Гострий середній отит. Мастоїдит

ГОСТРИЙ СЕРЕДНІЙ ОТИТ

Гострий середній отит – гостре запалення слизової оболонки порожнин середнього вуха. Часто виникає як ускладнення вірусного захворювання (грип, ГРВІ) з подальшим нашаруванням бактеріальної інфекції (стрептококової, стафілококової, пневмококової, синьогнійна та кишкова палички тощо).

Шляхи проникнення інфекції у барабанну порожнину:

1. Тубогенно – крізь слухову трубу (найчастіше), в таких випадках отиту, як правило, передує гострий риніт.

2. Гематогенно – з плином крові (при грипі, скарлатині, кору тощо).

3. Через перфорацію при травмі барабанної перетинки.

Переважно, запалення обмежується слизовою оболонкою. Відповідно до клініко-морфологічного перебігу гострого середнього отиту, розрізняють катаральну і гнійну його форми.

ГОСТРИЙ КАТАРАЛЬНИЙ СЕРЕДНІЙ ОТИТ

Гострий катаральний середній отит – легка форма гострого середнього отиту, що розвивається переважно внаслідок порушення прохідності слухової труби. Частіше спостерігається у людей, схильних до цього захворювання. Сприяючим фактором є патологічні процеси у носоглотці (аденоїди, пухлини), в порожнині носа (гострі та хронічні риніти) та в навконосових пазухах (гострі та хронічні синусити). Вони спричиняють порушення функцій слухової труби – вентиляційної, дренажної та захисної. Оскільки слизова оболонка труби вкрита миготливим епітелієм є продовженням слизової оболонки носоглотки, по трубі інфекція потрапляє у барабанну порожнину, викликаючи її запалення.

Клініка

1. Відчуття тиснення або незначний біль у вусі.

2. Помірне зниження слуху.

3. Шум.

4. Можливі незначні виділення з вуха.

5. Маловиражені загальні прояви та температурна реакція.

Отоскопія

• Барабанна перетинка злегка випнута, сіро-рожевого кольору.

• Перфорації у більшості випадків не буває, якщо вона виникає, то з’являються короткочасні виділення з вуха.

Зворотний розвиток відбувається вже через кілька днів. Треба пам’ятати, що при відсутності перфорації можуть також розвиватися ускладнення. Тому хворий повинен перебувати під медичним наглядом до повного одужання.

•  Дослід Вебера – латералізація звуку у хворе вухо, дослід Ріне – негативний, дослід Швабаха – подовжений (ураження звукопровідного механізму).
•  Аудіограма – наявність повітряно-кісткового інтервалу (погіршання слуху за звукопровідним або змішаним типом).
•  Неможливість продути слухові труби за методом Вальсальви.
•  Негативний або слабо позитивний дослід Політцера.

Додаткові методи обстеження

• Загальний аналіз крові – зміни мало виражені: лейкоцитоз, зсув вліво, прискорена ШОЕ;
• Бактеріологічне дослідження гною на чутливість до антибіотиків (з метою вибору адекватної антибіотикотерапії – краще місцево).
• Рентгенографія соскоподібних паростків – вуалізація порожнин середнього вуха.

Ускладнення

• Сенсоневральна приглухуватість.
• Перехід у гнійну форму з розвитком відповідних ускладнень.

Лікування

Лікування як при запальних процесах носа і глотки – судинозвужуючі краплі до носа, полоскання зіву, фізіопроцедури на ніс, навколоносові пазухи та глотку.

Крім того, тепло на ділянку вуха, ліжковий режим, у разі потреби – болезаспокійливі засоби, спиртові краплі до вуха (3% спиртовий р-н саліцилової кислоти, 2% р-н новоіманіну, хлорофіліп­ту тощо). За наявності виділень проводять ретельний туалет зовнішнього слухового проходу з подальшим закапуванням у вухо крапель. Продування слухових труб за Вальсальвою та Політцером для покращання її прохідності.

При тривалому перебігу захворювання – катетеризація слухових труб, а при підозрі ускладнень – тимпаностомія (введення у барабанну перетинку тонкої трубочки для забезпечення відтоку ексудату), при розвитку ускладнень – антромастоїдотомія.

Профілактика

При частих рецидивах катарального середнього отиту в дітей із збільшеним глотковим мигдаликом показана аденотомія, при викривленні перегородки носа – її рецекція, санація навколоносових пазух.

ГОСТРИЙ ГНІЙНИЙ СЕРЕДНІЙ ОТИТ

Гострий гнійний середній отит – запалення слизової оболонки порожнин середнього вуха: слухової труби, барабанної порожнини та соскоподібного відростка. Слизова оболонка різко, потовщується у 10-20 раз, ній спостерігається мукоїдний набряк, дрібноклітинна інфільтрація та артеріальна гіперемія. У барабанній порожнині накопичується ексудат, який може були серозним, геморагічним,  гнійним чи змішаним. Оскільки функція слухової труби порушена і ексудат не може бути виведений через трубу в носоглотку, у барабанній порожнині підвищується тиск, що випинає барабанну перетинку назовні. У ній виникають мікротромбози, що веде до некрозу найтонших ділянок барабанної перетинки. У цьому місці виникає перфорація, через яку ексудат виділяється в зовнішній слуховий прохід. Поступово ексудація зменшується, виділення стають не такими рясними і набувають гнійного, а потім слизового характеру. Функція слухової труби поступово відновлюється, виділення знаходять природній шлях відтоку – в носоглотку, перфорація рубцюється, слухова функція відновлюється.

Причини

У більшості випадків гострий нежить, ГРВІ, травми.

Клініка

Виділяють три стадії гострого гнійного середнього отиту.

І стадія – доперфоративна (триває 1-3 доби) – характеризується дифузним запальним процесом у середньому вусі без відмежування. Початок захворювання гострий, з появи вираженого стріляючого, рвучого, пульсуючого болю у вусі, який собою затьмарює інші вушні прояви: зниження слуху, шум, відчуття переливання рідини у вусі. Спостерігаються яскраво виражені симптоми загальної інтоксикації: висока температура тіла, озноб та загальне нездужання. Можуть бути вес­тибулярні прояви: запаморочення, нудота, ністагм, значне знижен­ня слуху. В доперфоративній стадії за відсутності відмежування інфекція може поширитися на лабіринт і в порожнину черепа, спричиняючи ранні ускладнення з особливо тяжким перебігом.

Отоскопія

Соскоподібний відросток злегка болючий.

Барабанна перетинка червона (спочатку впродовж держальця молоточка, а потім повністю), випнута, особливо в задніх квадрантах (за рахунок накопичення ексудату в барабанній порожнині), потовщена, інфільтрована; зникають пізнавальні пункти барабанної перетинки і лінія переходу слухового проходу в барабанну перетинку.

ІІ стадія – перфоративна (триває 4-7 діб) – характеризується виникненням спонтанної перфорації барабанної перетинки, яка найчастіше настає через 24-48 год. після початку захворювання. Після виникнення перфорації і відтоку ексудату із середнього вуха біль швидко вщухає, температура тіла знижується.

Отоскопія

Зовнішній слуховий прохід заповнений виділеннями: спочатку хвороби геморагічними чи серозними, а згодом – слизовими чи гнійними, що вимагає його очищення. Поява виділень з неприємним запахом дає підставу запідозрити некроз кісткової тканини (некротичне запалення вуха), який частіше виникає при скарлатині, корі, агранулоцитозі тощо.

Барабанна перетика червона, потовщена та інфільтрована. Позитивний симптом „пульсуючої краплі” – крізь невеликий перфоративний отвір, розташований переважно у задньо-нижньому квадранті барабанної перетинки, в такт серцевим скороченням поштовхами виділяється ексудат, сферична поверхня якого відбиває світло, що потрапляє у зовнішній слуховий прохід від рефлектора.

ІІІ стадія – видужання (зворотного розвитку або репаративна, триває до кінця 3-го тижня). Кількість виділень зменшується, вони стають густішими, витікають без періодичних поштовхів. Слух покращується, шум зникає.

Отоскопія

Барабанна перетинка незначно набрякла та гіперемована впродовж держальця молоточка, невеликі перфорації закриваються тонким рубцем, який можна і не помітити.

