Гострий холангіт

Гострий холангіт – це неспецифічне запалення внутрішньопечінкових або позапечінкових жовчовивідних проток. Характеризується тріадою симптомів – швидким підвищенням температури до фебрильних цифр, сильними болями під правим підребер’ям, жовтяницею. З метою діагностики гострого холангіту виконують УЗД печінки та жовчного міхура, комп’ютерну томографію жовчовивідних шляхів, біохімічні проби печінки. Також діагноз уточнюють за допомогою ЕРПГГ, черезшкірної чреспеченочной холангіографії. Лікування консервативне, лише у важких випадках вдаються до хірургічного втручання з метою декомпресії жовчних шляхів.

Гострий холангіт – це захворювання в основному інфекційної природи, яке супроводжується запаленням у жовчних протоках, застоєм жовчі, часто закупоркою жовчовивідних шляхів. Хворіють у більшості випадків люди вікової групи від 40 до 60 років, жінки частіше, ніж чоловіки. У групі ризику знаходяться пацієнти з жовчнокам’яною хворобою, вродженими кістами внутрішньопечінкових проток, хронічним склерозуючим холангітом, раком жовчного міхура. Кількість зареєстрованих випадків гострого холангіту зростає, тому проблема стає дедалі актуальнішою. За даними багатьох дослідників у галузі гастроентерології, останніми роками захворюваність на гострий холангіт зросла приблизно на 40%. Постановкою діагнозу та лікуванням патології займаються лікарі гастроентерологи. Тільки пацієнти з тяжкими та ускладненими формами, що потребують оперативного втручання, підлягають госпіталізації до відділення хірургії.

Для виникнення гострого холангіту необхідні дві умови: застій жовчі в жовчовивідних протоках та наявність інфекції. До застою жовчі найчастіше призводить закупорка жовчовивідних шляхів. Основні причини обтурації – холедохолітіаз, уроджені стриктури холедоха та дрібніших проток, кісти, злоякісні пухлини, глистні інвазії. Також застій жовчі може виникнути при тривалій дискінезії жовчовивідних шляхів, порушенні діяльності сфінктерів. Внаслідок цих причин жовч змінює свої фізико-хімічні властивості, і створюються сприятливі умови у розвиток інфекції. Гострий холангіт може виникнути після операцій ендоскопічних малоінвазивних маніпуляцій.

Збудники при гострому холангіті потрапляють у систему жовчних проток трьома шляхами: з кишечника, через лімфу і кров. Якщо причиною інфікування є попадання мікроорганізмів з кишечника, процес носить висхідний характер, запалення поширюється з холедоха на внутрішньопечінкові протоки, може супроводжуватись ознаками гострого холециститу, емпієми жовчного міхура. При попаданні інфекції через кров та лімфу первинно можуть уражатися дрібні внутрішньопечінкові протоки.

В основному гострий холангіт викликають різні бактерії, представники кишкової флори: ентеробактерії (кишкова паличка, клебсієла, протей), грампозитивні мікроорганізми (стафілокок, ентерокок, пневмокок), анаероби (клостридія, псевдомонада). Також захворювання може виникнути при глистних інвазіях, таких як опісторхоз, лямбліоз, аскаридоз, стронгілоїдоз, клоноргосп. Причиною гострого холангіту іноді стає асептичне запалення проток внаслідок панкреатобіліарного рефлюксу та закидання панкреатичних ферментів. Такий стан створює сприятливі умови подальшого інфікування.

По етіології гострий холангіт поділяють на бактеріальний, вірусний, гельмінтозний, токсикоалергічний, аутоімунний. Слід зауважити, що аутоімунний холангіт частіше набуває підгострого або хронічного перебігу, з періодичними загостреннями внаслідок приєднання інфекції.

За особливостями розвитку гострий холангіт класифікують на первинний (вірусний, бактеріальний, гельмінтозний, аутоімунний); вторинний (безпосередньо пов’язаний з жовчнокам’яною хворобою, рубцями, стриктурами, дискінезією, кістами, післяопераційними ускладненнями, недостатністю сфінктера Одді і т. д.). За типом запалення гострий холангіт може бути катаральним, гнійним, обструктивним, деструктивним негнійним.

Прояви гострого холангіту укладаються в так звану тріаду Шарко: підвищення температури, біль під правим підребер’ям різної інтенсивності, жовтизна склер, шкіри та слизових оболонок. Починається захворювання майже завжди раптово і досить бурхливо. Спочатку підвищується температура тіла до 39-40 градусів, з’являється озноб, рясна пітливість. Гарячка може бути постійною або переміжною, з коливаннями протягом доби (незначним зниженням вранці та різким підвищенням увечері). Майже одночасно з температурою з’являється біль з іррадіацією в ділянку шиї, праве плече, руку та праву лопатку. Трохи пізніше у пацієнтів з гострим холангітом виявляються симптоми застою жовчі: субиктеричність склер та слизових оболонок, пожовтіння шкіри. Печінка збільшена, край гладкий, при пальпації болісний.

