Гранулема гортані

Гранулема гортані – це пухлиноподібна освіта, що є розростанням грануляційної тканини в області голосового відростка черпалоподібного хряща. Основними симптомами служать почуття стороннього тіла, біль та першіння в горлі, кашель, одинофагія, захриплість голосу. Гранулему діагностують за допомогою ендоскопії гортані, комп’ютерної томографії, біопсії з патогістологічним дослідженням. Залежно від етіології лікування включає інгаляцію кортикостероїдів, антирефлюксну терапію, фонопедичну корекцію, мікрохірургічне втручання.

Неспецифічна гранульома гортані – доброякісна рецидивна поразка голосових зв’язок, що виникає в результаті мікротравм, хронічного запалення, функціональних навантажень. Перший опис постінтубаційної гранульоми гортані належить британському анестезіологу Р. Дж. Клаусену (1932). Серед усіх пухлиноподібних захворювань гортані гранульоми становлять 3-4%. Найчастіше патологія діагностується у пацієнтів віком 40-50 років, проте зустрічається і дитячої популяції. У сучасній отоларингології актуальність гранульом гортані пов’язана із високим відсотком рецидивів після лікування.

Гранулеми гортані відрізняються багатофакторною етіологією. Найпоширеніші причини: травми, кислотний рефлюкс, форсування голосу:

• Механічна травма гортані. У 23% випадків ушкоджуючим фактором виступає ускладнена інтубація трахеї (ендотрахеальний наркоз, ШВЛ). Імовірність подальших змін збільшується при тривалій (5 і більше годин) та травматичній маніпуляції (грубе введення трубки інтубації, невідповідність її розмірів просвіту гортані). При цьому травмована слизова оболонка стає вразливою до дії інших хімічних та фізичних агентів. Рідше посттравматичні гранульоми стають наслідком поранення шиї.
• Рефлюкс-індукований ларингіт. Ларингоезофагеальний рефлюкс (ЛФР) може ініціювати формування гранульом самостійно або у поєднанні з іншими факторами (травма гортані + рефлюкс). У структурі причин захворювання частку ГЕРХ доводиться 30%.
• Гіперфункція голосових складок. Найбільш значущими чинниками цієї групи виступають перенапруга голосового апарату (при гучній розмові, співі, крику), хронічний кашель, психоемоційні розлади. У ході аналізу причин вказівки на порушення гігієни голосу є 33% пацієнтів.

У ряді випадків причини захворювання з’ясувати не вдається – такі ларингеальні гранульоми розцінюються як ідіопатичні. Також нерідко в одного пацієнта є кілька етіофакторів. Рецидиви ураження гортані після хірургічного втручання можуть бути пов’язані як з усіма перерахованими вище причинами, так і з курінням, хронічним тонзилітом, синуситом.

Під час інтубації слизова оболонка частіше ушкоджується у вузькому місці гортані – в області голосової щілини. Найбільш типова локалізація постінтубаційних гранульом ⎼ голосові відростки, підепітеліальний шар яких щільно спаяний з черпалоподібним хрящем, голосові складки. При ЛФР додаткову дію, що травмує, надають хімічно агресивні компоненти рефлюксату (соляна кислота, пепсин).

У жінок ларингеальна слизова оболонка значно тонша, ніж у чоловіків, тому легше травмується при інвазивних маніпуляціях, що пояснює вищу частоту інтубаційних гранульом серед жінок. Тим часом гранульоми на фоні ЛФР частіше виникають у чоловіків.

У відповідь на одномоментну або хронічну травму (при тривалому тиску інтубаційної трубки) відбувається пошкодження/виразка слизової оболонки, розвивається запальний процес, за яким слідує надмірне зростання грануляційної тканини. У ряду хворих з гранульомами гортані простежується схильність до гіперплазії сполучної тканини та патологічного рубцювання, тому передбачається зв’язок між утворенням келоїдних рубців на шкірі та гранульом гортані.

