Гострий подагричний артрит

Гострий подагричний артрит – це запалення суглоба внаслідок накопичення кристалів моноурату натрію в навколосуглобових тканинах та їх подальшого вивільнення під впливом провокуючих чинників. Найчастіше вражає I плюснефаланговий суглоб. Характеризується різкими болями, локальними набряками та гіперемією, лихоманкою, загальною гіпертермією. Через кілька днів симптоми зникають, але надалі спостерігаються нові атаки з переходом подагри в хронічну форму. Діагностується на підставі скарг, анамнезу, даних фізикального огляду, лабораторних та апаратних методик. Лікування включає НПЗЗ, засоби для корекції обміну сечової кислоти, глюкокортикостероїди.

Гострий подагричний артрит – найпоширеніший різновид артриту у чоловіків старше 40 років. Є другою стадією подагри, що розвивається після безсимптомної гіперурикемії. Пік захворюваності у чоловіків припадає на 40-50 років, у жінок – на 60 і більше років. Патологія рідко виявляється у чоловіків віком до 30 років і жінок, які не досягли віку менопаузи. Серед пацієнтів до 50 років спостерігається 6-7-кратне переважання чоловіків, у подальшому різниця у статевому розподілі поступово зменшується.

Подагричний артрит завжди формується на тлі попередньої стійкої гіперурикемії. Критичним вважається рівень сечової кислоти понад 420 мкмоль/л. У жінок кристали можуть відкладатися вже за 360 мкмоль/л. Фактором ризику є не тільки збільшення кількості сечової кислоти, але і його різкі коливання. Збільшенню вмісту уратів сприяють:

• Нераціональне харчування. “Небезпечними” вважаються риба, червоне м’ясо, продукти з великою кількістю фруктози.
• Зайва вага. Подагра часто розвивається у людей, які страждають на ожиріння. Нерідко виникає після різкого збільшення маси тіла.
• Зловживання алкоголем. Поряд з ожирінням, є одним із двох найбільш суттєвих провокуючих факторів. Має значення вживання як міцних спиртних напоїв, і пива.
• Прийом ліків. Гіперурикемія частіше виникає при прийомі сечогінних засобів, етамбутолу, піразинаміду, нікотинату, циклоспорину, бета-блокаторів, низьких доз аспірину.
• Посилення обміну пуринів. Спостерігається при гемоглобінопатіях, хронічній гемолітичній анемії, таласемії, вторинній поліцитемії, лімфо- та мієлопроліферативних захворюваннях, псоріазі.
• Підвищення продукції пуринів. Виявляється при синдромі Льоша-Ніхана, нестачі глюкозо-6-фосфатдегідрогенази.

Фактори ризику

Факторами, які провокують напад гострого артриту на тлі гіперурикемії, є травматичні ушкодження, зневоднення, крововтрата, вживання алкоголю, їжі з високим вмістом пуринів (м’яса, сардин, молюсків). Подагрична атака розвивається на тлі гострих інфекційних захворювань, прийому медикаментів (нікотинової кислоти, аспірину, вітаміну В12, алопуринолу, діуретиків), променевої терапії. Іноді причиною стає висока фізична активність. Симптоматика може з’являтися на 3-5 добу після різних операцій.

Через високий вміст крові урати накопичуються в організмі і відкладаються в тканинах, утворюючи голкоподібні кристали, які у звичайному стані покриті ліпопротеїнами. Насамперед, патологічний процес охоплює дистальні відділи нижніх кінцівок, що пояснюється зниженням розчинності сечової кислоти через нижчу температуру у віддалених ділянках тіла. При осадженні кристалів із синовіальної рідини або їх звільненні від ліпопротеїнів запускаються певні імунні реакції.

На фоні фагоцитозу кристалів збільшується кількість внутрішньоклітинного натрію в клітинах, що стимулює перехід рідини в клітини з їх набуханням. Одночасне зниження рівня калію стимулює діяльність внутрішньоклітинних структур, результатом якої є посилений синтез цитокінів, фактора некрозу пухлини, інтерлейкінів. Локальні судини розширюються, до місця ураження активно мігрують нейтрофіли. Розвивається гостра подагрична атака.

