Гострий пієлонефрит

Гострий пієлонефрит – це неспецифічна запальна поразка паренхіми нирок. Для патології характерна висока лихоманка з ознобами та потовиділенням, головний біль, міалгії, артралгії, загальне нездужання, біль у попереку, зміни у сечі на кшталт лейкоцитурії та піурії. Діагностика включає мікроскопічне та бактеріологічне дослідження сечі, УЗД нирок; за необхідності – проведення екскреторної урографії, радіоізотопних досліджень, томографії. Призначається дієта, питво, антибіотики, нітрофурани, спазмолітики. При обструктивному пієлонефриті показана установка сечоводового катетера-стента або пункційна нефростомія; при гнійно-деструктивних процесах – декапсуляція нирки чи нефректомія.

Гострий пієлонефрит є найчастішим захворюванням нирок у сучасній урології. Патологія нерідко виникає у дитячому віці, коли навантаження на нирки дуже інтенсивне, які морфо-функциональное розвиток ще завершено. Дівчата страждають у 10 разів частіше за хлопчиків. У віці до 40 років серед хворих переважають жінки, у старшій віковій групі відзначається превалювання пацієнтів чоловічої статі. Можливе ураження однієї або обох нирок.

Гострий пієлонефрит розвивається при ендогенному чи екзогенному проникненні патогенних мікроорганізмів у нирки. Зазвичай патологія викликається кишковою паличкою (у 50% випадків), протеєм, синьогнійною паличкою, рідше – стафілококами або стрептококами. При первинному процесі інфекція може потрапляти в нирку гематогенним шляхом з первинних вогнищ запалення в сечостатевих органах (при аднексит, цистит, простатит та ін) або з віддалених органів. Рідше інфікування відбувається за висхідним механізмом, стінкою або просвітом сечоводу (при міхурово-сечовідному рефлюксі).

Вторинний гострий пієлонефрит пов’язаний з порушенням пасажу сечі на тлі стриктур сечоводу, обструкції сечоводу каменем, стриктур та клапанів уретри, аденоми передміхурової залози, раку простати, фімозу, нейрогенного сечового міхура. Сприятливими моментами до розвитку цієї форми захворювання є переохолодження, зневоднення, гіповітаміноз, перевтома, респіраторні інфекції, вагітність, цукровий діабет.

Запалення пов’язане не тільки з мікробною інвазією, але й попаданням вмісту балії в інтерстиціальну тканину, що обумовлено зворотним струмом сечі, тобто форнікальним рефлюксом. Нирки повнокровні, дещо збільшені. Слизова оболонка ниркових балій набрякла, запалена, виразка; у баліях може бути запальний ексудат. Надалі в мозковому та кірковому шарі нирки можуть формуватися численні гнійники або абсцеси; іноді відзначається гнійно-деструктивне розплавлення ниркової паренхіми. Стадії гострого пієлонефриту відповідають морфологічним змінам, що відбуваються у нирці.

Початкова фаза серозного запалення характеризується збільшенням та напругою нирки, набряком навколониркової клітковини, периваскулярною інфільтрацією проміжної тканини. При своєчасному відповідному лікуванні ця стадія піддається зворотному розвитку; інакше – перетворюється на стадію гнійно-деструктивного запалення. У стадії гнійного запалення виділяють фази апостематозного пієлонефриту, карбункулу та абсцесу нирки. Апостематозний (гнійничковий) пієлонефрит протікає з утворенням у кірковому шарі нирки множинних дрібних гнійників розміром 1-2 мм.

У разі злиття гнійників може утворюватися локальне нагноювальне вогнище – карбункул нирки, що не має схильності до прогресуючого абсцедування. Карбункули мають розмір від 0,3 до 2 см, можуть бути одиночними або множинними. При гнійному розплавленні паренхіми формується нирковий абсцес. Небезпека абсцесу нирки полягає в можливості випорожнення гнійника, що сформувався, в паранефральну клітковину з розвитком гнійного паранефриту або заочеревинної флегмони.

При сприятливому результаті інфільтративні осередки поступово розсмоктуються, заміщаючись сполучною тканиною, що супроводжується утворенням рубцевих втягувань поверхні нирки. Рубці спочатку мають темно-червоний, потім – біло-сірий колір і клиноподібну форму, що на розрізі доходить до балії.

Гострий пієлонефрит може бути первинним (необструктивним) та вторинним (обструктивним). Первинний варіант захворювання протікає і натомість нормального відтоку сечі з нирок; вторинний пов’язаний з порушенням прохідності верхніх сечових шляхів внаслідок їхнього зовнішнього здавлення або обструкції. За характером запальних змін патологія може мати серозний або гнійно-деструктивний характер (апостематозний пієлонефрит, абсцес або карбункул нирки).

Течія характеризується місцевою симптоматикою та ознаками вираженого загального інфекційного процесу, які різняться залежно від стадії та форми захворювання. Серозний пієлонефрит протікає спокійніше; при гнійному запаленні розвиваються яскраво виражені клінічні прояви. При гострому необструктивному процесі переважають загальні ознаки інфекції; при обструктивному – місцева симптоматика.

Клініка гострого необструктивного пієлонефриту розвивається блискавично (від кількох годин до однієї доби). З’являється нездужання, слабкість, приголомшливі озноби зі значним підвищенням температури до 39-40 ° С, рясне потовиділення. Значно погіршує самопочуття головний біль, тахікардія, артралгія, міалгія, нудота, запор чи пронос, метеоризм.

