Гострий остеомієліт

Гострий остеомієліт – гостре гнійне запалення, при якому уражаються всі елементи кістки: окістя, власне кістка та кістковий мозок. Зазвичай у процес залучаються навколишні м’які тканини. Причиною розвитку може стати проникнення гнійних мікробів гематогенно (через кров) або контактно (через рану або через запалені тканини). Виявляється болем, набряком та гіперемією, а також загальними ознаками запалення: слабкістю, розбитістю, лихоманкою, ознобами та головним болем. Діагноз виставляється на підставі симптомів та даних рентгенографії. Лікування найчастіше хірургічне, проводиться на фоні антибіотикотерапії.

Гострий остеомієліт (від лат. osteon кістка + myelos кістковий мозок + itis запалення) – гострий гнійний процес у кістках. «Остеомієліт» – термін, що історично склався, недостатньо точно відображає сутність захворювання. Він був запроваджений Рейно в 1831 році і в перекладі означає «запалення кісткового мозку», однак у клінічній практиці такий ізольований процес практично не трапляється. У наші дні в травматології під остеомієлітом розуміють запалення не тільки кісткового мозку, але й інших елементів кістки (окістя і власне кісткової тканини).

У більшості випадків збудниками захворювання є стафілококи, рідше – пневмококи та стрептококи. Можливе існування мікробних асоціацій із синьогнійною паличкою, кишковою паличкою або вульгарним протеєм. В окремих випадках у посівах визначаються клебсієли. Симптоми та перебіг гострого остеомієліту залежать від безлічі факторів: способу інфікування, стану організму, віку хворого, наявності хронічних захворювань та інтоксикацій тощо. Лікування гострого остеомієліту здійснюють травматологи.

Залежно від способу проникнення інфекції виділяють ендогенний та екзогенний гострий остеомієліт. При ендогенному (гематогенному) остеомієліті інфекція проникає в кістку через кров з первинного вогнища, розташованого в області лімфоїдного глоткового кільця, слизових носоглотки та порожнини рота, вогнища латентної інфекції (панарицій, фурункул, піодермія), рани на ). Ця форма хвороби розвивається у дітей, що з особливостями кровопостачання кісток у дитячому віці.

Факторами, що сприяють розвитку гострого гематогенного остеомієліту, є вірусні інфекції, гострі та хронічні запальні захворювання, переохолодження, незбалансоване харчування, гіповітаміноз та інші стани, що супроводжуються зниженням опірності організму. Певну роль можуть відігравати травми з пошкодженням окістя або кісткової тканини. Деякі дослідники (наприклад, Дерижанов) вважають, що гематогенний остеомієліт виникає на тлі алергічної реакції уповільненого типу внаслідок сенсибілізації організму латентною бактеріальною флорою. Існує також нервово-рефлекторна теорія (Торонець та Єланський), згідно з якою розвиток остеомієліту значною мірою обумовлено порушенням нервової регуляції тонусу внутрішньокісткових судин та виникненням тривалого спазму, що створює сприятливі умови для «осідання» мікробів у кістковій тканині.

Всі інші форми гострого остеомієліту (посттравматичний, вогнепальний, післяопераційний та контактний) є екзогенними. При цих формах захворювання інфекція проникає в кістку або безпосередньо із зовнішнього середовища, або з інфікованих навколишніх м’яких тканин. Особливістю екзогенного гострого остеомієліту є поширення гнійного запалення на всі елементи кістки без попереднього утворення первинного запального вогнища у кістковому мозку.

Розвивається переважно у дитячому віці, причому у 30% випадків симптоми з’являються в дітей віком до 1 року. Найчастіше уражаються довгі трубчасті кістки, рідше – короткі та плоскі. Можливе також одночасне утворення кількох гнійних осередків у різних кістках. Виділяють три форми захворювання: токсичну (адинамічну), місцеву та септико-піємічну. Для септико-піємічної форми гострого остеомієліту характерні гострий початок з підйомом температури до фебрильних цифр та вираженою інтоксикацією, озноби, повторне блювання та головний біль. Можливі порушення свідомості, марення та гемолітична жовтяниця. Загальний стан тяжкий. Протягом двох діб від початку захворювання виникають інтенсивні болі в кістці з чіткою локалізацією, уражена кінцівка займає вимушене становище, активні рухи стають неможливими. В області ураження виявляється набряк, гіперемія, гіпертермія і напруга шкіри. Нерідко відзначається поява венозного малюнка. У найближчому суглобі може розвинутися артрит.

