«ГОСТРИЙ ЖИВОТ» В АКУШЕРСТВІ

Термін «гострий живіт» поєднує велику групу захворювань органів черевної порожнини, що гостро виникають і загрожують життю, від яких більшість хворих можуть бути вилікувані лише за допомогою екстреного хірургічного втручання. Частота окремих захворювань згаданої групи у вагітних подібна або дещо перевищує таку поза вагітністю. “Гострий живіт” – не рідкість в акушерській практиці. Операції з його приводу проводять приблизно у 0,2 % вагітних.
Найчастіше зустрічаються ураження органів шлунково-кишкового тракту: апендикса (становить до 90% випадків «гострого живота» при вагітності), жовчного міхура та підшлункової залози, шлунка, кишечника. Клініку «гострого живота» можуть зумовити гінекологічні захворювання (перекрут ніжки змінених і незмінених придатків, порушення живлення вузлів міоми, внутрішні кровотечі і т. п.), різні ускладнення вагітності, пологів і післяпологового періоду (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, що погрожує і здійснив матки, септичні ускладнення), а також захворювання органів, розташованих поза черевною порожниною (нирки, легені, серце).
Різноманітність причин «гострого живота» робить його діагностику нелегким завданням навіть поза вагітністю. Поглиблений аналіз причин летальності у хворих аналізованої групи показує, що при всіх гострих захворюваннях органів черевної порожнини вони одні й ті ж – пізня оборотність за медичною допомогою, пізня госпіталізація, діагностичні помилки (Поташов Л. В., Фігуріна Т. Д., 1993) .
При вагітності пізніх термінів та під час пологів труднощі у діагностиці зростають, що нерідко пояснюється поєднанням хірургічних та акушерських проявів захворювання. Це неминуче позначається на своєчасності операції та відіграє вирішальну роль у погіршенні прогнозу для матері та плоду.
323
Летальність вагітних при різних захворюваннях групи «гострого живота» значно вища, ніж у невагітних, хоча статистично достовірних сучасних відомостей про це майже немає. Порівнюючи дані зарубіжних авторів, можна дійти висновку, що при гострому апендициті летальність у 2,5-3 рази, а при окремих видах кишкової непрохідності в 2-4 рази перевищує летальність у невагітних. За даними). P. Chambon (et al ) (1986), материнська летальність групи оперованих з приводу «гострого живота» жінок становила 5,7 %.
Крім підвищеної небезпеки для матері, гострі захворювання органів черевної порожнини несприятливо впливають протягом вагітності, викликаючи передчасне її переривання, загибель плодів, смерть новонароджених. Подібні ускладнення, за даними різних авторів, відзначаються у 5-7% жінок із гострим апендицитом, у 5-70% при окремих формах кишкової непрохідності; при перитоніті загибель дітей сягає 90%. Причиною цих втрат є не лише інфікування плода, плаценти, матки, а й інтоксикація (зокрема лікарська), гіпертермія, порушення гомеостазу у матері.
Прогноз для матері та плода при будь-яких гострих захворюваннях органів черевної порожнини істотно погіршується зі збільшенням терміну вагітності та під час пологів, що пов’язано зі зростанням діагностичних труднощів і, отже, із затримкою операції.
Клінічна картина. Симптоматика будь-яких захворювань при вагітності та сама, що і без неї. Симптоми, зазвичай типові в початкові терміни вагітності, можуть стати дуже стертими в пізні терміни та під час пологів. Це не лише значною зміною топографії органів черевної порожнини, розтягуванням черевної стінки, недоступністю для пальпації окремих органів, відтіснених маткою. Головна причина стертості клінічної картини у змінах реактивності організму жінки при вагітності. Відомо, що рефлекторна діяльність багато в чому залежить від гормонального тла, який у вагітних дуже відмінний від тла у невагітних. Крім того, фон цей непостійний і різний у різні терміни вагітності, що не може не вплинути на формування клінічних проявів захворювань.