З місцевих симптомів відзначається біль у попереку, що поширюється по ходу сечоводу в ділянку стегна, іноді – у живіт та спину. За характером біль може бути постійним тупим або інтенсивним. Сечівникання, як правило, не порушено; добовий діурез зменшується за рахунок рясної втрати рідини з потом. Пацієнти можуть звертати увагу на помутніння сечі та її незвичайний запах.

Вторинний пієлонефрит, викликаний обструкцією сечових шляхів, зазвичай маніфестує з ниркової коліки. На висоті больового нападу виникає лихоманка з ознобом, біль голови, блювання, спрага. Після рясного потовиділення температура критично знижується до субнормальних чи нормальних цифр, що супроводжується деяким покращенням самопочуття. Однак якщо фактор обструкції сечових шляхів не буде ліквідовано найближчим часом, то напад коліки та підйому температури повториться знову.

Гнійні форми патології протікають із завзятим болем у попереку, лихоманкою гектичного типу, ознобами, різкою напругою м’язів черевної стінки та поперекової області. На тлі вираженої інтоксикації може відзначатися сплутаність свідомості та марення.

У процесі розпізнавання гострого пієлонефриту важливими є дані фізикального обстеження. При пальпації поперекової області та підребер’я оцінюють розміри нирки, консистенцію, структуру поверхні, рухливість, болючість. Нирка зазвичай збільшена, м’язи попереку та живота напружені, биття ребром долоні по XII ребру – болісно, ​​симптом Пастернацького позитивний. У чоловіків необхідне проведення ректального огляду простати та пальпації мошонки, у жінок – вагінального дослідження. Диференціальна діагностика проводиться з апендицитом, холециститом, холангітом, аднекситом.

• Лабораторна діагностика. У сечі відзначається тотальна бактеріурія, незначна протеїнурія, лейкоцитурія, при вторинному ураженні – еритроцитурія. Бактеріальний посів сечі дозволяє визначитися з видом збудника та його чутливістю до протимікробних препаратів. Показники крові характеризуються анемією, лейкоцитозом, підвищенням ШОЕ, токсичною зернистістю нейтрофілів.
• УЗД нирок. Використовується як при діагностиці, а й у динамічного контролю процесу лікування. Цінність даних ехоскопії полягає у можливості візуалізації деструктивних вогнищ у паренхімі, стану паранефральної клітковини, виявлення причин обструкції верхніх сечових шляхів.
• Рентгенівські методики. При оглядовій урографії звертає увагу збільшення розмірів нирок, вибухання контуру при абсцесі або карбункулі, нечіткість контурів паранефральної клітковини. За допомогою екскреторної урографії визначається обмеження рухливості нирки при диханні, що є характерною ознакою гострого запального процесу. Точне виявлення деструктивних осередків, причин та рівня обструкції при гострому гнійному пієлонефриті можливе за допомогою КТ нирок.

Проводиться госпіталізація пацієнта; лікування здійснюється під контролем лікаря-уролога. Терапевтична тактика при необструктивному та обструктивному гострому пієлонефриті, серозній та гнійно-деструктивній формі відрізняється. До загальних заходів належить призначення постільного режиму, рясного пиття (до 2-2,5 л на добу), фруктово-молочної дієти, білкового харчування, що легко засвоюється.

При первинному варіанті запалення відразу починається патогенетична терапія, основу якої становлять антибіотики, активні щодо грамнегативної флори – цефалоспорини, аміноглікозиди, фторхінолони. Під час вибору протимікробного препарату також враховуються результати антибіотикограми. Додатково призначаються НПЗЗ, нітрофурани, імунокоректори, дезінтоксикаційна терапія.

При виявленні обструкції першочерговим заходом є декомпресія – відновлення уродінаміки у ураженій нирці. З цією метою робиться катетеризація балії сечоводовим катетером або катетером-стентом, у деяких випадках – пункційне накладання черезшкірної нефростоми.

За наявності гнійно-деструктивних вогнищ вдаються до декапсуляції нирки та накладання нефростоми, за допомогою чого досягається зменшення внутрішньониркового тиску. При виявленні гнійників, що сформувалися, проводиться їх розтин. У разі тотального ураження ниркової паренхіми та неможливості органозберігаючої тактики виконується нефректомія.

Своєчасна адекватна терапія дозволяє досягти лікування гострого пієлонефриту у більшості пацієнтів протягом 2-3 тижнів. У третині випадків відзначається перехід у хронічну форму (хронічний пієлонефрит) з подальшим склерозуванням нирки та розвитком нефрогенної артеріальної гіпертензії. Серед ускладнень може траплятися паранефрит, ретроперитоніт, уросепсис, ниркова недостатність, бактеріотоксичний шок, інтерстиціальна пневмонія, менінгіт. Тяжкі септичні ускладнення погіршують прогноз і нерідко стають причиною смерті.

Профілактикою є санація вогнищ хронічного запалення, які можуть бути джерелами потенційного гематогенного занесення збудників у нирки; усунення причин можливої ​​обструкції сечових шляхів; дотримання гігієни сечостатевих органів для недопущення висхідного поширення інфекції; дотримання умов асептики та антисептики під час проведення урологічних маніпуляцій.