Гостра печінкова недостатність

Гостра печінкова недостатність – патологічний симптомокомплекс, що розвивається при змінах паренхіми печінки та супроводжується порушенням її функцій. Гостра печінкова недостатність характеризується ознаками печінкової енцефалопатії (невмотивованою слабкістю, сонливістю, адинамією, збудженням), диспепсичними розладами, появою та наростанням жовтяниці, набряків, асциту, геморагічного діатезу; у важких випадках – розвитком печінкової коми. Діагностика гострої печінкової недостатності ґрунтується на клінічних даних, результатах дослідження печінкових проб, КЩС, ЕЕГ. Лікування гострої печінкової недостатності вимагає проведення інфузійної терапії, вітамінотерапії, гормонотерапії, плазмаферезу, гемодіалізу, гемосорбції, лімфосорбції, кисневих інгаляцій, гіпербаричної оксигенації.

Гостра печінкова недостатність – важкий синдром, у результаті якого розвиваються грубі метаболічні порушення, інтоксикація організму продуктами білкового обміну, геморагічний синдром, порушення діяльності ЦНС, печінкова кома. У гастроентерології та гепатології гострою печінковою недостатністю можуть ускладнюватись різні захворювання та патологічні стани. Смертність пацієнтів від печінкової недостатності становить 50-80%.

Гостра печінкова недостатність є результатом цілого ряду патологічних процесів, що призводять до широких дистрофічних, фіброзних або некротичних змін паренхіми печінки. Вона може розвиватися при тяжкому перебігу гепатитів різної етіології (вірусних, лікарських, аутоімунних), цирозі, гепатозі, обтурації жовчних проток, отруєннях гепатотропними токсичними речовинами та отрутами (сполуками фосфору, миш’яку, неїстівними грибами, фармакологічно, інколи гостра печінкова недостатність виникає як наслідок порушення печінкового кровообігу, яке зустрічається при опіках, сепсисі, масивній кровотечі, тромбозі ворітної вени і т.д.

Безпосередніми пусковими факторами розвитку гострої печінкової недостатності можуть виступати прийом алкоголю або лікарських препаратів з гепатотоксичною дією, наркоз при операціях, хірургічні втручання (наприклад, портокавальне шунтування, лапароцентез при асциті), шлунково-кишкова кровотеча, надлишок білка. У пацієнтів з наявним ураженням печінки (гепатит, цироз) гостра печінкова недостатність може бути спровокована інтеркурентними інфекціями, перитонітом, тромбофлебітом комірної вени та ін станами.

Патологічні зрушення, що розвиваються в організмі при гострій печінковій недостатності, зумовлені накопиченням у крові сполук (аміаку, амінокислот, фенолів), що надають церебротоксичну дію, порушенням водно-електролітного та кислотно-лужного балансу, розладами кровообігу та ін факторами. При гострій печінковій недостатності найбільше порушується детоксикаційна функція печінки, а також знижується участь печінки в різних обмінних процесах (білковому, вуглеводному, жировому, вітамінному, електролітному тощо).

Виділяють три форми гострої печінкової недостатності: ендогенну (спонтанну), екзогенну (індуковану) та змішану. Функціональна недостатність, що розвивається при безпосередньому ураженні паренхіми печінки, розцінюється як ендогенна. В основі екзогенно обумовленої печінкової недостатності лежить розлад кровообігу в печінці, що призводить до скидання крові, насиченої токсинами (насамперед, аміаком), до загального кола кровообігу. При змішаній печінковій недостатності мають місце обидва патологічні механізми – ендогенний та екзогенний.

За вираженістю функціональних порушень печінки розрізняють три ступені гепатопатії. При гепатопатії легкого ступеня клінічних проявів ураження печінки відсутні. За допомогою лабораторних тестів виявляються помірні функціональні порушення (підвищення ферментів, білірубінемія, збільшення рівня трансаміназ та ін.).