Подагра може бути первинною або вторинною (симптоматичною). В основі первинної форми лежить посилена продукція сечової кислоти або недостатнє її виділення через нирки. Симптоматичний варіант розвивається при прийомі ліків, патологіях нирок, спадково зумовлених дефектах ензимів, мієлопроліферативних захворювань.

Тяжкість подагрічної атаки визначають за вираженістю больового синдрому. При оцінці болю менше 4 за десятибальною шкалою гострий подагричний артрит вважають слабко вираженим, при 5-6 – помірно вираженим, при 7 і більше важким. Ефективність усунення нападу безпосередньо залежить від часу звернення пацієнта за медичною допомогою. Якщо після появи симптомів минуло менше 12 годин, артрит вважається раннім, від 12 до 36 годин – своєчасно діагностованим, понад 36 годин – пізнім.

Поширеність гострого процесу оцінюють за кількістю залучених суглобів:

• один і дрібніших;
• 1-2 середніх чи великих;
• 3 і більших або 4 і більше середніх і великих, або регіонарне поразка (поліартикулярна подагра).

При перших нападах подагри в більшості хворих уражаються дистальні суглоби ніг. Перше місце за поширеністю займає 1 плюснефаланговий суглоб (більше половини від загальної кількості випадків), можливе залучення інших відділів ступні, коліна, гомілкостопа, ліктя, променево-зап’ясткового суглоба, суглобів кисті. Поразка великих суглобів будь-коли розвивається у дебюті, може спостерігатися при наступних загостреннях.

Локалізація артриту значною мірою визначається віком та статтю хворого. Чоловіки найчастіше страждають від запалення великого пальця. У жінок на ранньому етапі подагри, як правило, виникають полі-або олігоартрити із залученням дистальних відділів рук. У пацієнтів похилого віку переважно виявляється поліартикулярне ураження верхніх кінцівок зі швидким утворенням тофусів.

Гострий артрит частіше маніфестує вночі чи рано-вранці. У ураженому суглобі раптово утворюється біль. Болючі відчуття швидко наростають, стають вкрай інтенсивними, досягають максимуму за кілька годин. Відзначається “симптом простирадла” – різка болючість від звичайного дотику ноги до тканини. Суглоб набрякає, шкіра над ним червоніє, набуває блискучого «глянсового» вигляду.

Функція суттєво порушується, опора стає неможливою. Спостерігаються підвищення температури тіла, пропасниця, слабкість, озноби. У деяких пацієнтів формуються теносиновіти та бурсити. Навіть без лікування симптоми повністю зникають за кілька днів. Іноді гострий подагричний артрит протікає відносно легко, прояви самостійно усуваються до вказаного терміну. Інтервали між нападами варіюються від кількох днів за кілька років. У 62% хворих повторна атака розвивається протягом 1 року.

Час формування тофусов сильно відрізняється. У більшості випадків вони з’являються через кілька років з моменту дебюту подагри, коли артрит набуває хронічної течії. Але іноді дані освіти виявляються вже через кілька місяців після маніфестації захворювання, тому їх наявність варто перевіряти навіть за перших подагричних атак.

Обстеження проводить лікар-ревматолог. Під час опитування фахівець з’ясовує скарги, історію розвитку захворювання. Важливу роль грає виявлення факторів ризику: метаболічного синдрому (ожиріння, підвищення артеріального тиску, характерних обмінних порушень), прийому деяких лікарських засобів. Має значення наявність ниркових патологій, зловживання алкоголем, схильність до вживання певних продуктів.

На користь подагричного характеру артриту свідчать швидке прогресування симптомів, інтенсивний біль, еритема, типова локалізація, наявність аналогічних нападів в анамнезі. У рамках фізикального огляду оцінюють зовнішній вигляд та функцію суглоба, досліджують місця можливого розташування тофусів: лікті, перші пальці стоп, вушні раковини. Додаткове обстеження включає:

