Гострий апендицит

Гострий апендицит — це запалення апендикса (червоподібного відростка — невеликого, тонкого і сліпого відростка, приєднаного з початком товстої кишки, тобто апендикс відходить від нижнього кінця сліпої кишки). Гострий апендицит є одним з найбільш поширених гострих захворювань, що потребують термінових втручань.

Основні симптоми та ознаки гострого апендициту включають:

1. Біль у животі. Спочатку біль може бути локалізований у верхній або середній частині живота, а потім, зазвичай протягом декількох годин, зміщується в нижній правий квадрант живота (там і знаходиться апендикс). Біль може бути постійним або переривчастим, гострим або тупим.
2. Анорексія. Втрата апетиту чи відсутність бажання їсти, що може бути наслідком запалення та больового синдрому.
3. Болючість при пальпації. При пальпації правого нижнього квадранта живота виникає болючість, особливо при ніжному постукуванню в ділянці апендикса (точка Мак-Бурнея).

Додаткові симптоми та ознаки апендициту:

1. Блювання та нудота. Пацієнти з гострим апендицитом часто можуть відчувати блювання та нудоту. Ці симптоми можуть бути наслідком подразнення черевної порожнини та тиску на сусідні органи.
2. Підвищена температура тіла. Запальний процес, пов’язаний із гострим апендицитом, може спричинити підвищення температури тіла. У пацієнтів може відмічатися лихоманка, зазвичай у межах 37,5–38,5 °С.
3. Зміна апетиту. Крім анорексії (втрати апетиту), пацієнти можуть також відзначати зміну смакових переваг та нездатність вживати нормальні порції їжі.
4. Зміна частоти сечовипускання. У деяких пацієнтів гострий апендицит може спричинити часте сечовипускання або дизурію (болючі сечовипускання).
5. Періанальний біль. У деяких пацієнтів можуть відмічати біль або дискомфорт у ділянці заднього проходу (періанальна ділянка), пов’язаний із подразненням нервових закінчень у черевній порожнині.

Однак варто відзначити, що симптоми гострого апендициту можуть варіювати залежно від індивідуальних особливостей пацієнта та стадії захворювання. У дітей та осіб похилого віку симптоми можуть бути менш явно виражені, що ускладнює діагностику захворювання.

Етіологія та патогенез

Основним фактором, що лежить в основі розвитку апендициту, є обструкція просвіту апендикса. Це може бути викликано різними причинами, включаючи гіперплазію лімфоїдної тканини, тверді калові маси, наявність стороннього тіла або паразита.

Найбільш поширеною причиною блокування є калові маси, які можуть закупорити апендикс. Кал, що проходить через товсту кишку, іноді може утворювати тверді маси, які можуть застрягнути в апендиксі та викликати його обструкцію. Це може виникнути через посилену перистальтику, що сприяє переміщенню калу в апендикс, або через анатомічні особливості апендикса, такі як його вузький просвіт або довга і звивиста форма.

Інші можливі причини блокування апендикса включають гіпертрофію лімфоїдної тканини в апендиксі, яка може виникати внаслідок хронічного запального процесу в товстій кишці або імунних реакцій. Пухлини, як доброякісні, так і злоякісні, можуть викликати блокування апендикса, перешкоджаючи нормальному відтоку його вмісту.

Коли просвіт апендикса блокується, відбувається порушення відтоку його вмісту. Це створює сприятливе середовище для розмноження бактерій, які вже знаходяться в апендиксі. Основними мікроорганізмами, пов’язаними з появою гострого апендициту, є факультативно-анаеробні бактерії, такі як Escherichia coli і Bacteroides fragilis. Ріст бактеріальної мікрофлори призводить до запалення апендикса.

У відповідь на інфекцію розвивається запальний процес, що включає місцеву активацію імунної системи та вазодилатацію. Збільшення обсягу вмісту апендикса та його запалення викликають підвищений тиск у його просвіті, що може призвести до порушення кровопостачання апендикса та ішемії (недостатнього кровопостачання) його тканин. Ішемія апендикса може зумовити некроз тканин та подальші ускладнення, такі як перфорація, перитоніт та сепсис.

Розуміння етіології та патогенезу гострого апендициту є важливим для діагностики та лікування цього захворювання.

Діагностика гострого апендициту

Діагностика гострого апендициту та визначення показань до хірургічного втручання повинні бути проведені якнайшвидше. Хірургічна апендектомія є стандартним лікуванням гострого апендициту і може запобігти серйозним ускладненням.

Якщо у пацієнта відмічають характерні місцеві симптоми гострого апендициту, як зазначено раніше, рекомендується провести діагностику та ухвалити рішення про хірургічне втручання протягом 12–24 год від початку хвороби. Це пов’язано з високим ризиком розвитку ускладнень, таких як перфорація апендикса та перитоніт, якщо лікування затримується.

Однак у випадках, коли симптоми не є явними або виникають сумніви у діагнозі, може бути ухвалено рішення спостерігати пацієнта кілька годин. У цьому разі лікар оцінюватиме динаміку симптомів і проводитиме додаткові дослідження, щоб уточнити діагноз.

