Гострий апендицит

Гострий апендицит – гострий неспецифічний процес запалення червоподібного відростка – придаткового утворення сліпої кишки. Клініка гострого апендициту маніфестує з появи тупого болю в надчеревній ділянці, яка потім зміщується в праву здухвинну ділянку; відзначаються нудота, блювання, субфебрилітет. Діагностика гострого апендициту ґрунтується на виявленні характерних симптомів при дослідженні живота, змін у периферичній крові, УЗД; при цьому виключаються інші захворювання черевної порожнини та малого тазу. При гострому апендициті виконується апендектомія – видалення зміненого червоподібного відростка.

Гострий апендицит є найчастішим хірургічним захворюванням, частку якого в оперативній гастроентерології припадає понад 80%. Гострий апендицит частіше зустрічається у осіб віком 20-40 років, хоча також може виникнути у дитячому або похилому віці. Незважаючи на досягнення у діагностиці та вдосконаленні хірургічних методів лікування, післяопераційні ускладнення при гострому апендициті становлять 5-9%, а летальність – 0,1-0,3%.

У питанні причин розвитку гострого апендициту досі немає єдиної думки. Серед етіологічних теорій гострого апендициту обговорюються механічна, інфекційна, ангіоневротична, алергічна, імунологічна та ін. Це призводить до накопичення у відростку слизу, активізації бактеріальної флори, запалення стінок апендикса, судинного тромбозу.

Згідно з інфекційною теорією, ініціювати розвиток гострого апендициту можуть різні інфекційні захворювання – амебіаз, паразитарні інфекції, туберкульоз, ієрсиніоз, черевний тиф та ін.

Певною мірою сприяти розвитку гострого апендициту може бути аліментарний фактор. Відомо, що вживання переважно м’ясної їжі сприяє порушенню моторно-евакуаторної функції кишечника, схильності до запорів, що, у свою чергу, сприяє розвитку гострого апендициту. Також до несприятливих фонових факторів відносять дисбактеріоз кишечника, зниження резистентності організму, деякі види розташування апендикса по відношенню до сліпої кишки.

Острый аппендицит вызывается неспецифической микробной флорой: анаэробными неспорообразующими микроорганизмами (бактероидами и анаэробными кокками – в 90% случаев), аэробными возбудителями (кишечной палочкой, энтерококками, клебсиеллой и др. – 6-8 %), реже – вирусами, простейшими, присутствующими в отростке . Основний механізм інфікування червоподібного відростка – ентерогенний; лімфогенний та гематогенний шляхи проникнення інфекції не відіграють провідної ролі в патогенезі гострого апендициту.

Гострий апендицит може протікати у простій (катаральній) чи деструктивній формі (флегмонозній, апостематозній, флегмонозно-виразковій, гангренозній).

Катаральна форма гострого апендициту (катаральний апендицит) характеризується розладами лімфо- та кровообігу в стінці відростка, його набряком, розвитком конусоподібних фокусів ексудативного запалення (первинних афектів). Макроскопічно апендикс виглядає набряклим і повнокровним, серозна оболонка – тьмяною. Катаральні зміни можуть мати оборотний характер; в іншому випадку, при їх прогресуванні, простий гострий апендицит перетворюється на деструктивний.

Наприкінці першої доби від початку гострого катарального запалення лейкоцитарна інфільтрація поширюється на всі шари стінки апендикса, що відповідає флегмонозної стадії гострого апендициту. Стінки відростка потовщуються, у його просвіті утворюється гній, брижа стає набряковою та гіперемованою, у черевній порожнині з’являється серозно-фібринозний або серозно-гнійний випіт. Дифузне гнійне запалення апендикса з багатьма мікроабсцесами розцінюється як апостематозний гострий апендицит. При виразках стінок червоподібного відростка розвивається флегмонозно-виразковий апендицит, який при наростанні гнійно-деструктивних змін перетворюється на гангренозний.