• Дослід Вебера – латералізація звуку у хворе вухо, дослід Ріне – негативний, дослід Швабаха – подовжений (ураження звукопровідного механізму).
•  Аудіограма – наявність повітряно-кісткового інтервалу (погіршання слуху за звукопровідним або змішаним типом).
•  Неможливість продути слухові труби за методом Вальсальви.
•  Негативний або слабо позитивний дослід Політцера.

Додаткові методи обстеження

• Загальний аналіз крові: лейкоцитоз, зсув вліво, прискорена ШОЕ;
• Бактеріологічне дослідження гною на чутливість до антибіотиків (з метою вибору адекватної антибіотикотерапії – краще місцево).

Взяття мазка із зовнішнього слухового проходу

Необхідний засіб: стерильний ватний тампон, розміщений у стерильній пробірці.

Для взяття мазка з вуха слід користуватись тонким тампоном, на кінець стержня якого накручено незначну кількість вати таку, щоб можна було під контролем зору легко ввести в зовнішній слуховий прохід. У момент взяття мазка тампон виймають із стерильної пробірки і беруть в праву руку, лівою рукою відтягують вушну раковину обстежуваного назад і догори, а кінець тампона з накрученою на ньому ватою обережно заводять у зовнішній слуховий прохід приблизно на глибину 1-2 см (рис. 4.20).

Якщо у вусі є рідкі виділення, вата на кінці стержня стає воло­гою, через вбирання частини вушних виділень. Якщо ж виділень немає, то обережним “витираючим” рухом беруть мазок зі стінок слухового проходу, намагаючись отримати шматочок засохлого на його шкірі секрету. Після цьо­го тампон виймають з вуха і, не торкаючись його стерильною частиною ні до якого предмета, вводять у стерильну пробірку та оформляють “Направлення у бактеріологічну лабораторію”.

Пробірку з тампоном і“Направленням ” у короткий термін (до 2 год) доставляють у бактеріологіч­ну лабораторію, де і буде виконано необхідне дослідження.

• Рентгенографія соскоподібних паростків – вуалізація порожнин середнього вуха.

Наслідки

1. Найчастіше захворювання завершується повним одужанням, критеріями якого є нормалізація загального стану хворого, нормальна отоскопічна картина барабанної перетинки і повне відновлення слуху.

2. Стійке погіршення слуху внаслідок утворення злук у барабанній порожнині (без перфорації).

3. Виникнення стійкої перфорації барабанної перетинки (перехід у хронічний середній отит).

Якщо видужання не настає до кінця 3-го тижня, то виникає небезпека появи ускладнень, ознаками яких є: погіршання загального стану, повторне підвищення температури тіла, посилення болю у вусі, який вже починав вщухати, збільшення кількості виділень, відсутність поліпшення слуху або подальше його зниження, поява болю в ділянці соскоподібного відростка, зростання показників лейкоцитозу і ШОЕ.

4. Розвиток ряду ускладнень:

• мастоїдит,
• лабіринтит,
• сенсоневральна приглухуватість (кохлеїт),
• ураження лице­вого нерва,
• отогений сепсис,
• внутрішньочерепні ускладнення.

ЛІКУВАННЯ

При тяжкому перебігу гострого гнійного середнього отиту хворому призначають ліжковий режим, вводять антибіотики, передусім широкого спектра дії (пеніцилінового чи цефалоспоринового ряду) та сульфаніламідні препарати. Застосовують також болезаспокійливі засоби, зігрівальний компрес на вухо, краплі до вуха, судинозвужувальні краплі в ніс. Лікування треба проводити протягом 1 тижня навіть у тому разі, коли прояви отиту зникають раніше цього терміну. Обов’язково проводять одночасне лікування супровідних захворювань носа для покращання функції слухової труби (судинозвужуючи краплі до носа).

Накладання зігрівального компреса на ділянку вуха

Необхідні засоби:

1. Широкий бинт або марля.

2. Напівспиртовий розчин (спирт:вода = 1:1; горілка), розчин оцту (одна чайна ложка на 0,5 л води) або кип’ячена вода.

3. Непромокаючий матеріал (компресний, вощаний папір чи целофанова плівка).

4. Вата, шерсть або фланель.

5. Бинт для фіксації компреса на вусі.

Складають широкий бинт чи марлю у 4-8 шарів так, щоб утворилась серветка розміром приблизно 10*12 см. У її центрі виконують розріз довжиною 5-7 см (по величині вушної раковини). Зволожують цю серветку теплим напівспиртовим розчином (водою або розчином оцту) та “одягають” на вушну раковину так, щоб провести її у створений розріз. Зверху серветку вкривають шматком ком­пресного паперу (целофанова плівка), у якому також попередньо виконують розріз для проведення вушної раковини. Розміри компресного паперу повинні на 1-2 см перевищувати розміри марлевої серветки, щоб папір повністю перекривав її, перешкоджаючи випаровуванню рідини (рис. 4.21). На папір накладають шар вати товщиною 2-3 см та забинтовують, одягають шапочку чи хустинку.

Правильно накладений компрес зменшує тепловіддачу зі шкі­ри навколовушної ділянки, оскільки між шкірою і першим шаром утворюється водяна пара, яка підтримує температуру тіла та сприяє тривалому розширенню судин шкіри та тканин, що лежать значно глибше шкіри. Цим зумовлюються посилення обміну в ділянці вуха, створення знеболювального ефекту, розсмоктування запального інфільтрату або обмеження гнійного вогнища.

Слід обов’язково зробити отвір в тканинах першо­го та другого шарів компреса, через який провести вушну раковину, бо, коли вона потрапить під дію компреса, можливий опік шкіри раковини.

Тільки третім шаром накривають всю ділянку компреса, включаючи і вушну раковину. Тривалість дії компреса – до 12 год. Горілчані, а особливо напівспиртові, компреси доводиться міняти частіше (через 4-8 год), оскільки спирт випаровується інтенсивніше, ніж вода.

Ендауральний компрес за м.ф. цитовичем

У зовнішній слуховий прохід вводять тонку ватну чи марлеву турунду, зволожену в осмотолі – суміші 70-90° спирту з гліцерином у співвідношенні 1:1. Ззовні слуховий прохід герметично закривають ваткою з вазеліновою олією, яка буде перешкоджати висиханню зволоженої осмотолом турунди. Компрес залишають у вусі на 24 год. Суміші, яку використовують, притаманна зігрі­вальна, знеболювальна та дегідратаційна дія.

За наявності виділень з вуха проводять регулярне очищення слухового проходу від гною. Критеріями сприятливого перебігу хвороби є покращання загального стану хворого, нормалізація картини крові, місцевих проявів ураження органа слуху.

Слід пам’ятати, що відсутність гноєтечі з вуха і гарячки не виключає можливих ускладнень. Тому, якщо лікування впродовж 3 днів не дає ефекту, призначають інший антибіотик з урахуванням даних чутливості висіяної з вуха чи носа мікрофлори. При цьому доцільно використати антибіотики, що проникають у кісткову тканину, оскільки ускладнення виникають через перехід запального процесу на кістку. При підозрі на виникнення ускладнень та якщо своєчасно не виникає спонтанна перфорація барабанної перетинки, показане хірургічне втручання – парацентез барабанної перетинки.

Сухий спосіб очищення зовнішнього вуха

Сухий спосіб частіше застосовується на практиці, він безпечніший за вологий, оскільки виконується під контролем зору. Спочатку формують «ватник»: для цього у праву руку беруть зонд, у ліву – невеликий шматок вати, який «розстелюють» на вказівному пальці лівої руки. Робочий кінець зонда (з нарізкою) вкладають на вату, яку потім складають над зондом (так щоб зонд опинився в товщі вати). Обертаючи пальцями зонд навколо своєї осі накручують вату на робочий кінець зонда. Вати треба брати небагато, так щоб зонд не перекривав просвіту зовнішнього слухового проходу, але й так, щоб робочий кінець зонда повністю ховався у масиві вати (аби не пошкодити стінок слухового проходу чи барабанну перетинку). Шматок вати слід щільно намотувати на зонд, так щоб вата не «сповзла» з нього і не залишилась у зовнішньому слуховому проході.