Гранулеми гортані класифікують виходячи з кількох параметрів: етіології, локалізації, давності існування. З можливих причин виділяють такі види неспецифічних гранульом:

1. Інтубаційні – виникли внаслідок інтубації трахеї (переважають у жінок).
2. Контактні – утворені внаслідок неправильного голосознавства, ГЕРХ (частіше зустрічаються у чоловіків).
3. Ідіопатичні – Не мають встановленої причини.

Залежно від давності утворення гранульоми можуть бути:

• незрілі – їхній «вік» становить від 2 до 5 тижнів; мають яскраво-червоне забарвлення, нерівну бугристу поверхню, легко кровоточать при контакті;
• зрілі – Старше 5 тижнів, мають гладку блискучу поверхню, блідо-рожевий колір, добре виражений судинний малюнок, не схильні до кровоточивості, можуть мати ніжку.

Також розрізняють первинні та рецидивні утворення. З урахуванням локалізації у сфері голосових відростків гранульоми гортані може бути односторонніми і двосторонніми. За поширеністю ларингеальних гранульом, порушення фонаційної та дихальної функцій виділяють чотири ступені патологічного процесу:

• 1 ступінь – гранульома не виходить за межі голосової складки, не призводить до звуження голосової щілини;
• 2 ступінь – під час вдиху гранульома виходить за межі голосової складки на 2-3 мм з одного боку або 1-2 мм з кожного боку, при цьому фонація та дихання не порушені;
• 3 ступінь – гранульома звисає з голосової складки на 4-5 мм за одностороннього розташування або на 3 мм за двостороннього; під час фонації перешкоджають змиканню голосових складок, спричинюючи порушення голосу;
• 4 ступінь – гранульома виступає з одного боку >5 мм, звужує голосову щілину, зумовлюючи фонаторні та дихальні розлади.

Перші прояви захворювання зазвичай даються взнаки у терміни від 2 до 6 місяців після травматичного впливу. Ранні ознаки гранульоми гортані включають біль при ковтанні, подразнення горла, відчуття стороннього тіла. Інші характерні симптоми – постійне бажання відкашлятися, слабкість та захриплість голосу (дисфонія). Двосторонні гранульоми супроводжуються ниючим болем у ділянці шиї, яка не залежить від фонації або ковтання.

Можуть відзначатись епізоди нічного апное, хропіння. Великі гранульоми, що викликають звуження дихальних шляхів, зумовлюють інспіраторну задишку, напади ядухи. За наявності ларингоезофагеального рефлюксу додаткові скарги включають печію, кислу відрижку, персистуючий кашель.

Гранулеми гортані не мають тенденції до малігнізації, проте досить часто рецидивують після хірургічного видалення, що призводить до зниження якості життя, обмеження працездатності, психологічних розладів. Іноді може статися самоампутація гранульоми, що має вузьку ніжку, що супроводжується гортанною кровотечею різної інтенсивності. Гранулеми великих розмірів можуть викликати дихальну недостатність, а в окремих випадках – гострий стеноз гортані, який потребує екстреної допомоги.

На консультативному прийомі лікар-отоларинголог з’ясовує скарги, анамнез, зважаючи на такі фактори ризику, як ГЕРХ, голосові навантаження, травми гортані. При підозрі на ларингеальну гранульому проводиться:

