Гострий живіт у дітей

Гострий живіт у дітей – Це клінічний симптомокомплекс, який вказує на серйозні захворювання або травми черевної порожнини та заочеревинного простору. Основний прояв – сильний абдомінальний біль постійного або переймоподібного характеру. Супутні симптоми: нудота, блювання, порушення випорожнень, підвищення температури тіла. Діагностика гострого живота включає фізикальний огляд, стандартний комплекс аналізів крові, сечі, візуалізаційні методи – УЗД та рентгенографія черевних органів, діагностична лапароскопія. При симптомокомплексі дитині потрібна невідкладна допомога дитячих хірургів, яка доповнюється адекватною медикаментозною терапією.

Гострий живіт – одна з найскладніших проблем дитячої хірургії, що обумовлено різноманіттям причин його розвитку у дітей, необхідністю екстреної постановки діагнозу та високим ризиком ускладнень. Важлива роль приділяється педіатру або сімейному лікарю, який зазвичай першим стикається зі скаргами на гострий біль у животі і має направити дитину до хірургів або лікувати самостійно. Абдомінальний больовий синдром становить до 15% причин звернення батьків до педіатра, але не більше чверті всіх випадків належать до хірургічної патології.

У педіатричній практиці налічують кілька сотень причин гострого живота. Встановлення етіологічного чинника не може ще й тим, що у молодшому віці спостерігається функціональна незрілість травної системи, схильність до генералізації захворювання, нездатність дитини чітко позначити свої скарги. Основні причини абдомінального болю у дітей об’єднують у такі групи:

• Гострі запальні хвороби. Найчастіше больовий синдром викликаний деструктивним апендицитом (18%), у 10% випадків цей стан ускладнюється перитонітом, особливо у ранньому та дошкільному віці. На другому місці за поширеністю у педіатрії стоїть мезаденіт. Набагато рідше виявляються холецистити, панкреатити, гепатити.
• Кишкова непрохідність. У дитячому віці основною причиною порушення пасажу калових мас є інвагінація кишечника, яка переважно діагностується на першому році життя. Інші форми захворювання – обтураційна, спайкова, динамічна непрохідність – становлять до 5% від загальної кількості випадків.
• Перфорації порожнього органу. Різкі болючі відчуття виникають при прободній виразці шлунка або 12-палої кишки, яка частіше зустрічається в підлітковому віці. Розрив стінки кишечника можливий при попаданні в шлунково-кишковий тракт гострих сторонніх предметів, ускладненому перебігу хвороби Крона, розвитку токсичного мегаколону.
• Травми живота. Інтенсивний біль спостерігається при тяжких травмах, пошкодженні чи розриві внутрішніх органів. Особливо небезпечні гематоми печінки, селезінки, які можуть розриватися згодом після травми, викликаючи раптове погіршення самопочуття.
• Патології дихальних органів. Симптоми гострого живота бувають при внутрішньоплевральній локалізації процесу, що пов’язано із загальною іннервацією. Це буває у дітей, які страждають на деструктивну пневмонію, сухий і ексудативний плеврит, спонтанний пневмоторакс.
• Захворювання сечостатевої системи. Інтенсивний біль у животі типовий для ниркової коліки, абсцесу або карбункула нирки. У дівчаток причиною гострого нездужання бувають перекрути та розриви кісти яєчника, у хлопчиків — перекрут яєчка.

До рідкісних причин больового синдрому відносять об’ємні новоутворення черевної порожнини: лімфому Беркітта, ехінококову кісту печінки, лімфангіому брижі. Симптоми, характерні для гострого живота, іноді зустрічаються при утиску вродженої пахвинної та пахвинно-мошонкової грижі у хлопчиків. Серед нехірургічних причин варто виділити кишкові інфекції (сальмонельоз, дизентерію, кампілобактеріоз), менінгококцемію, діабетичний кетоацидоз.

Симптоми при гострому животі викликані двома механізмами болю: вісцерального та соматичного, що має вирішальне значення для диференціювання хірургічної та гастроентерологічної патології. Соматичні відчуття з’являються при подразненні нервових рецепторів очеревини, а відповідні імпульси передаються ЦНС через спиноталамічні тракти. Такий біль має чітку локалізацію, що доповнюється захисною напругою передньої стінки живота.

Вісцеральний больовий синдром розвивається при залученні до процесу рецепторів внутрішніх органів абдомінальної порожнини. Імпульси від них йдуть у складі черевного сплетення та вегетативного відділу спинномозкових нервів. Вони викликані розтягуваннями чи скороченнями органу, його ішемією. При вісцеральних болях неможливо чітко вказати локалізацію. Подібні відчуття часто супроводжуються вегетативними розладами у дітей.

Характер, локалізація та періодичність болю – основні ознаки, на які необхідно звертати увагу. Діти старше 3-4 років часто можуть поскаржитися на дискомфорт у животі, але вони не вміють визначати джерело болю і в кращому разі здатні показати рукою місце найболючіших відчуттів. У малюків перших років життя симптомокомплекс проявляється занепокоєнням, криком та плачем, «суканням» та підтягуванням ніжок до живота.

У старших дітей, які детально описують симптоми, можна з’ясувати особливості болю. При постійних наростаючих відчуттях в першу чергу думають про гострі запальні процеси. Різкий і пронизливий біль – ознака перфорації стінки органу. Якщо болючі відчуття приходять хвилеподібно, припускають кишкову непрохідність, інфаркт кишечника. Періодичні переймоподібні болі турбують при жовчній або нирковій коліці.

Нудота і блювання – найчастіші симптоми, які супроводжують больовий синдром у дітей. При запальних хірургічних захворюваннях блювання носить рефлекторний характер, у шлунковому вмісті немає патологічних домішок. Зригування застійних мас із жовчю або каловим запахом – симптоми кишкової непрохідності. Також у більшості пацієнтів виникають розлади випорожнень (діарея, запори) та дизуричні явища.