Туалет зовнішнього слухового проходу проводять так: лівою рукою відтягують вушну раковину назад і вгору, а правою рукою беруть зонд, з накрученою на його робочому кінці ватою, як олівець (1-3 пальцями) і обережно вводять у зовнішній слуховий прохід. При цьому виділення, які знаходяться у вусі всмоктується ватою зонда, звільняючи просвіт слухового проходу і створюючи можливість подальшого просування зонда вглиб вуха. Після очищення входу у зовнішній слуховий прохід в нього вводять вушну лійку і подальші маніпуляції виконують через неї. Коли вата повністю просочиться виділеннями, зонд виймають та замінюють на ньому вату. Іноді треба декілька разів замінити вату на робочому кінці зонда і очищення вуха повторювати доти, поки вата перестане всмоктувати рідину і буде зовсім сухою, що дозволить оглянути глибокі відділи слухового проходу та барабанну перетинку.

Якщо стінки зовнішнього слухового проходу вкриті сухими кірками, то їх на деякий час змащують стерильною олією, щоб порушити прикріплення кірок до шкіри та полегшити їх видалення. Такі кірки, вільні лусочки чи пастоподібні сірчані маси легкими рухами знімають зондом та вигортають назовні. Іноді доводиться повторювати таку процедуру декілька разів, поки не з’явиться можливість безперешкодно оглянути всі деталі глибоких відділів слухового проходу та барабанної перетинки

Після очищення шкірузовнішнього слухового проходу змащують антисептичними розчинами (саліцилової кислоти 3%, рифампіцину  1%, димексиду тощо). У зовнішній слуховий прохід на 2-4 години вводять турунди, просочені лікарськими середниками або мазями. Якщо отит має хронічний перебіг, то після туалету вуха у нього закапують 1 % спиртовий розчин хінозолу, хлорофіліпту або резорцину, після чого слуховий прохід заповнюють стерильною турундою, яка буде всмоктувати у себе ексудат і одночасно дозволить аерувати прохід. Якщо турунда промокне (переважно через 3-5 годин) її треба змінити.

Закапування крапель у вухо

Закапування крапель у вухо є одним з найпоширеніших способів лікування вушних захворювань.

Необхідні засоби:

1. Індивідуальна піпетка з тупим кінцем (щоб не поранити шкіру слухового проходу).

2. Медикаментозний середник, призначений для лікування даного хворого.

3. Сучасні лікувальні середники, що промислово випускаються у спеціальних пляшечках з вмонтованим пристроєм для закапування їх вмісту у вухо (разом з піпеткою).

Усі краплі, що закапують у вухо хворому, треба обов’язково підігріти до температури тіла (37° С)! Як холодні, так і гарячі краплі спричинять подразнення вестибулярного апарату: виникнення нудоти, блювання, запаморочення, падіння зі стільця тощо.

Хворий може знаходитись у лежачому чи сидячому положенні. В останньому випадку хворий повинен нахилити голову до протилежного плеча. Перед закапуванням крапель слід оглянути зовнішній слуховий прохід. Якщо в ньому є виділення чи нашарування сірки, які затримають проходження крапель, то перед закапуванням крапель прохід слід очистити (див. “Проведення туалету зовнішнього слухового проходу”).

Підігрівають їх, опускаючи пляшку з краплями у теплу воду. Набирають теплі краплі у піпетку, лівою рукою відтягують вушну раковину назад і догори, а правою – утримують піпетку, яку розміщують в 3-5 см над входом у слуховий прохід. Натискають на гумову частину піпетки, чим випускають рідину по краплинах так, щоб вони потрапляли у вухо (рис. 4.17). Кіль­кість крапель, які закапують у вухо, і періодичність закапувань залежать від характеру призначених ліків. Зазвичай дітям слід закапувати по 3-5 крапель, дорослим по 6-8 крапель двічі чи тричі на день.

Треба для себе виробити правило: перед закапуванням крапель слід повторно пересвідчитись, що в піпетку набрано саме той розчин, який призначений для введення!

Після закапування слід кілька разів натиснути на козлик, щоб сприяти проникненню рідини у глибокі відділи слухового проходу чи у барабанну порожнину (при перфорації барабанної перетинки). Після цього протягом 10-15 хвилин голову потрібно тримати в нахиленому положенні, щоб краплі залишились у вусі, а потім повернути голову у протилежний бік, аби розчин витік з вуха. Після закапування крапель вухо закривають невеликим шматком вати.

Парацентез барабанної перетинки

Покази для парацентезу:

1. Виражений болевий синдром та важкий загальний стан хворого при різкому випинанні барабанної перетинки;
2. менінгізм у немовлят;
3. різка приглухуватість (розвиток кохлеїту);
4. вестибулярні розлади – запаморочення, нудота, блювання, розлади рівноваги .

Парацентез виконується після інфільтраційного знеболення зовнішнього слухового проходу введенням 1-3 мл 2 % р-ну лідокаїну з адреналіном у його стінки. Для проведення парацентезу використовують спеціальну довгу голку („спис”), з гострим вістрям та двома загостреними краями, якою виконують наскрізний розріз барабанної перетинки у задніх квадрантах довжиною 3-5 мм. Не можна глибоко проникати вістрям у барабанну порожнину, щоб не вивихнути стремінце (яке знаходиться у верхніх відділах барабанної порожнини) та не ушкодити вторинну барабанну перетинку (у нижніх відділах) з розвитком гнійного лабіринтиту.

Після розрізу видаляють ексудат з барабанної порожнини (відсмоктуванням), а саму порожнину промивають розчинами антибіотиків, глюкокортикоїдів чи ферментів. Поява смаку ліків у роті хворого вказує на відновлення прохідності слухової труби і є хорошим прогностичним знаком. З метою забезпечення тривалого відтоку ексудату з середнього вуха при млявому перерізі отиту в розріз барабанної перетинки іноді вводять тонку тимпаностомічну трубочку.

Якщо після парацентезу стан хворого не покращився виконують більш широке хірургічне втручання – антромастоїдотомію. 

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ГОСТРОГО СЕРЕДНЬОГО ОТИТУ У НЕМОВЛЯТ (ДО 1 РОКУ)

Особливості визначаються своєрідністю запальної реакції організму немовляти та особливостями будови зовнішнього та середнього вуха малюка:

1. Відсутність кісткового відділу зовнішнього слухового проходу (позитивний козликовий симптом при гострому середньому отиті) та необхідність при отоскопії відтягувати вушну раковину вниз, назад і назовні.

2. Коротка і широка слухова труба та переважно горизонтальне положення немовляти протягом доби (підвищена небезпека проникнення вмісту з носоглотки у барабанну порожнину при зригуванні).

3. Наявність у перший рік життя міксоїдної тканини у середньому вусі (є гарним поживним середовищем для мікроорганізмів).

4. Незарощення кісткового шва у верхній стінці барабанної порожнини (через яку токсини проникають у порожнину черепа, викликаючи подразнення мозкових оболонок – менінгізм).

5. Барабанна перетинка займає майже горизонтальне положення (важко провести отоскопію).

6. Недорозвиток пневматичної системи соскоподібного відростка.

Клініка

1. Тривалий “безпричинний” плач.

2. Відмова від грудей матері.

3. Плач при натисканні на козлик.

4. Різкі підйоми температури до 40° С.

5. Понос, здуття живота.

6. Можливі симптоми подразнення мозкових оболонок (менінгізм): нудота, блювання, судоми, затьмарення свідомості, ригідність потиличних м’язів.

Лікування

1. Обов’язкова госпіталізація.

2. Парентеральне введення антибіотиків з урахуванням чутливості мікрофлори.

3. Проведення парацентезу при важкому перебігу процесу.

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ГОСТРОГО СЕРЕДНЬОГО ОТИТУ ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ

• Інфекція потрапляє у середнє вухо переважно гематогенно.

Гострі гнійні середні отити виникають при:

• Корі;
• Дифтерії;
• Інфекційному паротиті; 
• Скарлатині.

Характеризуються поширеними некротичними змінами структур барабанної порожнини – слухових кісточок та барабанної перетинки, коли виникає велика перфорація, яка спонтанно майже ніколи не загоюється. Крім того, токсини інтенсивно проникають у внутрішнє вухо, тому після середнього отиту інфекційного генезу виражено знижується слух. Ліквідація дефекту барабанної перетинки та слухових кісточок можливе лише оперативним шляхом – виконання тимпанопластики.