У розвитку гострого апендициту виділяють ранню стадію (до 12 годин), стадію деструктивних змін (від 12 годин до 2-ї доби) та стадію ускладнень (від 48 годин). Клінічні прояви гострого апендициту маніфестують раптово, без провісників або продромальних ознак. В окремих випадках за кілька годин до розвитку клініки гострого апендициту можуть спостерігатися неспецифічні явища – слабкість, погіршення самопочуття, втрата апетиту. Для стадії розгорнутих клінічних проявів гострого апендициту типові больовий синдром та диспепсичні порушення (нудота, блювання, затримка газів та випорожнень).

Біль у животі при гострому апендициті – найбільш ранній і неминучий симптом. У початковій стадії біль локалізується в епігастрії або навколопупковій ділянці, носить неінтенсивний, тупий характер. При кашлі, різкій зміні положення тулуба біль посилюється. Через кілька годин від появи біль зміщується в праву здухвинну ділянку і може характеризуватись пацієнтами як смикаючий, колючий, пекучий, ріжучий, гострий, тупий. Залежно від розташування червоподібного відростка болі можуть іррадіювати в пупок, поперек, пах, подложечную область.

При гострому апендициті, як правило, відзначаються симптоми порушення травлення: нудота, одноразове блювання, метеоризм, запор, іноді рідке випорожнення. Температура тіла зазвичай підвищується до субфебрильних значень.

У стадії деструктивних змін больовий синдром посилюється, що помітно відбивається на стані хворих. Температура тіла збільшується до 385-390С, наростає інтоксикації, відзначається тахікардія до 130-140 уд. за хв. У деяких випадках може спостерігатись парадоксальна реакція, коли болі, навпаки, зменшуються або зникають. Це досить грізна ознака, що свідчить про гангрену відростка.

Деструктивні форми гострого апендициту часто супроводжуються ускладненнями – розвитком апендикулярного абсцесу, періапендіциту, мезентеріоліту, абсцесу черевної порожнини, перфорацією стінки відростка та перитонітом, сепсисом.

В процесі діагностики гострий апендицит необхідно диференціювати від гастриту, виразкової хвороби шлунка або 12-ти палої кишки, гострого холециститу, панкреатиту, сечокам’яної хвороби, ЖКБ, позаматкової вагітності, аднекситу, гострого орхоепідідіміту, і гострих аб.

Для гострого апендициту характерний ряд абдомінальних симптомів: відставання правих відділів живота при диханні (симптом Іванова), напруга м’язів передньої черевної стінки, симптом подразнення очеревини (Щеткіна-Блюмберга), болючість у правій здухвинній ділянці при перкусії (симптом Роздольського) на лівому боці (симптом Ситковського, Бартом’є-Міхельсона) та ін. Зміни у лейкоцитарній формулі крові наростають відповідно до стадій гострого апендициту – від 10-12х10⁹/л при катаральному запаленні до 14-18х10⁹/л та вище – при гнійно-деструктивних формах.

З метою диференціальної діагностики проводиться ректальне чи вагінальне дослідження. Для виключення іншої гострої патології живота виконується УЗД органів черевної порожнини, яке також виявляє збільшення та потовщення відростка, наявність випоту в черевній порожнині. При незрозумілій клініко-лабораторній картині вдаються до проведення діагностичної лапароскопії.

При гострому апендициті показано якомога раніше видалення запаленого червоподібного відростка – апендектомія. У типових випадках гострого апендициту використовується доступ до червоподібного відростка по Волковичу-Дьяконову – косий розріз у правій здухвинній ямці.

У діагностично неясних ситуаціях використовується параректальний доступ за Ленандером, при якому операційний розріз проходить паралельно зовнішньому краю правого прямого м’яза вище і нижче пупка. До середньо-серединної або нижньо-серединної лапаротомії вдаються в тих випадках, якщо перебіг гострого апендициту ускладнився перитонітом.

В останні роки, з розвитком малоінвазивної хірургії, операція нерідко виконується через лапароскопічний доступ (лапароскопічна апендектомія).