Місцева форма гострого гематогенного остеомієліту протікає відносно сприятливо. Переважають симптоми місцевого запалення, загальний стан страждає трохи. Для токсичної форми захворювання характерний блискавичний розвиток із переважанням загальної симптоматики. У першу добу виникає значне підвищення температури, зниження артеріального тиску, менінгеальні симптоми, судоми та втрата свідомості. Швидко розвивається гостра серцево-судинна недостатність. При цьому місцеві симптоми відсутні або слабко виражені, що ускладнює своєчасну постановку діагнозу та призначення адекватної терапії.

Рентгенологічні ознаки при всіх формах гострого гематогенного остеомієліту стають помітними до кінця 1-2 тижня захворювання, у немовлят – на 4-5 добу. На ранніх стадіях визначається потовщення окістя, змазаність контурів кістки, наявність ділянок ущільнення та розрядження. Надалі виявляються секвестри (осередки руйнування кісткової тканини), оточені зоною ущільнення та потовщення кістки. При необхідності для уточнення діагнозу можуть призначатися УЗД, КТ та МРТ ураженого сегмента.

Лікування комплексне, включає антибіотикотерапію, іммобілізацію кінцівки, дезінтоксикаційну терапію, імунокорекцію, десенсибілізацію, антиоксидантну терапію, корекцію обміну, біостимуляцію, анаболічні гормони, вітамінотерапію і детоксикацію з використанням лазерного опромінення крові (ВЛОК), ВЛОК. З огляду на консервативних заходів проводиться оперативне лікування. У дітей молодшого віку здійснюють розтин флегмони. У підлітків розтин гнійного вогнища доповнюють множинною остеоперфорацією. В отвори встановлюють трубки для внутрішньокісткового введення антисептиків та антибіотиків. За показаннями виконують секвестректомію або підокістячну резекцію. У післяопераційному періоді здійснюють іммобілізацію кінцівки та продовжують комплексну консервативну терапію.

Травматичний гострий остеомієліт є ускладненням відкритих переломів, вогнепальних поранень та ортопедичних операцій. Виникає протягом 2-3 тижнів після травми чи оперативного втручання. У патогенезі посттравматичного остеомієліту провідну роль відіграє дотримання правил асептики та антисептики в ході хірургічного втручання та подальшої обробки післяопераційної рани. Певне значення має стан організму пацієнта. Імовірність розвитку гострого остеомієліту при відкритих переломах та вогнепальних пораненнях безпосередньо залежить від таких факторів, як ступінь руйнування тканин, інтенсивність мікробного забруднення, вірулентність інфекції, вираженість порушень місцевого кровообігу, а також особливості реакції організму на травматичну дію.

Для посттравматичного остеомієліту характерні як загальні, і місцеві симптоми. Виникає важка інтоксикація, виражена розбитість та слабкість, озноби, нудота та головний біль. Температура збільшується до фебрильних цифр. Місцеві симптоми зазвичай з’являються через 5-7 діб після виникнення загальної симптоматики. В області ушкодження відзначаються різка болючість, набряк, гіперемія та місцева гіпертермія. З рани виділяється значна кількість гною.

Лікування гострого остеомієліту хірургічне. Оперативні втручання виконуються на тлі комплексної консервативної терапії (основні методи лікування – як при гострому гематогенному остеомієліті). Для покращення відтоку гнійного вмісту з рани знімають шви, розкривають затіки. Видаляють некротизовані кісткові уламки та гнійні грануляції, виконують секвестректомію. Здійснюють промивання та дренування. Запитання про іммобілізацію фрагментів вирішують індивідуально. Зазвичай використовують скелетне витягування, при можливості накладання апарату Ілізарова проводять позавогнищевий остеосинтез.

Гострий контактний остеомієліт розвивається при переході запалення на кістку з навколишніх тканин. Виникає при тривало поточних гнійних процесах: широких ранах (особливо – волосистої частини голови), панариціях і т. д. Проявляється посиленням локальної хворобливості, збільшенням набряку та утворенням свищів. Лікування комплексне – хірургічні втручання на фоні антибіотикотерапії та інших консервативних заходів. Проводиться розтин гнійних вогнищ і видалення змертвілих тканин з подальшим дренуванням. При ураженні всіх тканин пальця може знадобитися ампутація.