Грипозний гнійний середній отит

• Геморагічні та серозно-геморагічні виділення з зовнішнього слухового проходу.
• На шкірі зовнішнього слухового прохода, на барабанній перетинці та у барабанній порожнині виникають пухирці, заповнені геморагічним ексудатом, які поступово випорожнюються.
• Через ураження вушного лабіринта часто розвивається значна сенсоневральна приглухуватість, що вимагає термінового стаціонарного лікування. При забезпеченні адекватної терапії таке ускладнення повністю або частково виліковується.

ПРОФІЛАКТИКА

За наявності патології носа і носоглотки (викривлення перегородки носа, аденоїдних вегетацій, гіпертрофії носових раковин) їх треба усунути для відновлення носового дихання, але проводять операцію лише після повного вилікування отиту.

МАСТОЇДИТ

Мастоїдит – прогресуюче запалення кісткової тканини (остеїт) соскоподібного відростка, що найчастіше виникає як ускладнення гострого середнього отиту. Патоморфологічно мастоїдит відрізняється від гострого середнього отиту тим, що у запальний процес крім слизової оболонки втягується ще й кісткова тканина, що супроводжується її руйнуванням. Повітровмісні комірки соскоподібного відростка, і передусім антрум, заповнюються ексудатом, а тонкі кісткові перегородки між ними руйнуються. Таким чином, утворюється одна або декілька великих порожнин, заповнених гноєм, який через кісткову стінку проривається найчастіше під шкіру зовнішнього слухового проходу. Руйнуючи внутрішню стінку гній з соскоподібного відростка може проникати у підоболонковий простір черепа з розвитком важких внутрішньочерепних ускладнень. Іноді гній знаходить собі шлях на зовнішню поверхню черепа, де виникає субперіостальний абсцес. Зараз при широкому застосуванні антибіотиків тяжкий перебіг захворювання трапляється рідко.

Причини

• Висока вірулентність збудника.

• Знижена реактивність організму хворого.

• Несприятливі умови для виведення ексудату через слухову трубу у носоглотку, особливо при ураженні великих повітровмісних комірок, розташованих далеко від барабанної порожнини.

• Недостатнє лікування гострого середнього отиту.

Клініка

Мастоїдит переважно виникає у третій стадії гострого гнійного середнього отиту, коли після помітного покращення знову посилюються болі у вусі та голові, знижується слух, посилюється шум, підвищується температури тіла, погіршується загальний стан організму.

Отоскопія

• Набряк, гіперемія та болючість завушної ділянки;

• Опущення та інфільтрація задньо-верхньої стінки зовнішнього слухового проходу в кістковому відділі (прорив гною з антруму через задню кісткову стінку під шкіру зовнішнього слухового проходу з відшаруванням окістя).

• Набряк та почервоніння барабанної перетинки з перфорацією чи без неї.

ТИПОВА ФОРМА МАСТОЇДИТУ

Типова форма характеризується локалізацією запального процесу в комірках соскоподібного відростка і можливим проривом гною через кістку в завушну ділянку. Тут утворюється субперіостальний абсцес, що призводить до припухання м’яких тканин соскоподібного відростка та відтиснення вушної раковини вниз і вперед, можлива флуктуація та утворення нориці, з якої виділяється гній.

АТИПОВІ ФОРМИ

1. Зигоматицит – залучення в процес повітряних комірок виличної кістки, при цьому спостерігається набряк тканин спереду від козлика, обличчя та повік. Переважно хворіють діти старшого віку та дорослі.

2. Верхівково-шийний мастоїдит – утворення гнояка на внутрішній поверхні верхівки соскоподібного відростка, медіально від місця прикріплення грудино-ключично-соскоподібного (кивального) м’яза. При цьому з’являється кривошия – вимушене положення голови: нахил у бік ураження з легким поворотом у протилежний бік. Захворювання трапляється переважно у дорослих і у дітей старшого віку, оскільки пневматизація верхівки соскоподібного відростка відбувається після 10-12 років.

3. Петрозит – запалення піраміди скроневої кістки. За наявності гострого середнього отиту з’являються глибокий пульсуючий головний біль, парез окорухового та відвідного нервів, невралгія трійчастого нерва. При цій формі мають місце несприятливі умови для відведення ексудату з вогнища запалення, тому існує небезпека розвитку раннього менінгіту і тромбозу сигмоподібного синуса.

• Дослід Вебера – латералізація звуку у хворе вухо, дослід Ріне – негативний, дослід Швабаха – подовжений (ураження звукопровідного механізму).
•  Аудіограма – наявність повітряно-кісткового інтервалу (погіршання слуху за звукопровідним або змішаним типом).
•  Проби Вальсальви та Політцера можуть бути позитивними або негативний.

Додаткові методи обстеження

• Загальний аналіз крові: лейкоцитоз, зсув вліво, прискорена ШОЕ;
• Бактеріологічне дослідження гною на чутливість до антибіотиків (з метою вибору адекватної антибіотикотерапії – краще місцево).
• Рентгенографія соскоподібних паростків – утворення великої порожнини в ділянці антрума.
• Комп’ютерна томографія та магніто-ядерно резонансне дослідження – виявлення порожнин, заповнених гноєм у скроневій кістці, особливо доцільні при атипових формах мастоїдитів.

Ускладнення

• Група внутрішньочерепних ускладнень (див. заняття 8);
• Шийний лімфаденіт.

Лікування

Усі форми мастоїдиту можуть спричинити летальні наслідки тому вимагають термінової госпіталізації у ЛОР-відділення з подальшим хірургічним лікуванням. Виконують мастоїдектомію або мастоїдотомію, які полягають у розкритті антрума та інших комірок соскоподібного відростка, з яких формують одну порожнину кісткову порожнину, а також забезпечення наступного її дренування та можливості промивання антисептичними розчинами у післяопераційному періоді. Масивна антибіотикотерапія препаратами, що проникають у кісткову тканину, довенне введення сульфаніламідних препаратів (метрагіл), антигістамінних, сечогінних, знеболюючих, при важкому перебігу глюкокортикоїдів тощо.

ХРОНІЧНИЙ СЕРЕДНІЙ ГНІЙНИЙ ОТИТ – хронічне запалення порожнин середнього вуха, що характеризується двома кардинальними признаками:

1. постійною перфорацією барабанної перетинки; постійними чи періодичними виділеннями з  вуха.

Причини

1. Хвороби носа та носоглотки, що порушують функцію слухової труби.

2. Низька опірність організму, наприклад, при хронічних інфекціях або хворобах обміну речовин (діабет); недостатня біологічна опірність слизової оболонки вуха, зумовлена конституційною схильністю або перенесеним у дитячому віці середнім отитом.

3. Надзвичайно висока хвороботворна здатність збудника (отит при інфекційних захворюваннях, некротичний характер запалення при гострому отиті).

Розрізняють дві форми хвороби: мезотимпаніт – більш сприятлива форма та епітимпаніт – отит з руйнуванням скроневої кістки.

МЕЗОТИМПАНІТ

1. обідкова перфорація барабанної перетинки;

     2.  постійні чи періодичні виділення з вуха без неприємного запаху.

Мезотимпаніт – хронічний запальний процес у середньому вусі, який займає переважно середній і нижній поверхи барабанної порожнини (мезо- та гіпотимпанум) й обмежується слизовою оболонкою середнього вуха (переважно без ураження кісткової тканини). Мезотимпаніт протікає переважно хвилеподібно, коли періоди загострень чергуються з ремісіями. У періоді ремісії слизова оболонка середнього вуха майже нормальна, на її поверхні зберігається миготливий епітелій, який забезпечує дренажну функцію в напрямку слухової труби та носоглотки.

Загострення процесу у вусі спричиняють переважно потрапляння води у вухо, гострий нежить та ГРВІ. При загостреннях слизова оболонка середнього вуха гіперемується та набрякає, поверхня її стає горбкуватою, можливий розвиток грануляцій, з яких потім часто формуються поліпи. При гістологічному дослідженні – це різко змінена оболонка, насичена клітинами фібробластичного ряду та лейкоцитами, на значних ділянках якого миготливий епітелій відсутній. Такі патологічні тканини блокують вузькі місця середнього вуха (тимпанальний перешийок, адитус та вічко слухової труби), чим розділяють між собою порожнини, порушують аерацію та відтік ексудату в напрямку носоглотки.

