Гострий лейкоз

Гострий лейкоз – пухлинна поразка кровотворної системи, морфологічною основою якого виступають незрілі (бластні) клітини, що витісняють нормальні гемопоетичні паростки. Клінічна симптоматика гострого лейкозу представлена ​​прогресуючою слабкістю, невмотивованим підйомом температури, артралгіями та осалгіями, кровотечами різних локалізацій, лімфаденопатією, гепатоспленомегалією, гінгівітами, стоматитами, ангінами. Для підтвердження діагнозу необхідне дослідження гемограми, пунктату кісткового мозку, біоптату здухвинної кістки та лімфовузлів. Основу лікування гострих лейкозів складають хіміотерапевтичні курси та супровідна терапія.

Гострий лейкоз – форма лейкемії, при якій нормальне кістковомозкове кровотворення витісняється мало диференційованими клітинами-попередниками лейкоцитів з їх подальшим накопиченням у периферичній крові, інфільтрацією тканин та органів. Терміни «гострий лейкоз» і «хронічний лейкоз» відбивають як тривалість перебігу захворювання, але й морфологічну і цитохімічну характеристику пухлинних клітин. Гострий лейкоз є найчастішою формою гемобластозів: він розвивається у 3-5 зі 100 тис. осіб; співвідношення дорослих та дітей – 3:1. У осіб старше 40 років статистично частіше діагностується гострий мієлоїдний лейкоз, а в дітей віком – гострий лімфобластний лейкоз.

Першопричиною гострого лейкозу є мутація гемопоетичної клітини, що дає початок пухлинному клону. Мутація кровотворної клітини призводить до порушення її диференціювання на ранній стадії незрілих (бластних) форм із подальшою проліферацією останніх. Пухлинні клітини, що утворюються, заміщають нормальні паростки гемопоезу в кістковому мозку, а надалі виходять в кров і розносяться в різні тканини і органи, викликаючи їх лейкемічну інфільтрацію. Всі бластні клітини несуть у собі однакові морфологічні та цитохімічні ознаки, що свідчить на користь їхнього клонального походження від однієї клітини-родоначальниці.

Причини, що запускають мутаційний процес, невідомі. У гематології прийнято говорити про фактори ризику, що підвищують ймовірність розвитку гострого лейкозу. Насамперед, це генетична схильність: наявність у сім’ї хворих з гострим лейкозом практично потроює ризик захворювання у близьких родичів. Ризик виникнення гострого лейкозу підвищується при деяких хромосомних аномаліях та генетичних патологіях – хворобі Дауна, синдромі Клайнфельтера, Віскотта-Олдріча та Луї-Барра, анемії Фанконі та ін.

Ймовірно, що активація генетичної схильності відбувається під впливом різних екзогенних чинників. Серед останніх можуть виступати іонізуюча радіація, хімічні канцерогени (бензол, миш’як, толуол та ін.), Цитостатичні препарати, що використовуються в онкології. Нерідко гострий лейкоз стає наслідком протипухлинної терапії інших гемобластозів – лімфогранулематозу, неходжкінських лімфів, мієломної хвороби. Помічено зв’язок гострих лейкозів з попередніми вірусними інфекціями, що пригнічують імунну систему; супутніми гематологічними захворюваннями (деякими формами анемій, мієлодисплазіями, пароксизмальною нічною гемоглобінурією та ін.).

В онкогематології загальноприйнята міжнародна FAB-класифікація гострих лейкозів, що диференціює різні форми захворювання в залежності від морфології пухлинних клітин на лімфобластні (викликані низькодиференційованими попередниками лімфоцитів) і нелімфобластні (що об’єднують інші форми).

1. Гострі лімфобластні лейкози дорослих та дітей:

• пре-В-форма
• В-форма
• пре-Т-форма
• Т-форма
• ні Т ні В-форма

2. Гострі нелімфобластні (мієлоїдні) лейкози:

• о. мієлобластний (викликаний неконтрольованою проліферацією попередників гранулоцитів)
• о. моно- та о. мієломонобластний (характеризуються посиленим розмноженням монобластів)
• о. мегакаріобластний (пов’язаний з переважанням недиференційованих мегакаріоцитів – попередників тромбоцитів)
• о. еритробластний (обумовлений проліферацією еритробластів)

3. Гострий недиференційований лейкоз.

