Гострий калькульозний холецистит

Гострий калькульозний холецистит – гострий запальний процес у жовчному міхурі, що формується протягом декількох годин після закупорки протоки міхура жовчним конкрементом. Основний прояв – інтенсивний біль у правому підребер’ї, що триває понад 6 годин; нудота, блювання, гіпертермія, іноді жовтяниця. Для встановлення діагнозу використовують фізикальні та лабораторні дані (загальний аналіз крові, печінкові проби), інструментальні методики (УЗД, рентгенографію, КТ, МРТ гепатобіліарної зони; гепатохолесцинтиграфію, ЕРХПГ). Лікування комбіноване: короткочасна (не більше 72 годин) інфузійна та антибактеріальна терапія з наступною холецистектомією.

Гострий калькульозний холецистит – особлива форма запального процесу у жовчному міхурі, що характеризується наявністю конкрементів у його просвіті. Захворювання страждає до 15% дорослого населення, дуже рідко ця патологія визначається у дітей. Є одним із проявів жовчнокам’яної хвороби. У переважній більшості випадків цей діагноз встановлюють після 40 років, частіше у жінок, що пов’язано з особливостями гормональної регуляції у жіночої статі. Також у зоні ризику знаходяться вагітні, люди з ожирінням, літні пацієнти та ті, хто приймає гормональні препарати.

Жовчнокам’яна хвороба і гострий холецистит, що супроводжує її, належать до найбільш поширених захворювань – їх виявляють приблизно у 20% жінок і 10% чоловіків. З віком захворюваність збільшується: після 60 років жовчнокам’яна хвороба діагностується у 70% населення. В останні роки ЖКБ набуває не тільки загальномедичного, а й соціального значення, а холецистектомії виходять на друге місце після апендектомій (у Росії щорічно виконується не менше 100 тисяч операцій). Безсимптомні камені жовчних шляхів виявляються приблизно 30% всіх патологоанатомічних досліджень. Лікуванням цієї патології займаються гастроентерологи, терапевти, ендоскопісти та хірурги.

Найголовнішим патогенетичним механізмом формування гострого калькульозного холециститу є закупорка протоки міхура конкрементом. Існує ряд факторів, що збільшують ризик розвитку цього захворювання: жіноча стать, вік, ожиріння, сімейний анамнез, особливості харчування та ін.

Висока частота гострого калькульозного холециститу у жінок пояснюється підвищеним рівнем естрогенів та порушеннями гормонального фону внаслідок частих вагітностей, пологів, прийому гормональних контрацептивів та синтетичних естрогенів. Підвищений рівень гормонів супроводжується порушенням скорочувальної функції жовчного міхура, зниженням рівня жовчних кислот.

Чим старша стає людина, тим повільніше протікають обмінні процеси в організмі, вищий рівень холестерину в жовчі, гірша евакуаторна здатність жовчних шляхів, тому з віком захворюваність збільшується. При ожирінні прискорюється синтез холестерину та його екскреція в жовч, а лікувальні заходи призводять до погіршення стану жовчних шляхів (дієта з обмеженою калорійністю супроводжується утворенням густої замазкоподібної жовчі, операції, що шунтують, збільшують ризик холелітіазу).

У розвитку гострого калькульозного холециститу має значення сімейний анамнез, але не стільки спадкова схильність, скільки загальні особливості харчування та способу життя. Саме тому близько половини пацієнтів із ЖКБ мають вказівки на спадковий характер патології. До формування гострого калькульозного холециститу може призводити підвищений вміст їжі вуглеводів, жирів, холестерину, відсутність усталеного режиму харчування, тривале виключно внутрішньовенне введення поживних речовин, голодування і різке схуднення. Також важлива роль у розвитку патології відводиться таким факторам, як малорухливий спосіб життя, тривалий прийом естрогенів, аналогів соматостатину, цефтріаксону та інших медикаментів, хвороба Крона, цукровий діабет та цироз печінки.

Закупорка гирла жовчного міхура каменем призводить до застою жовчі у його просвіті. Це зумовлює викид прозапальних цитокінів та пошкодження стінки міхура. Розвивається холецистит (запалення міхура), що супроводжується підвищеним слизоутворенням. Переростання міхура великою кількістю секрету викликає ще більш виражену гіперпродукцію цитокінів та посилює пошкодження його стінок – таким чином патологічне коло замикається. В результаті перерахованих механізмів міхурові судини здавлюються, відбувається некроз та інфікування стінки жовчного міхура, можлива перфорація.

Головна клінічна ознака гострого калькульозного холециститу – жовчна колька, що характеризується гострим болем у правому підребер’ї або в області надчерев’я, що іррадіює у праву половину тулуба, лопатку, руку, набагато рідше – у ліву половину тіла. При гострому калькульозному холециститі жовчна колька має свої особливості – виникає перед ранковим пробудженням або відразу після нього, інтенсивність больових відчуттів наростає протягом кількох годин, вони більш виражені, ніж при інших захворюваннях.