Клініка

1. Постійні або періодичні слизово-гнійні виділення з вуха, майже завжди без запаху (його поява можлива лише у випадках недос­татнього гігієнічного догляду за вухом, коли виділення довго затримуються у зовнішньому слуховому проході, спричиняючи запалення епідермісу).

2. Зниження слуху різного ступеня (через перфорацію барабанної перетинки, утворення рубців і руйнування ланцюжка слухових кісточок).

3. Біль і гнійні виділення з вуха спостерігаються при загостренні процесу, що буває у випадку потрапляння води у вухо, реінфекції або зміни збудника запалення.

Отоскопія

1. Центральна (обідкова) перфорація барабанної перетинки, що розміщується в її натягнутій частині та не доходить до місця переходу перетинки у зовнішній слуховий прохід.

• Можливі грануляції чи поліпи на краях перфорації та на медіальній стінці барабанної порожнини.
• Дослід Вебера – латералізація звуку у хворе вухо, дослід Ріне – негативний, дослід Швабаха – подовжений (ураження звукопровідного механізму).
• Аудіограма – наявність повітряно-кісткового інтервалу, іноді підвищення кісткового порогу (погіршання слуху за звукопровідним або змішаним типом).
•  Проби Вальсальви та Політцера при загостренні переважно негативні, що вимагає катетеризації слухової труби; при ремісії – можуть бути позитивними.

Додаткові методи обстеження

• Загальний аналіз крові: зміни у стадії ремісії зміни відсутні, при загостренні – незначний лейкоцитоз та прискорена ШОЕ;
• Бактеріологічне дослідження гною на чутливість до антибіотиків (з метою вибору адекватної антибіотикотерапії – краще місцево).
• Рентгенографія соскоподібних паростків – склероз соскоподібного відростка.
• Комп’ютерна томографія та магніто-ядерно резонансне дослідження – виявлення склерозу скроневої кістки та невеликих порожнин, заповнених ексудатом; руйнування слухових кісточок; наявність грануляцій та поліпів у порожнинах середнього вуха тощо.

Ускладнення

• Дифузний зовнішній отит – через подразнення шкіри зовнішнього слухового проходу виділеннями з середнього вуха.
• Епітимпаніт – при проникнені епідермісу з барабанної перетинки у барабанну порожнину.
• Можливі внутрішньочерепні ускладнення.

Прогноз

При цьому захворюванні прогноз сприятливий, оскільки ускладнення при мезотимпаніті виникають рідко. Хворим не слід допускати потрапляння води у вухо (при вмиванні, купанні тощо), через що їм протипоказані заняття плаванням.

Лікування

Стійку хронічну перфорацію, яка буває у хворих на мезотимпаніт, можна закрити лише оперативно. Втручання – тимпанопластику – краще виконувати при відсутності виділень з вуха протягом 3 мі­сяців перед операцією, хоча виділення з вуха не є протипоказанням до хірургічного лікування.

За наявності рясної гноєтечі з вуха показане регулярне (декілька разів на день) очищення вуха зондом з ватою чи промивання вуха антисептичними водними розчинами за допомогою гумового балончика. Після цього у вухо закапують антисептичні краплі, які вибирають з урахуванням чутливості мікрофлори. Хороший ефект дають глюкокортикоїди, які вводять у вухо у вигляді крапель чи мазей. Можна застосовувати краплі до вуха, які містять антибіотик та глюкокортикоїд (отофа, гаразон тощо).

Продування слухових труб за Вальсальвою і Політцером є діагностичним і лікувальним заходом. При  негативних наслідках цих дослідів проводять катетеризацію слухових труб, при якій через слухову трубу у барабанну порожнину вводять антибіотики, глюкокортикоїди та ферменти.

Поліпи, що утворюються у вусі, видаляють вушними мікрощипцями чи петлею, грануляції – припікають 10-20 % р-ном нітрату срібла.

Відсутність ефекту лікування або поява кров’янистих виділень дають підставу запідозрити туберкульоз або пухлину вуха.

Профілактика

При відсутності виділень хворі повинні обережно сякати (очищати) ніс при нежитях, щоб запобігти закиданню інфікованого вмісту з носа та носоглотки через слухову трубу в барабанну порожнину та реінфікуванню вуха. “Вологе” вухо краще не закривати ватою, оскільки це сприяє затримці ексудату, розвитку мікроорганізмів і подразненню шкіри зовнішнього слухового проходу.

За наявності патології носа і носоглотки (викривлення перегородки носа, аденоїдних вегетацій, гіпертрофії носових раковин) їх треба усунути для відновлення прохідності слухової труби, але операцію проводять лише після досягнення стійкої ремісії.

ЕПІТИМПАНІТ

1. краєва перфорація барабанної перетинки;

        2.  постійні чи періодичні виділення з неприємним запахом.

Епітимпаніт – хронічний запальний процес, що локалізуєть­ся переважно у верхньому поверсі барабанної порожнини (епітимпанумі) та характеризується втягненням в запальний процес не лише слизової оболонки, а й кісткової тканини стінок порожнин середнього вуха. Захворювання часто ускладнюється холестеатомою – утвором, що супроводжується нагромадженням змертвілих лусочок епідермісу, запалення та розкладання яких обумовлює виділення з неприємним запахом. Передумовою утворення холес­театоми є вростання епідермісу з зовнішнього слухового проходу в порожнини середнього вуха.

Холестеатомі притаманні властивості, які роблять її небезпечною для хворого:

1. Руйнує кістку,
2. Є гарним поживним середовищем для мікроорганізмів,
3. Швидко і необмежено росте,
4. Має велику силу росту.

За типом розвитку розрізняють первинну і вторинну холестеатому.

Первинна холестеатома розвивається без попередньої перфорації барабанної перетинки (первинно до перфорації). Через порушення прохідності слухової труби повітря у барабанну порожнину не потрапляє. Слизова оболонка середнього вуха всмоктує повітря, тому у барабанній порожнині знижується тиск. Внаслідок цього розслаблена частина барабанної перетинки (як більш податлива) втягується всередину барабанної порожнини. Це втягнення збільшується в розмірах та врешті решт перетворюється у мішечок, вхід у який з боку зовнішнього слухового проходу – дуже вузький. Внутрішня поверхня мішечка вистелена зроговілим епідермісом, змертвілі лусочки якого постійно накопичуються всередині, оскільки не мають достатнього виходу назовні через звужений вхід. Це прискорює ріст холестеатоми. Змертвілі лусочки є гарним середовищем для розвитку мікроорганізмів (стафілококів, стрептококів, паличок тощо), які потрапляючи всередину мішечка спричиняють розклад вмісту з утворенням хімічних речовин, здатних руйнувати кісткову тканину. Та оскільки навколо середнього вуха знаходяться важливі анатомічні структури, виникає високий ризик виникнення важких ускладнень іноді з летальним наслідком.

Вторинна холестеатома розвивається при наявній крайовій перфорації барабанної перетинки (вторинно до перфорації). Епідерміс зовнішнього слухового проходу, оскільки не має перешкоди у виглядів решток барабанної перетинки, через перфорацію проникає на стінки барабанної порожнини. На його поверхні утворюються змертвілі лусочки, які не маючи виходу, накопичуються і при запаленні починають розкладатись, з утворенням агресивних хімічних речовин.

Холестеатома має сіро-білий колір з перлинним блиском. Шари холестеатоми:

1. Периматрикс – шар сполучної тканини, що містить багато судин;
2. Матрикс – молоді та зрілі епітеліальні клітини;
3. Детрит – маси змертвілого епідермісу – лусочок,  що часто містять продукти розпаду, гній та бактерії.

Ззовні холестеатому утворює шар периматриксу, що містить багато кровоносних судин. Вони живлять герментативний шар – матрикс, який є епідермальною вистилкою, що постійно розмножується та продукує зроговілі клітини, які поступово відмирають. Тобто проходить процес десквамації. Цей процес є нормальним для шкіри людини, оскільки зроговілі клітини, постійно злущуючись, потрапляють у зовнішнє середовище та не залишаються на шкірі. Але коли епідерміс проростає у замкнуті кісткові порожнини середнього вуха, змертвілі клітини, накопичуючись всередині, створюють тиск на кісткову тканину, спричиняючи її резорбцію. Руйнування кістки підсилюється утворенням цитокератинів, колагенази, індолу та скатолу, які є продуктами розпаду та мають здатність розщепляти колагенові волокна.