Якщо симптоми розвитку розлитого перитоніту (паралітична непрохідність) стають очевидними, у пацієнта виникають сильний біль та симптоми загальної інтоксикації, то потрібна термінова хірургічна операція. Це зумовлено високим ризиком поширення інфекції та розвитку життєзагрожувальних станів.

Важливо, що кожен випадок гострого апендициту може бути індивідуальним, і ухвалення рішення про невідкладність хірургічного втручання має ґрунтуватися на клінічній оцінці та спільному рішенні лікаря та пацієнта.

Діагностика гострого апендициту включає клінічну оцінку, фізичне обстеження, лабораторні та інструментальні дослідження. Ось деякі методи, які можуть бути використані для діагностики гострого апендициту:

1. Клінічна оцінка та анамнез. Лікар проводить максимально коротку, але інформативну бесіду з пацієнтом для збору інформації про симптоми, їх характер, тривалість болю та попередні захворювання. Це допоможе виявити ймовірність гострого апендициту та виключити інші можливі причини болю у животі.
2. Фізичне обстеження. Лікар оглядає живіт пацієнта, проводить пальпацію та прослуховування. Він може виявити болючість та захисну напругу в правому нижньому квадранті живота. Лікар також може провести спеціальні маніпуляції, такі як перевірка на позитивний симптом Щоткіна — Блюмберга (симптом подразнення очеревини) — тривала пальпація у правому підребер’ї, що змушує пацієнта відчути біль при різкому відпусканні руки лікаря. Симптом є позитивним, якщо біль при забиранні руки сильніший, ніж при натисканні.
3. Лабораторні аналізи крові. Проведення загального аналізу крові. У 80–85% пацієнтів фіксується підвищення лейкоцитів (лейкоцитоз) і нейтрофілів (нейтрофілія). Кров може бути проаналізовано на наявність маркера запалення, а саме С-реактивного білка (СРБ) — підвищення цього показника через 6–12 год з моменту появи перших скарг; якщо ж скарги пацієнта тривають понад 24 год, а рівень СРБ знаходиться в межах норми, то у пацієнта відсутнє гостре запалення.
4. Проведення загального аналізу сечі (ЗАС). ЗАС може бути інформативним у діагностиці гострого апендициту, особливо у випадках, коли апендикс знаходиться близько до сечовивідних шляхів або сечового міхура. У цій ситуації наявність еритроцитурії (еритроцитів у сечі) може бути супутньою ознакою гострого апендициту. Однак слід зазначити, що еритроцитурія не є специфічною ознакою гострого апендициту і не може використовуватися як основний діагностичний критерій.
5. Інструментальні дослідження:

• ультразвукове дослідження (УЗД). УЗД з градуйованою компресією може бути використане для візуалізації апендикса та виявлення його збільшення, наявності рідини навколо нього або ознак запалення. При використанні УЗД з градуйованою компресією лікар може застосовувати тиск на ділянку правого нижнього квадранта живота, щоб змінити положення і форму апендикса, що допомагає візуалізувати його краще. У разі гострого апендициту, при УЗД можна виявити патологічне утворення з діаметром більше 6 мм, яке не піддається компресії, оточене прошарком рідини, перистальтика відсутня. Однак варто зазначити, що нормальний (незапалений) апендикс зазвичай не візуалізується при УЗД. Це дослідження може бути особливо необхідним для вагітних та дітей, для яких бажано уникати радіаційного опромінення;
• комп’ютерна томографія (КТ). КТ-сканування може надати детальнішу інформацію про стан апендикса, включаючи його розміри, наявність інфекції, гангрени або апендикулярного абсцесу. КТ може бути додатковим методом дослідження при гострому апендициті, особливо у пацієнтів з атиповими симптомами або у випадках, коли УЗД не дає однозначних результатів. Однак важливо відзначити, що виконання КТ не повинно затримувати ухвалення рішення про лікування, особливо у випадках, коли підозрюється гострий апендицит;
• лапароскопія. Лапароскопія є інвазивним процедурним втручанням, при якому лікар вводить тонку гнучку трубку з камерою через невеликі розрізи в животі для перегляду апендикса. Це дає змогу безпосередньо візуалізувати стан апендикса та при необхідності видалити його.

Лікар може комбінувати кілька методів для встановлення точного діагнозу гострого апендициту.

Лікування гострого апендициту

1. Лікування гострого апендициту — це апендектомія (хірургічне видалення апендикса). Апендектомія є основним методом. Ця операція може бути виконана 2 основними способами: лапароскопічним (мінімально інвазивним) та відкритим (традиційним) методом. Вибір між ними залежить від багатьох факторів, включаючи клінічну ситуацію, навички хірурга та доступність необхідного обладнання.

Щодо призначення перед операцією знеболювальних препаратів існують різні підходи. Результати деяких досліджень демонструють, що призначення знеболювальних лікарських засобів до операції може допомогти зменшити вираженість болю та забезпечити більш комфортні умови для пацієнта. Препарати цієї групи можуть допомогти керувати болем до та після операції.