Гострий живіт характеризується різким погіршенням загального стану, лихоманкою. Дитина стає млявою і апатичною, вона лежить нерухомо або, навпаки, неспокійно крутиться в ліжку через болісний біль. Шкіра бліда із сіруватим відтінком, може виступати холодний піт. Риси обличчя набувають страждального виразу, губи пересихають і тріскаються. Пульс прискорений та ослаблений, артеріальний тиск знижується.

Багато хірургічних хвороб за відсутності своєчасного лікування закінчуються перитонітом. Чим молодша дитина, то швидше у неї виникає генералізоване запалення очеревини, зумовлене недостатньою активністю імунітету. На тлі гострого гнійного перитоніту починаються сепсис та септичний шок, які мають вкрай несприятливий прогноз для життя.

При перфорації або травмі органів може відкритися масивна кровотеча, яка супроводжується зниженням об’єму циркулюючої крові та гіповолемічним шоком. Такий гострий стан є найчастішою причиною смерті, особливо у дітей віком до 5 років. З віддалених наслідків варто відзначити спайки у порожнині живота, які формуються як результат запалення чи хірургічного втручання. У майбутньому можуть викликати кишкову непрохідність.

Дитячий хірург має обмежений час для обстеження хворого на гострий живот, тому основну цінність мають дані фізикального огляду: виявлення патогномонічних симптомів, «доскоподібного живота», перкусія та аускультація передньої черевної стінки. З цих відомостей досвідчений лікар ставить попередній діагноз. До плану подальшого обстеження дитини включаються:

• УЗД ОБП. Сонографія – основний метод діагностики гострого живота. Це швидке та неінвазивне дослідження, яке показує запальні симптоми, ознаки об’ємних новоутворень, травматичних ушкоджень. Для ультразвукової візуалізації не потрібна підготовка, тому вона провадиться в ургентному порядку відразу після вступу дитини.
• Рентгенографія черевної порожнини. Оглядовий рентгенівський знімок дає цінну інформацію для діагностики кишкової непрохідності (чаші Клойбера, складки Керкрінгу), виразки перфоративної (серп повітря під куполом діафрагми). При підозрі на плевральну патологію додатково показано рентгенографію ОГК.
• Діагностична лапароскопія. Інвазивна інструментальна візуалізація застосовується при труднощі у постановці діагнозу. Огляд черевної порожнини зсередини дозволяє хірургу зі 100% впевненістю виявити уражений орган і відразу ж розпочати лікування.
• лабораторні аналізи. У гемограмі, як правило, є неспецифічні ознаки запального процесу – лейкоцитоз та підвищення ШОЕ. При біохімічному дослідженні виявляють відхилення у печінкових пробах, електролітному складі крові, острофазових показниках. Обов’язково проводиться клінічний аналіз сечі, копрограма.

Якщо лікар виключає хірургічну патологію, подальшим обстеженням пацієнта займається гастроентеролог, дитячий інфекціоніст. Для уточнення причини болю у животі призначають інструментальні методи – ЕФГДС, колоноскопію, іригоскопію, добову рН-метрію. Об’єм діагностичних методів визначається віком дитини, супутніми симптомами.

Консервативна терапія

Медикаменти вводяться в перед- та післяопераційному періоді, а також як самостійний варіант лікування, коли відсутні показання до екстреного оперативного втручання. Терапію починають із стабілізації стану дитини, для чого переливають інфузійні розчини, застосовують анальгетики, спазмолітики. Обов’язковий компонент – антибіотики широкого спектра для запобігання гнійним ускладненням та ліквідації вже наявних процесів.

У разі виключення гострого хірургічного захворювання дітей переводять у профільний стаціонар (гастроентерологічний, пульмонологічний). Там призначається медикаментозна терапія протизапальними, знеболюючими, спазмолітичними засобами. При виявленні мезаденіту або апендикулярного інфільтрату дитина залишається у хірургічному стаціонарі, але отримує медикаментозне лікування.

Хірургічне лікування

Якщо за результатами обстеження встановлено гостру хірургічну патологію, після скороченої премедикації дитині проводять оперативне втручання. Тип операції вибирається відповідно до виявленого захворювання. У дитячій абдомінальній хірургії вважають за краще використовувати мінімально травматичні лапароскопічні методи, переваги яких полягають у короткому реабілітаційному періоді, швидкому відновленні роботи ШКТ.

При великих гнійних процесах показано класичну порожнинну операцію, яка дає лікарю можливість оглянути всі поверхи очеревини, провести санацію і дренування. Оперативне лікування потрібне і при деяких ураженнях органів дихання, що виявляються абдомінальним синдромом. При ексудативному плевриті виконують плевральну пункцію і ставлять дренаж, при деструктивній пневмонії роблять торакоскопічну операцію.

Імовірність повного одужання залежить від першопричини абдомінального синдрому та своєчасності наданої допомоги. Якщо стан діагностований до розвитку перитоніту, прогноз є сприятливим. Відтягування візиту до лікаря або затягування термінів діагностики загрожує життєзагрозними станами (перитонітом, сепсисом), і навіть після успішного хірургічного лікування хворому знадобиться тривалий відновлювальний період.

Первинна профілактика гострого живота не розроблена, що поліморфізмом етіологічних чинників. Побічні превентивні заходи передбачають раннє звернення за лікарською допомогою, навіть якщо дитина скаржиться на абдомінальні болі невисокої інтенсивності. Дитячі гастроентерологи повинні проводити адекватне лікування та динамічне спостереження дітей із хворобами ШКТ, щоб не допустити загострень.