Іноді холестеатома може досить довго протікати безсимптомно, та рано чи пізно вона розривається з появою всіх клінічних симптомів захворювання. При тривалому перебігу вона сягає великих розмірів, доходить до мозкових оболонок, руйнує капсулу лабіринта та канал лицевого нерва.

Клініка

Довший час, поки немає активного запального процесу, за­хворювання майже нічим не проявляється (можливе відчуття незначного тиснення у вусі) і хворий не сприймає його серйозно. Хворі часто скаржаться на:

1. порушення слуху різного ступеня;
2. шум у вусі;
3. виділення з вуха з неприємним запахом, які не зникають, незважаючи на регулярний туалет вуха;
4. дискомфорт чи біль у вусі (при загостренні процесу);
5. підвищується температура тіла (при загостренні процесу).

Коли холестеатома досягає твердої мозкової оболонки, з’являється виражений однобічний головний біль, який локалізується у скроневій ділянці. Поява такого симптому вимагає термінового оперативного втручання.

Отоскопія

1. Виділення у зовнішньому слуховому проході, що мають неприємний запах.

2. Крайова перфорація барабанної перетинки (займає положення біля стінки слухового проходу чи локалізується у розслабленій частині барабанної перетинки).

3. Через перфорацію барабанної перетинки видні сірі сироподібні маси холестеатоми.

4. Можливі поліпи.

• Дослід Вебера – латералізація звуку у хворе вухо, дослід Ріне – негативний, дослід Швабаха – подовжений (ураження звукопровідного механізму).
• Проби Вальсальви та Політцера переважно негативні, можуть бути позитивними.

Додаткові методи обстеження

• Аудіограма – наявність повітряно-кісткового інтервалу (погіршання слуху за звукопровідним або змішаним типом).
• Загальний аналіз крові: у стадії ремісії зміни відсутні, при загостренні – незначний лейкоцитоз та прискорена ШОЕ;
• Бактеріологічне дослідження гною на чутливість до антибіотиків (з метою вибору адекватної антибіотикотерапії – краще місцево).
• Рентгенографія соскоподібних паростків – склероз соскоподібного відростка.
• Комп’ютерна томографія та магніто-ядерно резонансне дослідження – виявлення склерозу скроневої кістки та невеликих порожнин, заповнених ексудатом; руйнування слухових кісточок; наявність холестеатоми, грануляцій та поліпів у порожнинах середнього вуха, виявлення фістули лабіринта та руйнування кістки у середню та задню черепну ямки.

Ускладнення

• Дифузний зовнішній отит – через подразнення шкіри зовнішнього слухового проходу виділеннями з середнього вуха.

Більш серйозні ускладненн переважно спричиняються холестеатомою:

1. Руйнування ланцюжка слухових кісточок та виражене зниження слуху.

2. Сенсоневральна приглухуватість внаслідок токсичного впливу на завиток.

3. Руйнування кісткової стінки внутрішнього вуха з розвитком дифузного лабіринтиту або з утворенням фістули горизонтального півколового каналу (обмежений лабіринтит).

4. Ураження лицевого нерва (парез або параліч м’язів обличчя).

5. Внутрішньочерепні ускладнення (менінгіт, синустромбоз і сепсис, абсцес мозку чи мозочка).

Слід пам’ятати, що так звана холестеатома без гною також небезпечна! Нелікований епітимпаніт практично завжди, рано чи пізно, призводить до тяжких ускладнень.

Взагалі, кожне порушення загального стану хворого із запальним захворюванням вуха (гарячка, головний біль або вушний біль, запаморочення, блювання, глухота, параліч лицевого нерва, збільшення або припинення виділень з вуха) може бути ознакою небезпечного загострення процесу або початку ускладнення.

Лікування

Вилікувати хворого від епітимпаніту можна тільки хірургіч­но! Виконують тимпанопластику або загальнопорожнинну операцію на вусі.

Консервативні методи, що дають лише тимчасовий ефект і не попереджують ускладнень, включають: антисептичні краплі до вуха, промивання надбарабанного простору спиртовими розчинами (левоміцетину, саліцилової кислоти тощо); при загостренні застосовують антибіотикотерапію, десенсибілізуючі засоби. Можна застосовувати краплі до вуха, які містять антибіотик та глюкокортикоїд.

САНУЮЧІ ВТРУЧАННЯ НА ВУСІ

Головною метою сануючих втручань на вусі є ліквідація хронічного запального процесу у скроневій кістці та попередження ускладнень, що може спричинити хронічний гнійний середній отит. Переважно такі втручання не передбачають покращення слуху. Серед сануючих операцій найчастіше виконують радикальну (загально порожнинну) операцію на вусі, аттикотомію та аттикоантротомію.

Радикальну операцію виконують при підозрі на ускладнення чи ускладненнях хронічного гнійного середнього отиту (внутрішньочерепних ускладненнях, фістулі лабіринта чи парезі лицьового нерва), розповсюдженні патологічного процесу на комірки соскоподібного відростка, антрум та барабанну порожнину. Метою радикальної операції є попередження важких ускладнень, що досягають шляхом створення великої кісткової порожнини, що об’єднує:

1. комірки соскоподібного паростка і передусім антрум;
2. барабанну порожнину;
3. зовнішній слуховий прохід.

Операцію переважно проводять через завушний розріз. Долотами чи електробором видаляють зовнішню стінку соскоподібного відростка та розкривають комірки скроневої кістки, заповнені патологічним вмістом. Обов’язковою умовою успіху є розкриття антруму, оскільки саме у антрумі переважно локалізується холестеатома, спроможна викликати ускладнення. Після трепанації соскоподібного відростка зносять задню кісткову стінку зовнішнього слухового проходу до рівня фаллопієвого каналу та видаляють зовнішню стінку над барабанного простору. Зі всіх відділів видаляють патологічний вміст (холестеатому, грануляції та поліпи) таким чином порожнина, що утворюється в скроневій кістці, набуває ниркоподібної форми (розділена фаллопієвим каналом) та має досить великий об’єм. Шкіру зовнішнього слухового проходу розтинають, щоб у післяопераційному періоді епідерміс розповсюдився на всі стінки утвореної кісткової порожнини. Переважно цей процес затягується на 4-8 тижнів.

Після радикальної операції у 70 % оперованих продовжується гноєтеча з вуха і у 45 % – погіршується слух (у 45 % – слух  залишається на доопераційному рівні). Та холестеатома, яка може рецидивувати після радикальної операції, не набуває небезпечного характеру, оскільки вона легко доступна для видалення через зовнішній слуховий прохід. Тому таке втручання продовжує залишатись в арсеналі оториноларингологів.

Та радикальна операція має негативні сторони через те, що у скроневій кістці утворюється велика трепанаційна порожнина, яка вклю­чає в себе зовнішній слуховий прохід, антрум та комірки соскоподібного паростка. У цій порожнині часто продовжується запальний процес, що негативно впливає на організм в цілому та пригнічує слухову функцію. Одним з засобів попередження таких ускладнень є облітерація антромастоїдальної порожнини, тобто виконання операції – мастоїдопластики. Суть такого втручання полягає у значному зменшенні об’єму порожнини у скроневій кістці, що утворюється після санації гнійного вогнища. Для цього використовують різноманітні матеріали: кісткову, хрящову, м’язеву чи інші тканини. Застосовують, як тканини самого хворого, так і алотрансплантати. Власні тканини хворого мають суттєві переваги перед іншими матеріалами, оскіль­ки при їх застосуванні досягається високий рівень приживлення та виключається можливість зараження СНІД-ом чи іншими інфекційними хворобами. Не припиняються спроби заповняти кісткову порожнину синтетичними матеріалами, але вони не набули широкого застосування.