Профілактичне застосування антибіотиків перед операцією має важливе значення для зниження ризику розвитку інфекції в рані та сепсису. Режим застосування антибіотиків може відрізнятися залежно від наявності або відсутності перфорації апендикса. Нижче наведено типові рекомендації щодо антибіотикотерапії при гострому апендициті:

• без перфорації апендикса: у випадках, коли перфорації не виявлено, рекомендується застосування антибіотиків до операції та продовження терапії протягом 24 год після її проведення. Зазвичай застосовуються антибіотики широкого спектра дії, що діють як на аеробні, так і анаеробні збудники. Прикладом може бути комбінація гентаміцину (у дозі 2 мг/кг маси тіла) та метронідазолу (у дозі 7,5 мг/кг маси тіла) у дорослих. Для дітей доза гентаміцину становить 6–7,5 мг/кг/добу, а метронідазолу — 15–30 мг/кг/добу з максимальною добовою дозою 2 г;
• з перфорацією апендикса або іншими ускладненнями: за наявності перфорації апендикса або інших ускладнень рекомендується застосування антибіотиків протягом 5 днів після операції. Терапія зазвичай включає антибіотики з широким спектром дії, які діють на аеробні та анаеробні патогени.

2. Періапендикулярний абсцес (абсцес, що оточує апендикс) потребує дренування. При розвитку гострого апендициту може виникнути утворення абсцесу у навколишній тканині, зумовлене поширенням інфекції. Дренаж абсцесу дає змогу видалити накопичену гнійну рідину та забезпечити її відтік;

Дренаж абсцесу може бути виконаний різними методами, залежно від розміру та розташування абсцесу. Це може включати:

• перкутанний дренаж: за допомогою УЗД або КТ, фахівець вводить тонку голку в абсцес, щоб видалити гній та створити умови для його відтоку. Іноді може знадобитися розміщення дренажного катетера для продовження дренажу та забезпечення дренажного шляху;
• лапароскопічний дренаж: за допомогою лапароскопічного втручання лікар вводить тонкі інструменти через невеликі розрізи в животі, щоб видалити абсцес та забезпечити дренаж;
• відкритий дренаж: у випадках, коли абсцес великого розміру або складної структури, може бути виконаний відкритий дренаж, при якому створюється доступ до абсцесу через невеликий розріз у животі і встановлюється дренажний катетер.

Важливо відзначити, що рішення про метод дренажу та спосіб втручання залежатимуть від багатьох факторів, включаючи розмір абсцесу, загальний стан пацієнта, досвід лікаря.

Дренаж періапендикулярного абсцесу не тільки допомагає видалити гнійну рідину, але й може забезпечити зменшення вираженості симптомів, знизити ризик ускладнень і сприяти більш швидкому одужанню пацієнта.

3. При періапендикулярному інфільтраті (запальний інфільтрат, навколишній апендикс) лікування зазвичай починається в стаціонарних умовах із застосуванням антибіотиків внутрішньовенно. Метою такого лікування є зменшення вираженості запалення у сфері інфільтрату.

Тривалість лікування антибіотиками залежить від симптомів та клінічного стану пацієнта. Зазвичай застосовуються протимікробні препарати широкого спектра дії, які діють на аеробні і анаеробні бактерії.

Після зникнення загальних симптомів та зменшення вираженості запалення у здухвинній ділянці пацієнт може бути переведений на пероральне застосування антибіотиків та продовжувати лікування в домашніх умовах. Тривалість застосування антибіотикотерапії може змінюватися, але зазвичай становить кілька тижнів.

Планова апендектомія (видалення апендикса) зазвичай виконується через 8 тиж після усунення інфільтрату та нормалізації стану пацієнта. Це дає змогу усунути джерело інфекції та запобігти повторним випадкам гострого апендициту.

4. При гострому апендициті під впливом інтенсивного лікування антибіотиками може тимчасово зменшитися вираженість симптомів. Однак у значної частини пацієнтів (близько 40%) скарги рецидивують та симптоми повертаються. Саме тому консервативне (нехірургічне) лікування застосовується переважно у випадках, коли негайне виконання хірургічної операції неможливе чи небажане.

Консервативне лікування апендициту включає антибіотикотерапію. Антибіотикотерапія може тимчасово зменшити вираженість симптомів та запобігти ускладненням, таким як перфорація апендикса та перитоніт. Однак слід зазначити, що консервативне лікування не є остаточним і не усуває основну причину — запалення апендикса. Оперативне втручання (апендектомія) залишається оптимальним методом лікування гострого апендициту для запобігання рецидивам та ускладненням.

Однак іноді можуть виникати ситуації, коли виконання операції одразу неможливе, наприклад, за наявності супутніх захворювань, пізнього звернення за медичною допомогою або у певних клінічних ситуаціях. У таких випадках консервативне лікування може бути тимчасовим рішенням для контролю симптомів та стабілізації стану пацієнта до можливості виконання операції.

Рішення про вибір методу лікування (консервативне чи оперативне) має бути ухвалене лікарем на основі ретельної оцінки кожного індивідуального випадку з урахуванням клінічної картини, загального стану пацієнта та доступності необхідних ресурсів та експертизи.