• Ендоскопія гортані. Відеоларингоскопія – основний метод візуалізації гранульоми, оцінки її розташування, розмірів, ступеня поширення. Також дослідження дозволяє судити про наявність шлункового рефлюксу. Для вивчення фонаторної функції вдаються до стробоскопії та фонетографії.
• КТ гортані Необхідна для планування хірургічного лікування та проведення дифдіагностики з іншими пухлинними та псевдопухлинними процесами.
• Біопсія гортані Здійснюється з метою гістологічної верифікації діагнозу. При патоморфологічному дослідженні виявляється молода сполучна (грануляційна) тканина з тонкостінними судинами, іноді з ознаками запалення, склеротичними осередками. Поверхня гранульоми вкрита плоским епітелієм.
• Діагностика ЛФР. З метою аналізу моторно-евакуаторної функції стравоходу виконують рентгенівське дослідження із контрастом. Езофагоскопія дозволяє виявити ознаки езофагеального рефлюксу та пошкодження слизової оболонки стравоходу. Добова рН-метрія використовується для моніторування умов виникнення та тривалості кислотного рефлюксу.

Диференційна діагностика

Для вибору оптимальної лікувальної тактики гранульоми необхідно розмежовувати наступні патологічні процеси гортані:

Варіанти лікування гранулематозних розростань на голосових складках залежать від їхньої етіології, поширеності, ступеня зрілості. Методи можуть бути як консервативними, і хірургічними. Найважливішою складовою терапії гранульом гортані є модифікація поведінкових факторів.

Індивідуальна схема лікування підбирається після обстеження та з’ясування етіофакторів. Найкращу відповідь на нехірургічне лікування дають незрілі контактні гранульоми:

• Зміна життя. Всім пацієнтам рекомендується голосовий спокій, відмова від шкідливих навичок, зниження ІМТ тіла при ожирінні. При гастроезофагеальному рефлюксі призначається дієтичне харчування. Для вироблення досвіду правильного голосознавства показані фонопедичні заняття.
• Місцева фармакотерапія. При гранульомах гортані рекомендовані інгаляції глюкокортикостероїдів, масляні та лужні інгаляції, інстиляції масляних аерозолів у горло. Показано сеанс фонофорезу з кортикостероїдами.
• Терапія ГЕРХ. Хворим на ларингофарингеальний рефлюкс (ЛФР) призначається антирефлюксна терапія (ІПП, антациди, прокінетики), антибіотикотерапія. Лікування ЛФР проводиться тривало, до 6 місяців із ендоскопічним контролем.

Хірургічне лікування

Рекомендовано за відсутності позитивної динаміки від консервативної терапії, зрілих гранульомах 3-4 ступеня поширення, що стенозують просвіт ВДП. Оптимальним на сьогоднішній день визнано ендоларингеальне мікрохірургічне видалення гранульом за допомогою С02-лазера або радіохвильового дезінтегратора. Ці методи супроводжуються меншим відсотком рецидивів у порівнянні з «холодними» способами.

Можливі варіанти висічення: клиноподібне, човноподібне, в межах здорових тканин, з пластикою епітеліальним клаптем. Для кращого загоєння ранової поверхні виробляються ін’єкції ботулотоксину в ділянку щиточерпалоподібного та перснечерпалоподібного м’яза. При неодноразово рецидивуючих гранульомах після їх хірургічного висічення призначають сеанси 3D-конформної променевої терапії. У разі неефективності антирефлюксної терапії ГЕРХ може бути рекомендоване проведення фундоплікації за Ніссеном.

Для попередження рецидивів гранульоми гортані в післяопераційному періоді важливо дотримуватись голосового режиму, дотримуватись дієти, при необхідності – продовжувати антирефлюксну терапію.

Гранулеми гортані не схильні до озлоякісності, проте досить часто рецидивують (залежно від способу видалення частота рецидивів становить від 20% до 60%). У зв’язку з цим усім пацієнтам, які пройшли лікування, потрібний регулярний ларингоскопічний контроль. Найкращі результати спостерігаються у хворих, які пройшли комбіноване лікування (консервативне та хірургічне).

Повторному виникненню утворень багато в чому сприяють неправильні поведінкові чинники та фонові захворювання, тому їх усунення та виняток є найважливішою ланкою профілактики. При продовженій інтубації трахеї потрібні заходи, спрямовані на зниження можливих ускладнень.