Біль виникає після похибок у дієті (вживання занадто жирної, смаженої чи гострої їжі, алкоголю), стресових ситуацій. Під час нападу пацієнт рясно потіє, відзначається страждання обличчя, вимушене становище в ліжку (з підтягнутими до живота колінами). При пальпації живота у хворого з гострим калькульозним холециститом може спостерігатися локальна напруга м’язів передньої черевної стінки в правому підребер’ї.

Крім болю, ознаками гострого калькульозного холециститу є нудота, блювання з’їденою їжею та жовчю. Протягом 12 годин від початку захворювання приєднується бактеріальна інфекція, що проявляється гіпертермією, відсутністю апетиту, слабкістю та нездужанням. При повній або частковій обструкції холедоха конкрементом розвивається механічна жовтяниця (цей симптом при гострому калькульозному холецистит зустрічається досить рідко). При активному зростанні бактеріальної флори може розвинутись емпієма жовчного міхура з ускладненням у вигляді перфорації або формування нориці жовчного міхура, панкреатит, сепсис.

За наявності у пацієнта клінічних, анамнестичних та фізикальних даних, що свідчать на користь гострого калькульозного холециститу, потрібно якомога раніше верифікувати даний діагноз, виключити його ускладнення та виявити показання та протипоказання до хірургічного лікування. Результати лабораторних тестів при гострому калькульозному холециститі неспецифічні: лейкоцитоз з нейтрофільним зсувом, підвищення рівня білірубіну, лужної фосфатази та трансаміназ.

УЗД гепатобіліарної зони дає найкращі результати при проведенні дослідження натще. У 90% випадків УЗД дозволяє виявити жовчні конкременти та у 80% випадків – ознаки запального процесу. До специфічних критеріїв гострого калькульозного холециститу відносять потовщення міхурової стінки більше 4 мм, рідина в перипузирному просторі.

Рентгенографія жовчних шляхів дозволяє візуалізувати конкременти лише у кожного десятого пацієнта. Приблизно у 1% хворих визначається внутрішньостінкова або внутрішньопросвітна емфізема жовчного міхура. КТ та МРТ внутрішніх органів дають можливість не тільки встановити правильний діагноз у 95% випадків, але й своєчасно виявити ускладнення та супутні захворювання. Крім потовщення та емфіземи міхурової стінки, випоту в навколоміхуровому просторі, під час цих досліджень може визначатися субсерозний набряк, відторгнення слизової оболонки.

Гепатохолецистосцинтиграфія також є досить точним методом, при якому введений радіоізотоп надає можливість відстежити порушення евакуації жовчі жовчними шляхами. Проведення ЕРХПГ показано з лікувальною та діагностичною метою лише пацієнтам з підозрою на наявність конкрементів, що обтурюють холедох, оскільки досить часто це дослідження призводить до розвитку реактивного панкреатиту.

Консервативне лікування при гострому калькульозному холециститі спрямоване на усунення запального процесу, профілактику ускладнень захворювання, запобігання подальшому каменеутворенню. Починають терапію з лікувального голодування із поступовим переходом на лікувальний стіл номер 5.

Наступним етапом є знеболювання. При гострому калькульозному холецистит протипоказано введення морфіну, оскільки він викликає спазм сфінктера Одді і ускладнює відтік жовчі в кишечник. Переважно використання тримеперидину, парацетамолу, папаверину.

Для усунення інфекції застосовуються антибактеріальні засоби широкого спектру дії в різних комбінаціях: ампіцилін, гентаміцин, кліндаміцин, метронідазол, цефалоспорини третього та четвертого покоління, іміпенем, циластатин. У комплексі лікування використовують дезінтоксикаційні засоби. При необхідності вводять протиблювотні медикаменти.

Операцією вибору при гострому калькульозному холецистит є рання лапароскопічна холецистектомія (протягом 72 годин від появи перших симптомів на тлі адекватного знеболювання та антибактеріальної терапії). Результати такого втручання набагато кращі, ніж за загальноприйнятої в минулому в гастроентерології вичікувальної тактики (операція проводилася через 6-8 тижнів від початку захворювання).

За наявності у пацієнта емпієми, гангрени або прориву жовчного міхура, перитоніту операція проводиться в перші години від надходження в екстреному порядку. Літнім хворим, а також тим, чий стан не дозволяє провести радикальну операцію, здійснюють черезшкірну холецистостомію на фоні масивної антибактеріальної терапії.

Неускладнений перебіг гострого калькульозного холециститу має сприятливий прогноз для хворого. У літніх та ослаблених пацієнтів, а також при розвитку ускладнень летальність може досягати 60%. Профілактика даної патології полягає у запобіганні утворенню конкрементів у порожнині жовчного міхура.