Гепатопатія середнього ступеня характеризується появою клінічних симптомів: гепатомегалії, хворобливості печінки, нападів печінкової коліки, жовтяничності шкірних покривів та склер, явищ геморагічного діатезу. У крові наростає гіпербілірубінемія, гіпопротеїнемія, диспротеїнемія.

Тяжка гепатопатія відповідає стадії гострої печінкової недостатності. До вищеназваних проявів приєднуються симптоми печінкової енцефалопатії та печінкової коми, що розвиваються на тлі грубого порушення функцій печінки.

Клінічна стадія гострої печінкової недостатності (печінкова енцефалопатія) характеризується сонливістю, яка може змінюватись збудженням, адинамією, прогресуючою слабкістю. Відзначаються диспепсичні розлади: нудота, втрата апетиту, блювання, проноси. Наростають набряки, явища геморагічного діатезу, жовтяниці, інтоксикації, асциту, лихоманка.

У прекоматозному періоді розвиваються нервово-психічні порушення: запаморочення, уповільнення мови та мислення, розлади сну, слухові та зорові галюцинації, сплутаність свідомості, тремор пальців, рухове збудження. Можуть відзначатись кровотечі з носа, ясен, варикозно-розширених вен стравоходу.

Провісниками наближення печінкової коми служать болі в підребер’ї, поява «печінкового» запаху з рота, зменшення печінки в розмірах. Власне печінкова кома характеризується втратою свідомості; судомами, гіпотермією, аритмією, появою патологічних рефлексів, поліорганною недостатністю.

Розпізнавання гострої печінкової недостатності проводиться з урахуванням симптоматики, результатів дослідження біохімічних показників (зокрема печінкових проб), КЩС, інструментальних досліджень (електроенцефалографії).

Лабораторними ознаками гострої печінкової недостатності є анемія, тромбоцитопенія, гіпербілірубінемія (рівень білірубіну може підвищуватися в 5 і більше разів), збільшення активності сироваткових трансаміназ. У термінальній стадії гострої печінкової недостатності виражені гіпохолестеринемія, гіпоальбумінемія, зниження ПТІ та ін факторів згортання, гіпоглікемія, гіпокаліємія, відзначається порушення кислотно-основного стану.

Дослідження ЕЕГ залежно від стадії гострої печінкової недостатності виявляє порушення (нерівномірність, уповільнення або зникнення) альфа-ритму, домінування тета- та дельта-хвиль.

Центральне місце в лікуванні гострої печінкової недостатності займає інфузійна терапія, спрямована на дезінтоксикацію, покращення мікроциркуляції, метаболізму, корекцію електролітних порушень, відновлення кислотно-лужної рівноваги. При гострій печінковій недостатності показано внутрішньовенне введення розчинів глюкози, альбуміну, декстрану, реополіглюкіну, сорбіту, маніту та ін. При введенні великого об’єму рідини для профілактики набряку головного мозку та легень застосовуються діуретики.

Виготовляється призначення вітамінів (аскорбінової кислоти, тіаміну, рибофлавіну, піридоксину гідрохлориду, ціанокобаламіну, нікотинаміду). При геморагічному синдромі показано введення розчинів вікасолу, амінокапронової кислоти, етамзилат натрію; при дефіциті факторів згортання та ознаках ДВЗ-синдрому здійснюється трансфузія великих обсягів плазми. Прогресування гострої печінкової недостатності потребує застосування глюкокортикоїдних гормонів (преднізолону), антибіотиків (аміноглікозидів, цефалоспоринів).

З дезінтоксикаційною метою використовують плазмаферез, гемосорбцію, лімфосорбцію, гемодіаліз. Для стимуляції імунологічної активності застосовують УФО крові, для боротьби з гіпоксією – гіпербаричну оксигенацію, кисневі інгаляції.

Своєчасна інтенсивна терапія гострої печінкової недостатності суттєво покращує прогноз. При глибокій печінковій комі розвиваються незворотні зміни, що призводять до загибелі пацієнта.

Профілактика гострої печінкової недостатності потребує адекватного лікування первинних захворювань печінки, виключення дії гепатотоксичних або церебротоксичних речовин, які провокують фактори.