Протягом гострих лейкозів проходить ряд стадій:

• I (початкову) – Переважають загальні неспецифічні симптоми.
• II (розгорнуту) – характеризується чітко вираженими клінічними та гематологічними симптомами гемобластозу. Включає: дебют або першу «атаку», неповну чи повну ремісію, рецидив чи одужання
• III (термінальну) – Характеризується глибоким пригніченням нормального гемопоезу.

Маніфестація гострого лейкозу може бути раптовою або стертою. Типово початок, що характеризується високою лихоманкою, інтоксикацією, пітливістю, різким занепадом сил, анорексією. Під час першої «атаки» хворі відзначають наполегливі болі в м’язах і кістках, артралгії. Іноді початкова стадія гострого лейкозу маскується під ГРВІ чи ангіну; першими ознаками лейкемії можуть бути виразковий стоматит або гіперпластичний гінгівіт. Досить часто захворювання виявляється випадково при профілактичному дослідженні гемограми або ретроспективно, коли гострий лейкоз перетворюється на наступну стадію.

У розгорнутому періоді гострого лейкозу розвиваються анемічний, геморагічний, інтоксикаційний та гіперпластичний синдроми.

Анемічні прояви обумовлені порушенням синтезу еритроцитів, з одного боку, та підвищеною кровоточивістю – з іншого. Вони включають блідість шкірних покривів та слизових, постійну втому, запаморочення, серцебиття, підвищене випадання волосся та ламкість нігтів та ін. Посилюється виразність пухлинної інтоксикації. В умовах абсолютної лейкопенії та занепаду імунітету легко приєднуються різні інфекції: пневмонії, кандидоз, пієлонефрит тощо.

В основі геморагічного синдрому лежить виражена тромбоцитопенія. Діапазон геморагічних проявів коливається від дрібних одиничних петехій та синців до гематурії, ясенних, носових, маткових, шлунково-кишкових кровотеч та ін. У міру прогресування гострого лейкозу кровотечі можуть ставати дедалі масивнішими внаслідок розвитку ДВЗ-синдрому.

Гіперпластичний синдром пов’язаний із лейкемічною інфільтрацією як кісткового мозку, так і інших органів. У хворих на гострий лейкоз спостерігається збільшення лімфовузлів (периферичних, медіастинальних, внутрішньочеревних), гіпертрофія мигдаликів, гепатоспленомегалія. Можуть виникати лейкозні інфільтрати шкіри (лейкеміди), оболонок мозку (нейролейкоз), ураження легень, міокарда, нирок, яєчників, яєчок та інших органів.

Повна клініко-гематологічна ремісія характеризується відсутністю позакістномозкових лейкемічних вогнищ та вмістом бластів у мієлограмі менше 5% (неповна ремісія – менше 20%). Відсутність клініко-гематологічних проявів протягом 5 років розцінюється як одужання. У разі збільшення бластних клітин у кістковому мозку більше 20%, їх появи у периферичній крові, а також виявлення позакістномозкових метастатичних вогнищ діагностується рецидив гострого лейкозу.

Термінальна стадія гострого лейкозу констатується при неефективності хіміотерапевтичного лікування та неможливості досягнення клініко-гематологічної ремісії. Ознаками цієї стадії є прогресування пухлинного зростання, розвиток несумісних із життям порушень функції внутрішніх органів. До описаних клінічних проявів приєднуються гемолітична анемія, повторні пневмонії, піодермії, абсцеси та флегмони м’яких тканин, сепсис, прогресуюча інтоксикація. Причиною смерті хворих стають некуповані кровотечі, крововилив у мозок, інфекційно-септичні ускладнення.

