тяжкості захворювання та індивідуальних потреб пацієнта;
  • енергетична цінність: рекомендується забезпечення пацієнтів енергією у кількості близько 30 ккал/кг маси тіла на добу;
  • виключені продукти: важливо виключити з раціону продукти, що містять глютамін, оскільки вони можуть погіршити стан пацієнта.

2. N-ацетилцистеїн:

• • застосування: цей препарат рекомендується призначати всім пацієнтам із гострою печінковою недостатністю, незалежно від її етіології. Ефективність N-ацетилцистеїну доведена не лише при отруєнні парацетамолом, а й в інших випадках печінкової недостатності;
  • тривалість лікування: зазвичай препарат застосовується не більше 5 днів.

Такий комплексний підхід до харчування та медикаментозної терапії сприяє покращенню стану пацієнтів з печінковою недостатністю, знижує ризик ускладнень та сприяє швидшому відновленню функцій печінки.

У комплексній терапії пацієнтів із гострою печінковою недостатністю важливе місце займають профілактика та лікування інфекційних ускладнень, а також запобігання гастропатіям. Розглянемо докладніше ці аспекти:

1. Профілактика антибіотиками та протигрибковими препаратами:

• • антибіотики широкого спектра дії можуть бути призначені залежно від місцевих патернів чутливості до мікроорганізмів. У перший тиждень госпіталізації часто переважають інфекції, спричинені грампозитивними бактеріями, а наступні періоди — грамнегативними;
  • активна діагностика інфекцій включає рентгенографію грудної клітки та мікробіологічний аналіз крові, мокротиння та сечі, що допомагає своєчасно виявити та лікувати інфекційні ускладнення.

2. Профілактика гострої геморагічної гастропатії:

• • інгібітори протонної помпи (ІПП), такі як омепразол або пантопразол, можуть бути призначені перорально або внутрішньовенно. Вони допомагають знизити кислотність шлункового соку та запобігти розвитку гастропатії;
  • мінімізація ризиків, пов’язаних із тривалим застосуванням ІПП, включаючи ризик розвитку вентиляторасоційованої пневмонії та інфікування C. difficile, також є важливою частиною терапії;
  • перехід на пероральне або ентеральне харчування повинен супроводжуватися відповідною корекцією дози та способу введення ІПП.

Ці заходи профілактики та лікування допомагають знизити ризик розвитку ускладнень у пацієнтів із гострою печінковою недостатністю, покращуючи їх загальний стан та сприяючи якнайшвидшому одужанню.

Симптоматичне лікування

При лікуванні пацієнтів з гострою печінковою недостатністю та пов’язаними з нею ускладненнями, такими як печінкова енцефалопатія, набряк головного мозку та коагулопатія, важливо дотримуватися комплексного підходу. Ось основні рекомендації:

1. Лікування печінкової енцефалопатії: для цього аспекту лікування існують спеціалізовані протоколи та методи, описані у відповідних розділах медичної літератури.
2. Профілактика набряку головного мозку:

• • положення тіла: необхідно тримати голову та тулуб пацієнта піднятими приблизно на 30°;
  • лікування судом: при судомному нападі рекомендується введення фенітоїну внутрішньовенно у дозі 10–15 мг/кг маси тіла, з максимальною швидкістю 50 мг/хв. Підтримувальна доза становить 100 мг перорально або внутрішньовенно кожні 6–8 год. Не призначати як профілактику;
  • моніторинг та підтримання гомеостазу: важливо уникати лихоманки, гіпоглікемії, гіпергідратації та підтримувати нормальний рівень натрію в крові (140–145 ммоль/л).

3. Контроль коагулопатії:

• • профілактичні заходи: не рекомендується проведення профілактичної трансфузії свіжозамороженої плазми та тромбоцитарної маси, оскільки це може ускладнити оцінку перебігу хвороби;
  • втручання при кровотечах: перед плановими інвазивними втручаннями або за наявності кровотеч можна використовувати свіжозаморожену плазму крові в дозі 15 мл/кг маси тіла або рекомбінований фактор VIIа, особливо при гіперволемії чи неефективності плазми крові;
  • тромбоцитопенія: при значному зниженні рівня тромбоцитів (зазвичай <10 000/мкл) перед інвазивними втручаннями або при кровотечах при кількості тромбоцитів <50 000/мкл рекомендується трансфузія тромбоцитарного концентрату для досягнення цільового рівня тромбоцитів 60 000/мкл;
  • переливання еритроцитів: у разі потреби слід прагнути до досягнення рівня гемоглобіну (Hb) у 7 г/дл.

Ці рекомендації є частиною комплексної стратегії лікування гострої печінкової недостатності, спрямованої на стабілізацію стану пацієнта та запобігання розвитку ускладнень.

Лікування пацієнтів із гострою печінковою недостатністю потребує комплексного підходу, що включає контроль гемодинамічних порушень, ниркової недостатності, метаболічних порушень та інфекцій. Ось ключові аспекти цих підходів:

1. Гемодинамічні порушення та ниркова недостатність:

• • підтримка адекватного внутрішньосудинного обсягу є критично важливою. Рекомендується застосування кристалоїдних розчинів, починаючи з 0,9% NaCl, за яким слідує розчин Рінгера лактату;
  • важливо уникати гіперхлоремії, оскільки це підвищує ризик розвитку ниркової недостатності;
  • середній артеріальний тиск повинен підтримуватися на рівні 50–60 мм рт. ст. При необхідності застосовуються судинозвужувальні лікарські засоби, такі як норадреналін або допамін;
  • розгляд можливості введення катетера в легеневу артерію для більш точного моніторингу;
  • за потреби слід застосовувати методи ниркової терапії.