У світовій літературі міститься безліч повідомлень про те, як хворих з хірургічними захворюваннями (апендицит, холецистит, панкреатит, кишкова непрохідність та ін.) оперували за акушерськими показаннями, найчастіше через підозру на відшарування нормально розташованої плаценти. Причиною подібної
324
помилки служила незвичайна напруга матки (гіпертонус) у поєднанні з її хворобливістю та погіршенням загального стану хворої, що з’являються іноді в пізній стадії розвитку будь-якої черевної катастрофи. У низці спостережень насправді мало місце поєднання хірургічної та акушерської патологій.
Провідними ознаками «гострого живота» у вагітних є болі, що супроводжуються нудотою та блювотою (останніх у нормі при вагітності понад 16 тижнів. , притуплення перкуторного звуку у пологих місцях, симптоми подразнення очеревини тощо.
Типове поєднання цих ознак та даних анамнезу полегшують постановку діагнозу. Велике значення набувають додаткових методів дослідження, наприклад, УЗД, і особливо у поєднанні з допплерівською ехографією, що дозволяє уточнити не лише локалізацію процесу, а й його характер. Все ширше у жінок, переважно з ранніми термінами вагітності, застосовується лапароскопія, яка використовується в деяких випадках і з лікувальною метою (Коркан І. І., 1992; Tarrasa HM, Moore RD, 1997; Cang К. Н. (et al.), 1998).
Якщо процес запущений, то практично за всіх форм «гострого живота» індивідуальні риси захворювання стираються, переважаючими стають прояви перитоніту, інтоксикації. Як правило, до них приєднуються вже виражені ознаки загрози або початку переривання вагітності. У подібних випадках необхідність операції стає очевидною, але вона вже носить запізнілий характер, пов’язана із значними технічними труднощами, що нерідко й зумовлює несприятливий результат.
Будь-яке захворювання групи «гострого живота» слід розглядати як пряму загрозу життю матері та плоду та вживати всіх заходів для її усунення.
Передопераційна підготовка, необхідна при багатьох захворюваннях, має бути особливо повноцінною та ретельною у вагітних. Коригуючу інфузійну терапію слід проводити раціонально, включати до неї при необхідності переливання компонентів крові та її замінників, введення білків, електролітів, вітамінів, продовживши її та у післяопераційному періоді.
Ендотрахеальний наркоз, що забезпечує оптимальні умови для матері та плода щодо оксигенації, а також мінімальну травматичність операції, переважно використовувати і в ранні терміни вагітності. У другій половині вагітності
325
його застосування має стати обов’язковим. Операцію необхідно проводити з двома помічниками, максимально дбайливо, через достатній розріз.
Перебіг операції у вагітних може бути ускладненим через змінену топографію органів, крихкість і підвищену кровоточивість тканин. Саме втручання на органах черевної порожнини проводиться типово, подібними є показання до дренування чи тампонади. Черговість оперативних дій при вагітності є одним із найспірніших питань при «гострому животі». Необхідність попереднього спорожнення матки найчастіше обґрунтовується справедливими побоюваннями за долю дитини, неможливістю виконання основної операції, страхом генералізації перитоніту в післяопераційному періоді через пологи, а також невпевненістю у результаті захворювання для матері, на яку прогресуюча вагітність може мати несприятливий вплив (випадки). , паралітичної кишкової непрохідності)
Багато авторів вважають непоказаним переривання вагітності, навіть якщо операція проводиться під час пологів. Наступ пологів після операції вважається меншим злом, ніж виробництво кесаревого розтину при інфікованій черевній порожнині. Побоювання розвитку метроендометриту та перитоніту навіть при застосуванні своєчасного та масивного лікування антибіотиками широкого спектру дії є достатньою основою для видалення матки в тих поодиноких випадках, коли до кесаревого розтину бувають змушені вдаватися в умовах розлитого перитоніту.
При будь-яких гострих захворюваннях органів черевної порожнини слід пам’ятати про те, що при виникненні найважчих ситуацій турбота про безпеку жінки повинна переважати всі інші міркування, в тому числі і над побоюваннями за долю плода.