На чолі діагностики гострих лейкозів стоїть оцінка морфології клітин периферичної крові та кісткового мозку. Для гемограми при лейкемії характерна анемія, тромбоцитопенія, висока ШОЕ, лейкоцитоз (рідше лейкопенія), присутність бластних клітин. Показовий феномен «лейкемічного зяяння» – проміжні стадії між бластами та зрілими клітинами відсутні.

З метою підтвердження та ідентифікації різновиду гострого лейкозу виконується стернальна пункція з морфологічним, цитохімічним та імунофенотипічним дослідженням кісткового мозку. При дослідженні мієлограми звертає увагу на збільшення відсотка бластних клітин (від 5% і вище), лімфоцитоз, пригнічення червоного паростка кровотворення (крім випадків о. еритромієлозу) та абсолютне зниження або відсутність мегакаріоцитів (крім випадків о. мегакаріобластного лейкозу). Цитохімічні маркерні реакції та імунофенотипування бластних клітин дозволяють точно встановити форму гострого лейкозу. При неоднозначності трактування аналізу кісткового мозку вдаються до проведення трепанобіопсії.

З метою виключення лейкемічної інфільтрації внутрішніх органів проводиться спинномозкова пункція з дослідженням ліквору, рентгенографія черепа та органів грудної клітки, УЗД лімфатичних вузлів, печінки та селезінки. Крім гематолога, хворі на гострий лейкоз повинні бути оглянуті неврологом, офтальмологом, отоларингологом, стоматологом. Для оцінки тяжкості системних порушень може знадобитися дослідження коагулограми, біохімічного аналізу крові, проведення електрокардіографії, ЕхоКГ та ін.

Диференціально-діагностичні заходи спрямовані на виключення ВІЛ-інфекції, інфекційного мононуклеозу, цитомегаловірусної інфекції, колагенозів, тромбоцитопенічної пурпури, агранулоцитозу; панцитопенії при апластичній анемії, В12 та фолієводефіцитній анемії; лейкемоїдних реакцій при кашлюку, туберкульозі, сепсисі та ін захворюваннях.

Пацієнтів із гострим лейкозом лікують у стаціонарах онкогематологічного профілю. У палатах організується посилений санітарно-дезінфекційний режим. Хворі з гострим лейкозом потребують проведення гігієнічної обробки ротової порожнини, профілактики пролежнів, туалету статевих органів після фізіологічних відправлень; організації висококалорійного та вітамінізованого харчування.

Безпосередньо лікування гострих лейкозів проводиться послідовно; основні етапи терапії включають досягнення (індукцію) ремісії, її закріплення (консолідацію) та підтримання, профілактику ускладнень. Для цього розроблені та використовуються стандартизовані схеми поліхіміотерапії, які підбираються гематологом з урахуванням морфологічної та цитохімічної форми гострого лейкозу.

За сприятливої ​​ситуації ремісія зазвичай досягається протягом 4-6 тижнів посиленої терапії. Потім, у рамках консолідації ремісії проводиться ще 2-3 курси поліхіміотерапії. Підтримуюча протирецидивна терапія здійснюється протягом не менше 3-х років. Поряд з хіміотерапією при гострому лейкозі необхідно проведення супровідного лікування, спрямованого на попередження агранулоцитозу, тромбоцитопенії, ДВС-синдрому, інфекційних ускладнень, нейролейкемії (антибіотикотерапія, переливання еритроцитарної, тромбоцитарної маси. . При лейкемічній інфільтрації глотки, середостіння, яєчок та інших органів проводиться рентгенотерапія вогнищ ураження.

У разі успішного лікування досягається знищення клону лейкозних клітин, нормалізація кровотворення, що сприяє індукції тривалого безрецидивного періоду та одужання. Для попередження рецидивів гострого лейкозу може бути проведена трансплантація кісткового мозку після попереднього кондиціювання шляхом хіміотерапії та тотального опромінення.

За наявними статистичними даними, використання сучасних цитостатичних засобів призводить до переходу гострого лейкозу у фазу ремісії у 60-80% хворих; їх у 20-30% вдається досягти повного одужання. Загалом прогноз при гострих лімфобластних лейкозах сприятливіший, ніж при мієлобластних.