Аттикотомія – це менша за обсягом сануюча операція, при якій розкривають гнійне вогнище, розташоване у аттику і, можливо, в адитусі. При такому втручанні переважно зберігають задню стінку зовнішнього слухового проходу на своєму природному місці. Видаляють лише зовнішню стінку надбарабанного простору і санують адитус та аттик, які після операції залишаються широко з’єднаними з зовнішнім слуховим проходом.

Роздільна аттикоантротомія – це операція, при якій також зберігають задню кісткову стінку зовнішнього слухового проходу. При ній видаляють зовнішню стінку надбарабанного простору, санують аттик та адитус так, що вони залишаються відкритими у зовнішній слуховий прохід. Антрум санують через окремий трепанаційний розтин соскоподібного відростка.

Тимпанопластика це операція, при якій передбачається не тільки санація гнійного вогнища у скроневій кісці, але й покращення слуху. Започаткували тимпанопластику у 50-60 роках 20 сторіччя Х.Вульштейн та Цельнер. Вони вперше в медицині застосували операційний мікроскоп, який використали для виконання складних хірургічних втручань на операційному полі, що має розмір 10-20 мм. Та дотепер продовжується пошук нових методик та матеріалів для виконання тимпанопластики. Завдяки впровадженню досконалих методик та інструментів значно розширені покази до тимпанопластики. Фактично всім хворим на хронічний гнійний середній отит (за виключенням проти показів) може бути виконана тимпанопластика.

Проти покази до тимпанопластики:

1. Внутрішньочерепні ускладнення (або підозра на них);
2. Кісткова непрохідність слухової труби;
3. Вростання епідермісу у слухову трубу;
4. Повне випадіння функції завитки.

Метою тимпанопластики є видалення патологічних тканин з середнього вуха, за допомогою трансплантатів відновити барабанну перетинку та, при необхідності, – слухові кісточки; а також створити надійну повітровмісну порожнину, у яку б входили хоча б одне з вікон лабіринта.

Трансплантати, що найчастіше використовуються для відновлення барабанної перетинки:

Скронева фасція;

Фасція мязів гомілки (ауто- чи гомологічна);

Гомо трансплантат барабанної перетинки.

Трансплантати, що найчастіше використовуються для відновлення слухових кісточок:

Залишки слухових кісточок хворого;

Кортикальний шар зовнішнього слухового проходу чи соскоподібного паростка;

Гомотрансплантати слухових кісточок.

Хрящ (аутогенний та алогений).

В залежності від поширеності патологічного процесу та руйнувань у середньому вусі виконують різні типи тимпанопластики. Типи тимпанопластики (за Х.Вульшейном, 1972):

І тип  – (мірінгопластика) виконують при перфорації барабанної перетинки (слухові кісточки цілі). Трансплантатом закривають отвір у барабанній перетинці.

ІІ тип  – виконують при перфорації барабанної перетинки та руйнуванні слухових кісточок (переважно довгої ніжки ковадла). Трансплантатом закривають отвір у барабанній перетинці та ліквідовують розрив ланцюга звукопроведення.

При перших двох типах тимпанопластики барабанна порожнина залишається природної форми та розмірів.

ІІІ тип  – виконують при розповсюдженні патологічного процесу (переважно холестеатоми) на ділянку аттика з ураженням основної маси слухових кісточок. Для ілімінації вогнища виконують аттикотомію і аттик залишають відкритим у зовнішній слуховий прохід, утворена повітровмісна порожнина після виконання тимпанопластики має менший розмір. Трансплантат барабанної перетинки вкладають на підвищення фаллопієвого канала так, щоб одночасно трансплантат дотикався до голівки стремінця і звукові коливання передавались безпосередньо з барабанної перетинки на стремінце і потім на рідини лабіринта.

ІV тип  – (екранування вікна завитки) виконують при розповсюдженому патологічному процесі та великих руйнуваннях у середньому вусі з ураженням всіх слухових кісточок (включаючи арку стремінця). При цій операції повітровмісна порожнина, утворена внаслідок тимпанопластики, включає лише вікно завитки та не вкриває вікно присінка. Новостворена барабанна перетинка закриває вікно завитки – екрануючи його від зовнішнього середовища. Вікно присінка залишається відкритим у зовнішній слуховий прохід так, щоб звукові коливання потрапляли безпосередньо на основу стремінця, спричиняючи коливання рідин лабіринта.

Сучасні способи тимпанопластики ґрунтуються на досягненнях науково-технічного прогресу і передбачають відтворення нормальної анатомії середнього та зовнішнього вуха. При великому розповсюдженні холестеатоми тимпанопластику виконують у два етапи. На першому – санують гнійне вогнище у скроневій кістці та відновлюють барабану перетинку, а на другому – остаточно відновлюють звукопроведення.

Підготовка хворого до операції на вусі

Напередодні операції стрижуть та голять волосся на голові з боку ураження так, щоб у навколовушній ділянці звільнити від волосся шкіру вздовж 3-6 см у всі боки від лінії прикріплення вушної раковини (рис. 4.27).

Очищають зов­нішній слуховий прохід від виділень та вводять в нього стерильну турунду; при потребі призначають транквілізатори чи снодійні.

Накладання пов’язки на вухо

Необхідні засоби:

1. Бинти шириною 6-10 см.

2. Марлеві серветки та марлеві “кульки”.

Пов’язку на вухо накладають при захворюваннях вушної раковини, після механічних травм, опіків, відморожень вуха чи операцій на цій ділянці тощо. Мета пов’язки у цих випадках – запобігти потраплянню інфекції у рану, легко припинити кровотечу чи стиснути вушну раковину для попередження набряку (при отгематомі) або повторної кровотечі.

Якщо дозволяє стан, хворий знаходиться у сидячому положенні на стільці, лікар стоїть з боку ураженого вуха. Спочатку в завушну ділянку (позаду задньо-внутрішньої поверхні вушної раковини) для попередження перегинання хряща та стиснення тканин кладуть стерильну марлеву серветку чи ряд марлевих “кульок”. Ділянку зовнішнього слухового проходу також захищають стерильною марлевою турундою чи “кулькою”, а на зовнішню поверхню раковини, в її заглибини, кладуть одну чи декілька серветок (для вбирання крові чи виділень) і лише потім починають бинтувати. Таким чином, вушна раковина знаходиться між двома шарами марлевих серветок чи кульок, що дозволяє зберегти її природне положення та уникнути перетискування. Оскільки широкими бинтами важко маніпулювати, для пов’язки на вухо краще використовувати бинт шириною 6-10 см.

Мала пов’язка на вухо (неаполітанська). Першими одним-двома ходами фіксують саму пов’язку на голові, серветку – на хворому вусі. Ці ходи розміщують якомога нижче (ближ­че до шиї), наступні ходи на дві третини ширини бинта повинні перекривати попередні, поступово просуваючись догори.

Для кращого повторення форми голови на кожному ході бинт слід перекручувати по довгій осі, тільки так, щоб ділянки перекручення не потрапляли на місце ураження. При накладанні пов’язки необхідно ходи вести вище очей та неушкодженої (протилежної) вушної раковини.

Велику пов’язку на вухо (пов’язку “вуздечка”) накладають так: спочатку роблять 2-3 горизонтальні оберти бинта навколо голови на рівні ураженої вушної раковини. Потім змінюють напрямок бинтування: виконавши “перегин” бинта, ведуть його вертикально по тім’яній ділянці протилежного боку та по щоці, під нижньою щелепою, далі – вгору на уражене вухо і щоку та фіксують місце “перегину”. Далі роблять кілька вертикальних обертів так, щоб закрити ділянку ураженого вуха. Закінчують бинтування повторним “перегином” бинта і горизонтальними ходами бинта навколо голови або шиї (рис. 4.23).

Для закріплення пов’язки кінець бинта розрізають на два “хвости”, які зав’язують на ураженому боці, але не над раною. Добре накладена пов’язка має бути міцною, зручною і не викликати сильного стиснення голови.

Особливості післяопераційного періоду після операцій на вусі

Хворого з операційної до палати слід транспортувати на каталці через можливі втрати рівноваги та свідомості. У перші 2-3 доби необхідно забезпечити повний спокій та ліжковий режим. Якщо пов’язка, накладена на вухо, швидко і рясно просочилась кров’ю, почалась кровотеча з кровоносної судини чи венозної пазухи; можуть розвинутись виражені запаморочення, головні болі, блювання чи порушення рухів обличчя (парез лицевого нерва). Всі такі прояви вимагають повторного обстеження операційної рани, раннього видалення тампону з зовнішнього слухового проходу та при необхідності повторної ревізії порожнин середнього вуха.