2. Метаболічні порушення:

• • регулярний моніторинг біохімічних параметрів, особливо рівнів глюкози, фосфатів, калію та магнію є обов’язковим;
  • при гіпоглікемії рекомендується постійна інфузія глюкози для підтримки її концентрації на рівні 8,3–10 ммоль/л (150–180 мг/дл).

3. Інфекції:

• • часті інфекційні ускладнення включають пневмонію, інфекції сечовивідних шляхів, сепсис та спонтанний бактеріальний перитоніт;
  • у пацієнтів із печінковою енцефалопатією 3-го або 4-го ступеня рекомендується емпірична антибіотикотерапія.

При кожному з цих аспектів потрібен індивідуальний підхід до лікування та ретельного моніторингу, щоб забезпечити максимально ефективне відновлення пацієнта та мінімізувати ризик ускладнень.

Трансплантація печінки

Під час розгляду трансплантації печінки для пацієнтів із гострою печінковою недостатністю лікарі спираються на критерії King’s College. Ці критерії допомагають визначити, коли трансплантація печінки є необхідною та які пацієнти мають найбільший шанс на успішне лікування. Ключові аспекти цих критеріїв такі:

1. Пацієнти з пошкодженням печінки, спричиненим парацетамолом: трансплантація рекомендується за артеріального pH <7,3 або за наявності всіх з наступних умов:

• • стадія енцефалопатії 3-тя чи 4-та;
  • протромбіновий час >100 с (МНВ >6,5);
  • рівень креатиніну >3,4 мг/дл (301 мкмоль/л).

2. Пацієнти з ушкодженням печінки іншої етіології:

• • трансплантація розглядається за протромбінового часу >100 с (МНВ >6,5) або за наявності трьох і більше з наступних факторів:
    • вік старше 10 років або старше 40 років;
    • період жовтяниці перед розвитком енцефалопатії понад 7 днів;
    • протромбіновий час >50 с (МНВ >3,5);
    • рівень білірубіну >18 мг/дл (308 мкмоль/л);
    • етіологія, що включає вірусний гепатит, крім А та В, галотан-індукований гепатит або ідіосинкразію на лікарські засоби.

Ефективність трансплантації печінки значною мірою залежить від своєчасності операції. Шанси на порятунок пацієнта є максимальними, якщо трансплантація здійснюється протягом 48 год з моменту звернення до координаційного центру. Це свідчить про важливість швидкого ухвалення рішень та організації процесу трансплантації.

Екстракорпоральна підтримка функції печінки є передовою технологією, яка використовується для тимчасової підтримки пацієнтів з тяжким ушкодженням печінки, особливо у випадках печінкової енцефалопатії. Основна мета таких методів — підтримувати метаболічні та детоксикаційні функції печінки до моменту трансплантації органу або природного відновлення її функцій. Існують різні техніки екстракорпоральної підтримки:

1. MARS (Molecular Adsorbent Recycling System): це метод, який поєднує альбуміновий діаліз з адсорбцією. MARS призначений для покращання видалення токсинів, пов’язаних з альбуміном, із крові пацієнта.
2. Печінковий діаліз (FSPA): цей метод також фокусується на видаленні токсинів з крові, але використовує різні механізми та технології для досягнення цієї мети.
3. SPAD (Система одного переходу альбумінового діалізу): це ще один варіант альбумінового діалізу, при якому використовується одноразовий прохід альбумінового діалізу через систему.
4. Комбінований метод з постійною вено-венозною гемодіафільтрацією (CVVHDF): цей метод поєднує гемодіафільтрацію з іншими методами екстракорпоральної підтримки для покращання очищення крові.

Незважаючи на широке використання цих методів, досі немає переконливих даних, що підтверджують їх ефективність у довгостроковій перспективі. Їх застосування часто обмежується спеціалізованими клінічними умовами, і вони використовуються як міст для трансплантації або в очікуванні відновлення функцій власної печінки пацієнта.

Ускладнення

При лікуванні гострої печінкової недостатності важливим аспектом є контроль підвищеного внутрішньочерепного тиску та набряку головного мозку, а також інших ускладнень, таких як кровотечі зі шлунково-кишкового тракту та синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання. Ось докладна інформація щодо цих аспектів:

1. Підвищений внутрішньочерепний тиск та набряк головного мозку:

• • розвиток набряку головного мозку та підвищеного внутрішньочерепного тиску відмічають у близько 30% пацієнтів із 3-ю стадією енцефалопатії та 75–80% пацієнтів із 4-ю стадією;
  • лікування включає: положення пацієнта з піднятою головою та тулубом до 30°; застосування манітолу в дозі 0,5–1 г/кг маси тіла внутрішньовенно, при необхідності повторюється. Мета — підтримання осмоляльності плазми крові на рівні 310–325 мОсм/кг Н₂О;
  • інтубація при 3-й або 4-й стадії енцефалопатії;
  • при неефективності манітолу можна розглянути гіпервентиляцію та введення в барбітуратову кому;
  • моніторинг внутрішньочерепного тиску з використанням епідурального катетера з метою підтримки тиску на рівні 20–25 мм рт. ст.

2. Кровотеча зі шлунково-кишкового тракту:

• • може бути спричинена стресовою виразкою шлунка або кровотечею з варикозно розширених вен стравоходу;
  • для контролю цього ускладнення слід виконувати спеціалізований алгоритм дій.

3. Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання:

• • це серйозне ускладнення, яке потребує ретельного моніторингу та специфічного підходу до лікування.

При контролі цих ускладнень потрібні комплексний підхід та уважний моніторинг стану пацієнта, щоб мінімізувати ризики та покращити результати лікування.