Подальший розвиток гострого холангіту характеризується появою ознак інфекційно-токсичного шоку. До перелічених вище симптомів приєднується нудота, коли блювання, ейфорія чи сплутаність свідомості. У крові підвищується рівень печінкових ферментів, утворюється тромбоцитопенія. Такий симптомокомплекс зветься пентади Рейнольдса, спостерігається найчастіше при первинному гострому холангіті. Подальший розвиток процесу призводить до появи ознак ниркової недостатності, підвищення в крові рівня сечовини та креатиніну, зниження темпів діурезу. У хворого розвивається гепаторенальний синдром. Також порушується серцева діяльність, з’являється тахікардія, глухість тонів серця при аускультації, аритмія, артеріальна гіпотонія, на ЕКГ можна побачити ознаки дистрофічних змін у серцевому м’язі (міокарді). Рецидивуючий гострий холангіт може протікати менш яскраво, іноді без гіпертермії, з мінімальними проявами диспепсії та жовтяницею, що перемежує.

Багато в чому прояви гострого холангіту залежать від його етіології, виду збудника та ступеня закупорювання жовчовивідних шляхів. Наприклад, гострий холангіт, викликаний пневмококом, протікає дуже важко і може призвести до утворення абсцесу печінки. Симптоматика часто зменшується; якщо непрохідність холедоха чи дрібніших проток усунена – жовтяниця зникає, знижується температура, купірується больовий синдром.

Ускладнення гострого холангіту розвиваються досить часто. Процес може поширитися паренхіму печінки, що призводить до розвитку гепатиту, печінкової недостатності, абсцесів (одинокових чи множинних). Часто гострий холангіт ускладнюється сепсисом чи перитонітом. Після перенесеного захворювання чи його рецидивів виникає біліарний цироз печінки.

Для встановлення діагнозу гострого холангіту насамперед проводять лабораторні дослідження. Біохімічні проби печінки виявляють підвищення рівнів білірубіну, лужної фосфатази, тригліцеридів, АЛТ та АСТ. Знижується загальна кількість білка крові за рахунок альбумінів та підвищуються γ-глобуліни. Часто при гострому холангіті спостерігається збільшення рівня амілази, ліпази, а також трипсину та його специфічних інгібіторів, що свідчить про залучення до процесу підшлункової залози. З розвитком ознак ниркової недостатності підвищується рівень креатиніну та сечовини. У загальному аналізі крові можна побачити значне збільшення числа лейкоцитів зі зсувом формули вліво, підвищення ШОЕ. У крові часто виявляють бактеріємію.

При дуоденальному зонді в жовчі виявляється значна кількість епітеліальних клітин, підвищення рівня ліпідів, сіалових кислот, різних типів трансаміназ, фібрину. При сівбі виявляється величезна кількість бактерій, часто не один, а два або навіть три різні збудники. На УЗД печінки та жовчного міхура можна побачити розширені внутрішньопечінкові та позапечінкові протоки, збільшення жовчного міхура, печінки, структурні зміни в її паренхімі. Якщо картина недостатньо інформативна, додатково проводиться КТ жовчовивідних шляхів, магнітно-резонансна томографія печінки та жовчовивідних шляхів.

З інструментальних методів для діагностики використовують ендоскопічну ретроградну панкреатохолангіографію та черезшкірну чреспеченочную холангіографію. Перша методика має ще й лікувальне значення, допомагає усунути закупорку в холедосі, якщо вона викликана каменем невеликого та середнього розміру. Ці дослідження дозволяють добре візуалізувати жовчні протоки, визначити місце обструкції.

Терапія гострого холангіту спрямована на усунення закупорки жовчних шляхів та боротьбу з інфекцією. З початку хворому призначають антибіотики. Вибір препарату залежить від чутливості флори. Якщо зробити тест на чутливість не вдається, використовують антибіотики, що діють на кишкову та анаеробну флору. Це синтетичні пеніциліни, аміноглікозиди, цефалоспорини (переважно III та IV поколінь), фторхінолони. Антибіотики резерву – карбапенеми. При виборі препаратів бажано віддавати перевагу тим, які виводяться через печінку разом з жовчю, наприклад, цефтріаксон або цефоперазону. Якщо препарат був обраний правильно, поліпшення стану хворого настає вже через 12-24 години. Курс антибіотикотерапії становить 14-21 день.

Крім антибіотиків, хворому обов’язково призначають дезінтоксикаційну терапію. При проявах тяжкої печінкової недостатності можуть використовуватися стероїдні гормони. Також проводять корекцію діяльності нирок та серця. При гострому холангіті, викликаному глистяною інвазією, призначають протигельмінтні ліки. Якщо гострий холангіт супроводжується закупоркою жовчовивідних шляхів, їх декомпресію здійснюють методом ендоскопічної РПХГ. На відкрите оперативне втручання йдуть нечасто і лише після стабілізації стану хворого.

Прогноз при гострому холангіті багато в чому залежить від його стадії та ступеня закупорки жовчовивідних шляхів. Якщо закупорка незначна і її вчасно вдалося усунути, перебіг холангіту сприятливий. При затяжному холангіті, пізній діагностиці після розвитку інфекційно-токсичного шоку прогноз значно погіршується. На перспективи лікування впливає вигляд збудника. Погано піддаються лікуванню гострі холангіти, спричинені пневмококом та мультирезистентною флорою. Погіршується прогноз у онкологічних хворих, пацієнтів віком від 50 років.

Профілактика гострого холангіту – це лікування основного захворювання (жовчнокам’яної хвороби, дискінезії жовчних шляхів тощо). Пацієнтам, які перебувають у групі ризику, гастроентерологи радять правильно харчуватися, стежити за вагою тіла, вчасно проходити планові медичні огляди.