Профілактика

Повне та своєчасне лікування гострих середніх отитів, санація носа та носоглотки, загартовування організму.

ЛАБІРИНТИТ

Лабіринтит – запалення внутрішнього вуха.

Лабіринтит може викликати будь-яка флора: як патогенна, так і сапрофітна.

За джерелом походження розрізняють лабіринтит:

1. Тимпаногенний  – як ускладнення гострого і хронічного гнійних середніх отитів;
2. Менінгогенний – виникає як ускладнення менінгіту.
3. Гематогенний – (паротит, скарлатина, кір, тиф тощо).
4. Травматичний – при переломах основи черепа

Тимпаногенний  лабіринтит є найчастішою формою лабіринтитів. При гострому гнійному середньому отиті через він виникає через підвищення тиску у середньому вусі, коли під дією гнійного ексудату мембрана круглого вікна та кільцева зв’язка стремена набухають та стають проникними для токсинів. У подальшому вторинна барабанна перетинка руйнується і інфікований вміст потрапляє у перілімфатичний простір лабіринта. При хронічному гнійному середньому отиті (епітимпаніті) лабіринтит виникає внаслідок руйнування холестеатомою кісткової капсули лабіринта з утворенням фістули (переважно у горизонтальному півколовому каналі). В просвіті фістули формується грануляційний вал, тому довший час клінічні прояви захворювання бувають зовсім незначними. При загостренні запалення у середньому вусі грануляційний вал руйнується і процес поширюється на перетинчастий лабіринт викликаючи дифузний гнійний лабіринтит та некроз слухових і вестибулярних рецепторів.

Менінгогенний лабіринтит виникає переважно у дітей раннього віку при епідемічному цереброспінальному менінгіті. Інфекція проникає з субарахноїдального простору у лабіринт через водогін завитки чи внутрішній слуховий прохід часто уражаючи обидва лабіринта. При цьому виникає дифузний гнійний лабіринтит, клінічні прояви якого маскуються симптомами гнійного менінгіту, та характеризується повним випадінням слухової функції. Це дуже важке захворювання, що часто має летальні наслідки. При двобічному процесі дитина назавжди залишається глухою, і якщо менінгогенний лабіринтит виникає у дитини 2-5 років, коли ще не розвинулась мова, – дитина залишається глухонімою.

Гематогенний лабіринтит виникає при паротиті, скарлатині, корі, тифі та інших інфекційних хворобах. Він може бути серозним, гнійним чи некротичним. При серозній формі не спостерігається повного випадіння слухової та вестибулярної функцій. Гнійна та некротичні форми мають більш важкі наслідки.

Травматичний лабіринтит виникає при вогнепальних пораненнях та при переломах основи черепа, коли ділянка перелому проходить через піраміду скроневої кістки. Можливий ятрогенний розвиток лабіринтиту при видаленні сторонніх тіл з вуха, при операціях на вусі, коли порушується цілісність вторинної барабанної перетинки чи кільцевої зв’язки стремінця і інфекція проникає у перілімфатичний простір.

За патоморофлогічними характеристиками розрізняють декілька форм за­хворювання: обмежений, дифузний серозний, дифузний гнійний та некротичний лабіринтит.

ОБМЕЖЕНИЙ ЛАБІРИНТИТ

Обмежений лабіринтит – характеризується утворенням фістули (отвору) переважно у горизонтальному півколовому каналі. Причиною фістули частіше є хронічний гнійний епітимпаніт з холестеатомою, яка руйнує кісткову капсулу лабіринта. Проявами цього захворювання є:

• нерегулярні напади головокружінь, що виникають при різких поворотах голови та нахилах тіла;
• зниження слуху за змішаним типом (за рахунок ураження волоскових клітин та середнього отиту);
• позитивний фістульний симптом (маніпуляції у вусі зондом, натискання на козлик, збільшення тиску у зовнішньому слуховому проході викликає запаморочення, нудоту та ністагм у бік ура­ження).

При проведенні фістульної (пресорної) проби не слід різко змінювати тиск у зовнішньому слуховому проході, оскільки це може спричинити виражену вегетативну реакцію (блювання) або навіть проникнення інфекції в лабіринт.

ДИФУЗНИЙ СЕРОЗНИЙ ЛАБІРИНТИТ

Дифузний серозний лабіринтит – розлите катаральне запалення лабіринта. Внаслідок запального процесу судини ендосту розширюються і плазма крові з форменими елементами проникають у перілімфатичний простір. Це викликає підвищення тиску у просвіті  лабіринта та випадіння фібрину з утворенням дрібних спайок, які також порушують циркуляцію рідин всередині внутрішнього вуха.

Клінічні прояви:

• головокружіння різного ступеня,
• нудота, блювання,
• нестійкістю та хиткість ходи;
• порушення координації;
• спонтанний ністагм;
• виражене погіршенням слуху за типом ураження звукосприйняття.
• шум у вухах.

У перебігу захворювання розрізняють фазу подразнення вестибулярних рецепторів, що триває 2-5 діб, коли ністагм направлений у бік ураження. Потім виникає фаза пригнічення лабіринта – ністагм перенаправляється у здорову сторону.

При проведенні камертональних дослідів та аудіометрії виявляють різке зниження слуху (іноді навіть глухоту), що вказує на ураження спірального органа завитка. В подальшому слух частково відновлюється, вестибулярні прояви зменшуються.

ДИФУЗНИЙ ГНІЙНИЙ ЛАБІРИНТИТ

Дифузний гнійний лабіринтит – гнійне запалення лабіринту. Фаза подразнення при ньому триває декілька годин, після чого відбувається загибель слухових і вестибулярних рецепторів.

Його проявами є:

• тяжкий загальний стан хворого;
• нудота, блювання;
• різке порушення рівноваги тіла, що примушує зайняти горизонтальне положення;
• спонтанний ністагм;
• повна глухота на уражене вухо (протилежне вухо треба заглушити);
• виражений шум у вусі;
• ністагм, спрямований в протилежний щодо ураження бік.

Диференційна діагностика захворювань лабіринту від захворювання мозочка

1. Захворювання лабіринта завжди супроводжується погіршенням чи втратою слуху;
   1. При хворобах лабіринта не буває  вертикального і горизонтального ністагму;
   1. При хворобах лабіринта клінічні прояви з часом зменшуються (компенсуються іншими органами);
   1. Експериментальне подразнення вестибулярного аналізатора при хворобах лабіринта викликає комплекс проявів – ністагм, головокружіння, нудоту і блювання.

Ускладнення

1. Повна глухота на уражене вухо.

2. Поширення інфекції на оболонки мозку з розвитком внутрішньочерепних ускладнень.

Лікування

При будь-яких вестибулярних розладах хворого негайно направляють у ЛОР-відділення. Лікування може бути ефективним на початку захворювання, коли функція лабіринту ще не втрачена.

При лабіринтиті, що виник як раннє ускладнення гострого середнього отиту в доперфоративному періоді, виконують парацентез барабанної перетинки, призначають великі дози антибіотиків, сульфаніламіди, десенсибілізуючі, глюкокортикоїди, сечогінні засоби.

Якщо лабіринтит виник у пізніх стадіях гострого середнього отиту, то застосовують оперативне втручання – мастоїдотомію з розкриттям антруму та всіх уражених кісткових комірок, що межують з лабіринтом.

При хронічному гнійному середньому отиті з ураженням кістки (епітимпаніті) показано хірургічне розкриття первинного вогнища у вусі з ретельним пошуком ділянки фістули в ділянці півколових каналів та на медіальній стінці барабанної порожнини. При обмеженому лабіринтиті після елімінації гнійного вогнища виконують пластику фістули аутокістковим фрагментом та фасціальним трансплантатом.

При лабіринтогенних абсцесах мозочка та при некротичних формах лабіринтів з утворенням секвестрів виконують  лабіринтотомію. Лабіринт при цьому розкривають через задню черепну ямку або через промонторіум.

Профілактика

Своєчасне лікування гострих та хронічних середніх отитів.