• Визначення сечової кислоти. Показник виявляють у сироватці крові. Наявність гіперурикемії не є підставою для встановлення діагнозу, але вказує на підвищену ймовірність розвитку подагри. При оцінці результатів враховують, що під час атаки вміст сечової кислоти може бути нормальним, рекомендуються подальші дослідження динаміці.
• Визначення уратів. Є «золотим стандартом» діагностики подагри. Синовіальну рідину, отриману під час пункції суглоба, або вміст тофусу, взятий шляхом біопсії, досліджують за допомогою поляризаційної мікроскопії. Методика має майже 100% специфічність, кристали виявляються у 70% випадків.
• Інші лабораторні аналізи. В ОАК виявляється підвищення ШОЕ, лейкоцитоз, нейтрофілоз. Біохімічне дослідження крові підтверджує збільшення С-реактивного білка. Обов’язковим є визначення АЛТ, АСТ, креатиніну, ліпідного профілю. У хворих з ураженням нирок знижено кліренс креатиніну. Зміни в ОАМ залежить від характеру ниркової патології.
• УЗД суглоба. Метод інформативний як при розвитку гострого артриту, а й до виникнення першої подагрической атаки (на безсимптомної стадії). Особливо важливий за неможливості дослідження синовіальної рідини. У ході сонографії візуалізуються подвійний контур суглоба, картина хуртовини в синовії. Іноді проглядаються тофуси, що мають вигляд гетерогенних гіперехогенних ушкоджень з анехогенними краями.
• Рентгенографія суглоба. На стадії гострого артриту для підтвердження діагнозу неінформативні, зміни на знімках з’являються лише через 7-10 років після маніфестації подагри. Рентгенограми використовуються для уникнення травматичних ушкоджень та інших захворювань суглобів.

Диференційна діагностика

Ознаки подагричної атаки досить специфічні, проте схожа картина може спостерігатися і при деяких інших патологіях, зокрема бурсіті, інфекціях м’яких тканин. Стан слід диференціювати з пірофосфатним, септичним, реактивним артритом. У ряді випадків потрібне розрізнення з псоріатичним, посттравматичним, ревматоїдним артритом. Іноді доводиться виключати периферичну форму спондилоартриту, бешихове запалення, остеоартроз.

Основу терапії складають лікарські препарати системної та місцевої дії. Використовуються медикаменти таких груп:

• Нестероїдні протизапальні. Зменшують больовий синдром, знижують виразність запалення. Переважним варіантом є максимальні терапевтичні дози ліків із коротким часом напіввиведення.
• Що впливають обмін сечової кислоти. Оптимальне призначення з першої години атаки. Чим пізніше починається лікування – тим менше виражений ефект. Спочатку вводять дозу навантаження, потім переходять на половинні дозування через кожні 6, 8 або 12 годин. Лікування продовжують до усунення симптомів. При хворобах нирок застосовуються з обережністю.
• Глюкокортикостероїди. Застосовуються перорально, оскільки парентеральне введення може спричинити синдром «рикошету». При оліго- та моноартритах вводяться в суглоб або навколосуглобові тканини у першу добу хвороби.
• Генно-інженерні біологічні препарати. Антагоністи інтерлейкіну-1 показані за відсутності ефекту від інших методів. Не рекомендовані у разі підозри на розвиток септичного артриту, наявності супутніх інфекційних захворювань.

Якщо хворий приймає інгібітор ксантиноксидази, дозу знижують на 30-50%. Повне скасування небажане, оскільки відновлення лікування може викликати новий напад. Якщо раніше препарат не застосовувався, до схеми терапії його не включають, оскільки він провокує обтяження перебігу та збільшення тривалості атаки. Фізіотерапевтичні процедури при гострому стані протипоказані, тому що не забезпечують бажаного результату, можуть спричинити погіршення.

Напад завершується через 7-10 днів. Оскільки гострий подагричний артрит є проявом вже існуючого захворювання – подагри, повне лікування неможливо, але при адекватній терапії, дотриманні лікарських рекомендацій прогноз сприятливий. Несприятливими прогностичними факторами вважаються молодий вік, наявність прогресуючих захворювань нирок, тяжких супутніх патологій.

Імовірність виникнення нових подагричних атак зменшується при дотриманні спеціальної дієти, відмові від алкоголю, нормалізації маси тіла, лікуванні провокуючих та супутніх захворювань. За наявності показань пацієнтам призначають гіпоурикемічні та урикозуричні препарати.